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sábado, 7 de febrero de 2009

3.-MASSIVE PULMONARY EMBOLIZATION WITH CEREBRAL TISSUE AND LAMELLAR BONE SPICULES DUE TO GUNSHOT WOUND TO THE HEAD.
PROF.Garfia.A and Palomo.J.L.


3.-EMBOLIA PULMONAR MASIVA POR FRAGMENTOS DE TEJIDO CEREBRAL Y ÓSEO, SECUNDARIA A HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN LA CABEZA.
PROF. Garfia.A y Palomo.JL



Venous and arterial embolism of endogenous tissue components and foreign material must be considered, in forensic pathology, as markers of vital reactions. Pulmonary embolization of cerebral tissue following severe head trauma or due to gunshot wound to the head is uncommonly reported at autopsy. Embolism of bone marrow to the lung is a quite frequent finding after trauma but transport and deposition of solid bone is rarely seen. We report one case of pulmonary embolization with cortical cerebral tissue and with fragments of adult lamellar bone due to gunshot wound to the head in a 32-year-old woman. Brain tissue embolization may have a significant impact on the premortem clinical management of the head trauma patient due to that brain tissue is well known to cause plasma coagulation, shock, and consumptive coagulopathy upon direct contact with the blood stream. These haematologic events have the potential to play a significant role in the morbidity and mortality of head trauma patients. From a statistical and public health perspective, cerebral tissue pulmonary emboli should be sought in all autopsied cases of death due to head injury.


Desde un punto de vista médico-legal las embolias, arteriales y venosas, de fragmentos de material del propio organismo -endógeno- o de material extraño –exógeno- se consideran como marcadores de reacciones vitales (vitalidad).
El tromboembolismo pulmonar es la primera causa de muerte súbita circulatoria.
Es necesario tener en cuenta que durante los estados de putrefacción cadavérica los fenómenos autolíticos causan desintegración tisular provocando, además, un incremento de la permeabilidad de las denominadas “barreras anatómicas y fisiológicas”. En esas circunstancias se pueden producir embolias de material cadavérico -células aisladas o pequeños grupos celulares– que son propulsadas y transportadas hacia la circulación pulmonar por los gases de la putrefacción. Este fenómeno posee una importancia fundamental en la redistribución postmortem de fármacos, drogas de abuso y alcohol siendo el responsable de que sea tan difícil, a veces, la interpretación de las concentraciones de fármacos y drogas en la sangre cadavérica. La redistribución postmortem ocurre con muchas drogas como: los antidepresivos tricíclicos, los barbitúricos y los opiáceos. Otras drogas como el paracetamol (acetaminofeno) poseen un índice muy bajo de redistribución postmortal.Los capilares pulmonares, y los capilares sinusoides del bazo funcionan, normalmente, como un auténtico filtro de la sangre - de la misma manera que los ganglios linfáticos son los depuradores de la linfa y el lugar donde se produce el reconocimiento antigénico de los xenobióticos.
Los trombos encontrados habitualmente en los pulmones son embolias de fragmentos de trombos, formados en otros lugares y transportados por la sangre hasta los pulmones (tromboembolias); sus lugares de origen suelen ser, frecuentemente, las venas profundas de las piernas.
Las embolias pulmonares no trombóticas son bastante más infrecuentes, aunque la embolización grasa en pacientes traumatizados, la embolia de médula ósea , tan frecuentemente observada en cadáveres sometidos a maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzadas - secundarias a las fracturas costoesternales- o la embolia gaseosa en los accidentes de los buceadores, son hallazgos relativamente frecuentes en el estudio microscópico de las autopsias médico-legales.
(ver: www.forensicpathologyforum.blogspot.com).
La embolización pulmonar por fragmentos de tejido cerebral es una complicación rara de los traumatismos cráneo-encefálicos cerrados o de las heridas penetrantes, tanto en los adultos como en los niños, aunque se ha descrito también en recién nacidos que fueron extraídos mediante fórceps.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Presentamos un caso de embolización pulmonar, por tejido cerebral y óseo, en una mujer que murió a consecuencia de diversos disparos por arma de fuego, incluido uno en la cabeza.
Se trata del cadáver de una mujer joven, que fue encontrada muerta en su domicilio. El cadáver presentaba varios disparos por arma de fuego. Se llevó a cabo un estudio radiológico para la localización de los proyectiles. Además, presentaba heridas por arma de fuego en el tórax,  cadera,  ambos muslos y en la región parieto-occipital izquierda; algunas de las heridas presentaban orificios de entrada y de salida.
La autopsia puso de manifiesto una laceración cerebral en el lóbulo occipital izquierdo que continuaba realizando un trayecto hasta la cara inferior del lóbulo temporal derecho (trayectoria desde detrás hacia adelante y de izquierda a derecha); en dicho trayecto se encontraron fragmentos de un proyectil. Existían numerosas fracturas secundarias en ambas fosas anteriores y medias.
Microscópicamente se demostró la presencia de una embolización pulmonar, por fragmentos de tejido cerebral y de esquirlas óseas, en algunas arterias de pequeño calibre, así como heridas de bala (calibre 22), en hígado y riñón.

Los fragmentos de tejido cerebral pueden entrar en la circulación venosa a través de las pequeñas venas cerebrales o meníngeas y/o a través de los grandes senos venosos de la duramadre –sagital superior, sigmoideo o transverso- después de su rotura. El aumento de la presión intracraneal podría ser un factor contribuyente en el paso de tejido cerebral hacia la circulación venosa.
El establecimiento de relaciones causales entre la muerte del sujeto y la existencia de una embolización pulmonar por tejido cerebral y fragmentos óseos, depende de la severidad del daño cerebral y corporal sufrido por el sujeto, de la extensión pulmonar de la embolia y del estado de la circulación bronquial. En algunos casos la muerte suele ser instantánea o presentarse después de varias horas o días de supervivencia. Cuando existe un embolismo pulmonar masivo o submasivo, con afectación de grandes vasos, la muerte súbita se produce a consecuencia de una insuficiencia cardíaca aguda derecha. En las muertes tardías -diferidas- se pueden presentar fenómenos de coagulación intravascular diseminada con presencia de grandes cantidades de trombos de fibrina en numerosos órganos.




 Esquema.- Para mostrar la trayectoria del disparo.



Fig.nº 6A.-Embolización pulmonar de fragmentos óseos.Rama de arteria pulmonar, subsegmentaria (asterisco), conteniendo émbolo de fragmento óseo (hue-flechas).Masson.Prof.Garfia.A



Fig.nº 6B.-Corresponde al mismo campo de la 6A, fotografiado con luz polarizada. Se trata de hueso laminar adulto (hue lam).Masson 120x. Prof.Garfia.A





 
Fig.4.-Embolización pulmonar por fragmentos de cerebro (ETJC) en rama subsegmentaria de arteria pulmonar (AP). El tejido se encuentra en el mismo corte donde se localizó el fragmento óseo. Masson 30x. Prof.Garfia.A  


Fig.nº 5A.- Detalle del componente celular del émbolo. Se trata de un fragmento de corteza cerebral que contiene neuronas corticales, piramidales (flechas). Klüver-Barrera. 480x. Prof.Garfia.A




Fig.nº3.-Hemisferio cerebral derecho. El parénquima cerebral presenta numerosos focos de hemorragias petequiales localizadas alrededor del desgarro cerebral producido por la bala, durante su trayectoria. Prof.Garfia.A




Fig.nº 2.- Lóbulo hepático derecho; cara superior. Orificio de entrada de un proyectil del calibre 22.Nótese la forma estrellada de la rotura -por estallido- de la cápsula hepática. Prof.Garfia.A




Fig.1.-Polo superior del riñón derecho. Nótese el nicho acanalado, profundo,  dejado por el paso de la bala en la superficie del polo renal ( flechas) en el curso de la trayectoria  del proyectil hacia atrás, donde quedó alojado a la derecha del cuerpo de la 12 vértebra dorsal. Prof.Garfia.A