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viernes, 30 de abril de 2010

69.I.-SUDDEN UNEXPECTED DEATH RELATED TO TOXICITY OF LOCAL ANAESTHETICS. I.- PROF. GARFIA.A


69.I.-MUERTE INESPERADA SÚBITA ASOCIADA A LA TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES:HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y ANALÍTICOS EN DIEZ CASOS FATALES OCURRIDOS POST-ADMINISTRACIÓN DE MEPIVACAÍNA SOLA O ASOCIADA A LIDOCAÍNA Y BUPIVACAÍNA.


69.I.-UNEXPECTED SUDDEN DEATH RELATED TO TOXICITY OF LOCAL ANAESTHETICS:PATHOLOGICAL AND ANALITYCAL FINDINGS OF TEN FATAL CASES ASSOCIATED WITH THE ADMINISTRATION OF MEPIVACAINE ALONE OR ASSOCIATED WITH LIDOCAINE AND BUPIVACAINE.

69.- SUDDEN UNEXPECTED DEATH IN THE DENTAL CHAIR: CLINICOPATHOLOGIC STUDY OF THREE CASES.
PROF.GARFIA.A


Abstract
Local anaesthetics is often considered as being intrinsecally safer than general anaesthesia, but serious problems may attend its use, including death. Local anaesthetic are responsible of 5 to 10% of all reported adverse reactions to drugs. I considered, in this paper, deaths related to local anaesthetic toxicity (fatal intoxication), all deaths ocurring within the first hour after the administration of an amide type of those drugs (mepivacaine alone or associated with bupivacaine and lidocaine).
In this communication I describe the clinicopathological and analytical findings of seven fatal cases ocurring: three in the Dental Chair; one during the extirpation of small tumors located in the nose; two happned in the operation theatre (a plastic breast reduction and a prostatectomy). The seventh patient was a woman who was found dead at home, 1-2 hours after a cervico-facial lifting intervention. All deaths were atrribuited to local anaesthetic overdose followed by Central Nerve System acute intoxication ( impregnation) in one case or cardiovascular intoxication ( five cases). On patient nº 7 was a death without witness. In two cases, failure to use a vasoconstrictor in the Dental Chair - due to a history of hypertension - was, probably, the cause of the overdose.

Introducción
La anestesia es una de las especialidades contra las que más denuncias, por mala praxis, se presentan en todo el mundo. En España, los problemAs derivados de la anestesia general constituyen la segunda causa de reclamaciones y pleitos por la vía penal, después de la Cirugía, con un 13% del total.
La anestesia, por sí misma, genera un grave riesgo de mortalidad y morbilidad que posee una característica excepcional en Medicina: el riesgo es ajeno al proceso patológico que motivó las intervención quirúrgica. Esta parece ser la razón de tan elevado número de denuncias.
El establecimiento de relaciones de causalidad, y de grados de certeza, entre anestesia y mortalidad, durante una intervención quirúrgica - tanto de cirugía mayor ( cardiacas, torácicas y abdominales a cielo abierto, nefrectomías y cirugía radical oncológica) como las de tipo estándar (endoscópica de diferentes especialidades, vasculares y O.R.L.s) o las de cirugía menor (biopsias, marcapasos, amputaciones de dedos y cirugía oftalmológica) - es muy difícil, debido a las siguientes razones:

1.- La falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas.
2.- Las diferencias en los periodos de tiempo investigados.
3.- El carácter, retrospectivo o prospectivo del estudio.
4.- Y, fundamentalmente, a los diferentes conceptos vertidos en la literatura médica sobre "Muerte Asociada a la Anestesia", en los diversos estudios publicados.

Estos hechos han propiciado que las cifras de incidencia de "Muertes asociadas a la Anestesia" sean muy variables, y casi siempre referidas a los procedimientos anestésicos llevados a cabo en los Hospitales. Según los datos que he manejado, referentes a la incidencia media de muertes asociadas a la anestesia en el medio hospitalario, se indica que existe una cifra promedio de una muerte por cada 10.000 actos anestésicos.
El riesgo anestésico se incrementa en función de la gravedad de la patología médica previa. Existen una serie de factores de riesgo pre-operatorios, fundamentalmente cardiacos y respiratorios, que permiten determinar el riesgo anestésico de poblaciones específicas para la práctica de determinados procedimientos anestésico. Predecir el riesgo individual de un paciente, para un procedimiento quirúrgico determinado, es difícil; el mayor grado de certeza y precisión lo sigue proporcionando la clasificación ASA ( Asociación Americana de Anestesiólogos) que, en sí misma, no constituye una estimación propia del riesgo ni tampoco considera otros factores importantes, tales como la edad del sujeto o el tipo de cirugía que será aplicada. Para descubrir y prevenir situaciones, que de no corregirse a tiempo darían lugar a mortalidad y morbilidad, es mucho más práctico aplicar la denominada " Técnica del Incidente Crítico" ( T.I.C.). Esta técnica ha constituido un paso fundamental en la adopción de normas de monitorización de tipo " básicas o mínimas" durante la práctica anestésica, ya que se considera, hoy por hoy, que una gran proporción de situaciones se pueden prevenir y evitar si se aplican este tipo de protocolos.
Desde siempre, la anestesia local ha sido considerada intrínsecamente más segura que la Anestesia General, tanto por los profesionales de la salud como por el público. Sin embargo, los anestésicos locales pueden generar problemas tóxicos agudos, tan severos para la salud, que pueden acabar con la vida de un paciente.
Parecería que el hecho de mantener el estado de vigilia durante la anestesia local indujera, en los médicos y en los pacientes, la fantasía de que no es posible morir durante dicho estado (una explicación Freudiana simplista sería mantener la fantasía atávica de que vigilia es igual a vida y sueño -o inconsciencia- igual a pre-muerte/muerte).
¡Dormir es morir un poco! (dicen los autores clásicos).

La anestesia local extrahospitalaria ha recibido, en nuestro país, mucha menos atención que la Hospitalaria. De hecho, hasta donde yo conozco, no existen estadísticas sobre morbilidad y mortalidad de los anestésicos locales en España. Esto significa que todo lo expresado hasta ahora, respecto a la anestesia hospitalaria, no es aplicable a la Extrahospitalaria cuyo número de actos, solamente en Odontología, puede ser muy superior al conjunto de todos los tipos de anestesia practicada en los Hospitales. No poseo datos numéricos de España pero se sabe que en Ontario, por ejemplo, la cifra se sitúa por encima de los doce millones de cartuchos anuales. Esto supone un consumo medio anual de más de 500 cartuchos por dentista  - cifra muy baja ya que correspondería a unos 50 pacientes anestesiados al mes- en el supuesto de se utilizara un único cartucho por paciente. Los datos sobre morbilidad y mortalidad durante el uso de anestésicos locales, más proximos que conozco, proceden del Reino Unido, donde se sabe que los anestésicos locales son los responsables de entre un 5 y un 10% de los casos comunicados a la NAARAS. No tengo información de que en España se apliquen protocolos similares a los de la T.I.C. (Técnica del Incidente Crítico) en la anestesia local extrahospitalaria.
El objetivo de este trabajo ha sido el de intentar establecer relaciones de causalidad entre las muertes inesperadas súbitas sufridas por siete pacientes que fueron sometidos a diferentes intervenciones quirúrgicas y la administración de anestésicos locales de tipo amida ( Mepivacaína sola, o asociada a Bupivacaína y Lidocaína).

He considerado como Muertes Inesperadas Súbitas, Asociadas a la Administración de Anestésicos Locales, a " todas aquellas muertes que tuvieron lugar durante la primera hora post-administración del o de los anestésicos locales, en presencia de testigos, intra o extrahospitalariamente. El concepto incluye, además, aquellas otras muertes que ocurrieron sin testigos pero en las que el/la paciente había sido visto, vivo y en buen estado de salud en las veinticuatro horas previas al fallecimiento, existiendo una intervención quirúrgica llevada a cabo con anestesia local, durante ese periodo. 


69.I.-MUERTE EN EL SILLÓN DEL DENTISTA
(SUDDEN DEATH IN THE DENTAL CHAIR).

 CASO Nº 1
1.1.- Antecedentes personales
         Mujer de 64 años de edad, afecta de hipertensión arterial, diabetes Tipo II, hiperuricemia, obesidad e insuficiencia venosa periférica. Nueve días antes del fallecimiento había acudido a la consulta del para la extracción  de restos radiculares de la pieza 16; la intervención no se llevó a cabo porque la paciente comentó al que tenía la presión alta. El médico indicó tratamiento con un antibiótico y recomendó a la paciente que se realizara un chequeo de su tensión arterial, de la glucemia y del resto de parámetros que pudiesen encontrar alterados.

1.2.- Circunstancias de la muerte
         Acudió a la visita programada para llevarse a cabo la intervención sobre restos radiculares siéndole aplicado, como anestésico, dos viales ( tres infiltraciones) de 1.8 ml de Scandinibsa al 3% ( Mepivacaína CLH sin vasoconstrictor, debido a su hipertensión arterial). Dos años antes se le había administrado el mismo anestésico, al menos en dos ocasiones. Después de la extracción de 2 raíces, aproximadamente 15 minutos después de las infiltraciones, la paciente pide que cese la intervención en base a que dice sentirse " angustiada y nerviosa"; progresivamente, comienza a presentar un cuadro de taquipnea y taquicardia, disminución del nivel de conciencia, disnea y parada cardiorrespiratoria. En la consulta se realizaron maniobras de resucitación cardiopulmonar, sin éxito.

1.3.-Cronosintomatología
                               Area        Dosis     Duración    Tiempo espera

1.-1ª Infiltración.Vestíbulo..1.8 ml...50 seg.      
2.-2ª Infilt.........Paladar ....0.9ml...30 seg......5-6 min.
3.-3ª  "  " .........Vestíbulo...0.9ml...30 seg......2-3 min.
Subtotales.......................3.6ml...1'50 seg....10 min.
4.- Extracción dos raíces.
5.- Aparición sintomatología ( angustiada y nerviosa).....4-5'  
6.- Aparición de Taquicardia y Taquipnea que dura.....4-5'
7.- Disminución del nivel de conciencia.
8.- Pérdida de conciencia, disnea y taquicardia.....5'
9.- Reanimación infructuosa. Exitus.

1.4.-Tiempos de Latencia
1.- 1ª Latencia........Anestesia-Sintomatología....15'
2.- 2ª Latencia........Sintomatología- Muerte......15-20'
3.- 3ª Latencia........Anestesia-muerte.............30-35'

1.4  Hallazgos de Autopsia

1.4.1 Macroscópicos
         Destacar el abundante contenido espumoso en la vía respiratoria superior acompañado de congestión y edema pulmonar bilateral, marcado. Cardiomegalia de 540. Congestión pasiva crónica hepática y esplénica.

1.4.2 Histopatología
Nefropatía hipertensiva.
Pielonefritis crónica focal
Cardiomegalia de 540 g. Hipertrofia biventricular. Hipertrofia concéntrica ventricular   izquierda (V.I. 2.5 cm), de tipo hipertensivo. Calcificacion y fibrosis valvular mitral. Dilatación del cayado aórtico. Miocardiopatía isquémica moderada.Coronariopatía arteriosclerótica estenosante, excéntrica, de grado moderado ( 50-75% de reducción del calibre luminal). Valvulitis reumática mitral y aórtica.
Edema agudo de pulmón.
Eslerosis de Monckeberg en arterias perilaríngeas.
Congestión y edema cerebral.

1.4.3.-
          Cafeína y Mepivacaína fueron detectadas en la sangre, en concentraciones que se encontraban dentro del denominado "rango terapéutico".



 CASO Nº 2
     
 2.1.- Antecedentes personales
              Mujer de 67 años cuyos familiares relatan que sufría de hipertensión arterial crónica, en tratamiento farmacológico desde hacía años. La paciente se había aquejado, en varias ocasiones, de dolor precordial, que siempre habían sido atribuídos a "nervios". Hacía un par de meses había acudido a un Servicio de Urgencias por "sangrado por la boca", sin que se llegara a un diagnóstico específico. Desde hacía una semana se quejaba de sensación de cansancio y había recibido tratamiento con antiinflamatorios (dexametasona, lidocaína, tiamina y cianocobalamina) por dolores cervicales de tipo artrósico - la última ampolla le fue administrada el día del fallecimiento).

 2.2.- Circunstancias de la muerte
              La paciente asistió a la consulta de Estomatología para que le fuese realizada una endodoncia de un incisivo central inferior. Fue anestesiada con una ampolla de un preparado comercial de Mepivacaína al 3%, sin vasoconstrictor, debido a que su estomatólogo conocía su enfermedad hipertensiva. A los 10'  de la administración del anestésico comenzó con un cuadro de disnea y cianosis facial que se siguió de parada cardiorrespiratoria. A pesar de las maniobras de resucitación, aplicadas por el facultativo, y posteriormente por los Servicios de Emergencia, la paciente falleció.

2.3 Cronosintomatología
               Area.........Dosis......Duración...Tiempo de espera

1ª Infiltr..Ant-inf.....1.8 ml...........?........... no hay 2ª infil.

2.4 Tiempos de Latencia

1ª Latencia: Infiltración-Sintomatología
(Disnea-Cianosis-Parada-Exitus)...........10`

2ª Latencia: Infiltración-Muerte..........25-30`

2.5.-Hallazgos de Autopsia

2.5.1.-Hallazgos macroscópicos.-
Estatura aproximada 151 cm. Peso aproximado: 90 Kg. Cianosis facial. Punciones terapéuticas en la región clavicular derecha y en la femoral izquierda. Congestión cerebral y meníngea. Congestión pulmonar, hepática y esplénica. Hemorragias yatrógenas en los tejidos blandos del cuello -región clavicular derecha. Hemorragia gingival discreta en el incisivo central inferior derecho.
2.5.2.- Histopatología
Corazón.- Cardiomegalia (500g). Hipertrofia biventricular. Hipertrofia concéntrica ventricular izquierda, de tipo hipertensivo (V.I. 2.0 cm). Fibrosis miocárdica intersticial, de grado leve a moderado. Coronariopatía estenosante, de tipo concéntrico, de grado moderado (25-50% de estenosis del calibre luminal).
Pulmones.-Congestión intensa. Signos morfológicos de choque.
Hígado.- Congestión pasiva.
Riñones.- Nefropatía hipertensiva.
Cerebro.-Arteriolopatía hipertensiva.
 Laringe y tráquea.- Restos de moco y sangre en la luz traqueal. Infiltrado hemorrágico epiglótico que se extiende hacia el pliegue aritenoepiglótico derecho (lesiones atribuídas a las maniobras de resucitación cardiopulmonar aplicadas).

2.6.- Analíticamente se pudo detectar la presencia de Lidocaína, Codeína y Mepivacaína; todos los niveles se encontraban dentro del denominado rango terapéutico.


CASO Nº 3.-

3.1.-Antecedentes personales
       
Varón de 14 años, de constitución pícnica, de 80 Kg y 1.70 cm de estatura.
         La familia refirió que padecía epilepsia y se encontraba en tratamiento con Carbamazepina a dosis de 200 mg (1-0-1). No presentaba alergias.

3.2.-Circunstancias de la muerte
       
El día del óbito, el paciente acudió a la consulta del presunto (posteriormente se descubrió que era un intruso), para tratamiento endodóncico.
         Según la versión facilitada por el presunto Odontólogo se le aplicó Xiocaína Aerosol, al 10% (Lidocaína Clorhidrato como anestésico y cloruro de cetilpiridinio como antiséptico), seguido de anestesia local en la zona a intervenir con un cartucho de 1.8 ml de Xilonibsa Epinefrina al 2% ( epinefrina+Lidocaína Clorhidrato).
          A los pocos minutos de la administración de Xilonibsa Epinefrina, sufrió una crisis convulsiva que remitió con la administración de oxígeno. Poco después presenta, siempre  según la versión facilitada por el presunto Odontólogo, una parada cardiorrespiratoria. Se iniciaron maniobras de resucitación cardiopulmoar básicas, incluída la administración de adrenalina intraventricular, y posteriormente se realizaron maniobras avanzadas por personal sanitario, sin conseguir remontar al paciente.

3.3 Cronosintomatología

1.- Aplicación de Xylocaína aerosol.
2.-Anestesia local con Xilonibsa Epinefrina, al 2%..........1.8ml.
3.-Aparición Sintomatología.........convulsiones tónico-clónicas.
4.-Aplicación de O2.....................cese del cuadro convulsivo.
5.-Aparición síntomas II..............Cianosis.
6.-Parada cardiorrespiratoria.
7.-Exitus.

3.4.- Tiempos de Latencia

1.-1ª Latencia:Infiltración-Sintomatología..............1-2'
2.-2ª Latencia:Sintomatología-Muerte....................10'
3.-3ª Latencia:Infiltración-Muerte........................10-15'

3.5 Hallazgos de Autopsia

3.5.1.- Macroscópicos
 El cadáver presentaba cianosis facial y ungueal así como señales de desfibrilación en la piel del tórax y marcas de venopunciones   en antebrazos y en la región lateral derecha del cuello. 

3.5.2.- Histopatología
1.-Encéfalo.- Congestión meningo-encefálica.
1.-Corazón.- De tamaño y peso normal. Arterias coronarias permeables y libres de placas.
2.-Pulmones.-Petequias subpleurales.Edema alveolar submasivo. Signos de choque.
3.-Hígado.-Congestivo.

CASO 3.FIG. 1.-Riñón.- Nótese la severa congestión medular renal, de carácter inespecífico. Tricrómico de Masson. PROF.GARFIA.A

4.-Riñón.-Congestivo.



CASO 3. FIG.2.- TRÁQUEA. Tricrómico de Masson. Hemorragias multifocales en el corion de la mucosa traqueal y ausencia de epitelio, secundarias a RCP. Prof.Garfia.A

5.-En laringe, tráquea y bronquios:signos de aplicación de maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzadas.
         
          En los análisis de sangre se detectó la presencia de Mepivacaína ( a pesar de que su uso no fue mencionado por el presunto doctor), así como Lidocaína y Carbamazepina. Las concentraciones de todos ellos se encontraron dentro del "rango terapéutico".  

DISCUSIÓN

          Las muertes que tienen lugar en el sillón del dentista  son fatalidades poco frecuentes (Garfia y col. 1996). No se conocen datos estadísticos respecto a la morbilidad y a la mortalidad en las consultas odontológicas españolas. Los trabajos más importantes de revisión de la mortalidad ocurrida en las consultas odontológicas han sido llevado a cabo por Robinson, en los EEUU (32) y por Coplans y Cursons en el Reino Unido (8). En USA, Jastak y Peskin (18) han revisado la historia de trece casos de muerte o de secuelas permanentes ocurridas en el , durante un periodo de 15 años; lo más interesante de esa publicación es que los autores concluyeron que la mayor parte de los fallecidos pertenecían al grupo ASA II o ASA III ( acrónimo de la American Society of Anesthesiologists), lo cual significa que la mayoría de ellos presentaba una patología previa incluída en uno de los siguientes grupos:
1.- Obesidad extrema.
2.-Cardiopatía.
3.-Epilepsia.
4.-EPOC.
          Los tres pacientes estudiados en este trabajo, que murieron en el sillón del dentista, pertenecían a alguna de las categoría de riesgo establecidas por aquellos autores. La paciente del Caso nº 1, era obesa hipertensa, diabética y cardiópata; la del caso nº 2 presentaba una cardiopatía hipertensiva e isquémica, y el paciente del caso nº 3 era epiléptico.
          En los dos primeros casos, el anestésico empleado fue la Mepivacaína; en el tercero se administró, además, asociada a la Lidocaína.
          Es importante destacar aquí que los dos primeros casos poseen, en común, el hecho de que los anestésicos se utilizaron  "sin vasoconstrictor"  - debido a que las dos pacientes padecían de hipertensión arterial; este hecho, conocido por sus Odontólogos, hizo que éstos actuaran en la convicción de la bondad de su actuación -según  las Reglas del Arte- y al objeto de evitar una posible crisis hipertensiva secundaria a la administración de epinefrina o derivados.
La importancia de la administración de vasoconstrictores, durante la Anestesia local, en la Clínica Odontológica.

La mayor parte de los anestésicos locales produce, tras su administración, una vasodilatación moderada y eso hace que puedan ser absorbidos -muy rápidamente - después de la inyección local. Por esta razón se les suele añadir vasoconstrictores, al objeto de incrementar su potencia, prolongando su efecto local, al impedir su salida desde el punto de inyección. Este es el fundamento de la adición de sustancias vasoconstrictoras a los preparados anestésicos ya que, con ello, se disminuye la toxicidad sistémica  y se incrementa el margen de seguridad, reduciendo la velocidad de absorción que depende del flujo sanguíneo local. La adrenalina es el vasoconstrictor más utilizado y se añade a las soluciones anestésicas locales, a concentraciones que varían desde 1 parte en 80.000, hasta 1 en 300.000; aunque la mayoría de las presentaciones contiene una concentración de adrenalina de 5 microgramos/ml (1/200.000). En algunos preparados comerciales  se añade Felipresina ( por ejemplo, a la Prilocaína), a una concentración de 0.97 microgramos, en cartuchos de 1.8 ml, o en ampollas de 2ml, al 3%. La Felipresina es una hormona sintética similar a la vasopresina, con potente efecto vasoconstrictor.
          La prolongación de la duración de un anestésico local depende de varios factores:
1.- Del tipo de anestésico empleado.
2.- Del lugar de la inyección.
3.- De la administración conjunta con vasoconstrictores.
          Por ejemplo, la duración del efecto de cualquier tipo de anestésico local se prolonga cuando se añade Adrenalina y se utiliza para infiltración local y bloqueo nervioso troncular. La adrenalina aumenta, también, la duración de la anestesia epidural cuando se añade a la Procaína, a la Mepivacaína y a la Lidocaína; sin embargo no influye en la duración del efecto anestésico cuando se administra con Prilocaína, Bupivacaína o Etidocaína.
          Las presentaciones comerciales que contienen adrenalina u otros vasoconstrictores, no deben utilizarse en la infiltración de áreas en las que la irrigación vascular es realizada por arterias de tipo terminal ( no existen anastomosis entre ellas) como sucede en el pene o en los dedos, ya que la intensa vasoconstricción inducida por los fármacos vasoconstrictores puede provocar isquemia y necrosis del pene o de los dedos. Tenemos que decir aquí, que en el establecimiento de las "Dosis Máximas de Seguridad Recomendadas" ( DMS) hasta ahora, no han sido tenidos en cuenta algunos aspectos tan importantes, desde el punto de vista farmacológico y farmacocinéticos, como son los siguientes:
1.-La correlación existente entre los niveles plasmáticos y la  dosis administrada del anestésico.
2.-La rápida elevación de los niveles plasmáticos, y por tanto de la toxicidad, que tiene lugar cuando:
    2.1.- Se produce una inyección intravascular, inadvertidamente (de ahí la prudente medida de no actuar en anestesia dental, cuando existe un foco inflamatorio; flemón, etc).
   
   2.2.- Cuando se inyectan preparados comerciales anestésicos que carecen de vasoconstrictores, el paso del anestésico a la sangre es muy rápido y, en pocos minutos, se pueden alcanzar niveles plasmáticos tóxicos con impregnación Nerviosa o Cardiovascular fatal. Este fenómeno adquiere especial relevancia en las Clínicas Odontológicas, siendo un ejemplo paradigmático la muerte sobrevenida en los dos primeros casos expuestos. Ambas pacientes fueron anestesiadas con preparados comerciales carentes de fármacos vasoconstrictores, debido a sus antecedentes médicos de Hipertensión Arterial.

En el primer caso, el análisis de sangre demostró la presencia de Mepivacaína en concentración por debajo de lo que se considera "rango terapéutico". En el segundo caso, y a pesar de los datos suministrados por el Odontólogo quien afirmó haber administrado Mepivacaína y aportar un cartucho del producto sobrante de la administración, solamente se encontró Lidocaína, también en concentración considerada por debajo del rango terapéutico.
          En el caso nº 1, la dosis total administrada, de Mepivacaína al 3%, fue de 3.6 ml; es decir, 30 mg/ml que hacen un total de 108 mg, sin vasoconstrictor, según refirió el propio Odontólogo. En el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas, se recomienda la administración de 54 mg (una ampolla de 1.8 ml al 3%) y, ocasionalmente, de 2x1.8 ml ( un total de 108 mg). La dosis máxima recomendada en dicho Catálogo, es de 300 mg, aunque no se especifica si asociada o no, a un vasoconstrictor. Hay autores ( Niessel 26) que consideran que la dosis máxima recomendada en regiones de alta absorción ( de tipo B), con vasoconstrictor, es de 200 mg. Aunque no poseo datos de la dosis máxima recomendada para preparados sin vasoconstrictor, se sabe que para la Prilocaína, la Bupivacaína y la Etidocaína, las dosis máximas recomendadas son las mismas, independientemente de que se asocie o no, un vasoconstrictor (26). Otros autores (40), consideran que éso solamente se aplica a la Bupivacaína pero no a la Prilocaína ni a la Lidocaína , en las que su asociación con la adrenalina permite reducir la dosis a la mitad, en el caso de la Lidocaína (de 7 a 3mg/kg), y a la tercera parte (de 9 a 6 mg/kg), en el caso de la Prilocaína.
          El hecho de que las concentraciones sanguíneas postmortales de Mepivacaína se encontraran dentro del denominado "rango terapéutico"puede provocar una gran dificultad si se necesitara testificar ante los Tribunales que la causa de la muerte fue originada por una sobredosis anestésica (intoxicación aguda). Este hecho se explica porque las concentraciones plasmáticas tóxicas de un anestésico local -que se siguen de una impregnación tóxica nerviosa y/o cardiovascular - se alcanzan en un corto periodo de tiempo después de la administración cayendo, de la misma forma, muy rápidamente; por este motivo, difícilmente se detectarán concentraciones tóxicas en la analítica postmortem. Esto  es de vital importancia, ya que indica que la intoxicación aguda por los anestésicos locales se produce en un periodo muy corto de tiempo, coincidiendo con el pico plasmático de la droga. Es por esta razón que la sintomatología tóxica aparece durante los primeros 15', post-inyección, y los niveles plasmáticos de la droga -detectados en el cadáver- o la analítica química cuantitativa, no proporcionan -por estas razones- una evidencia científica para el establecimiento de relaciones de causalidad, respecto al diagnóstico de intoxicación aguda por sobredosis de anestésicos locales.
          En el segundo caso, la paciente fue anestesiada con el mismo producto (Scandinibsa al 3%, sin vasoconstrictor; Mepivacaína), en base a la patología hipertensiva que constaba en los antecedentes médicos. La dosis total administrada fue de una ampolla de 1.8 ml, al 3% ( un total de 54 mg ); es decir, la dosis recomendada en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas para pacientes sanos, pero no para cardiópatas. En este caso, además, la paciente se encontraba en tratamiento con diversos fármacos, entre otros: Doxazosina, Hidroclorotiazida y Lorazepam.
          En ambos casos, el cuadro clínico de colapso o fracaso cardiocirculatorio fue el resultado de una intoxicación cardiovascular aguda en dos pacientes cardiópatas hipertensas; es posible, que en el caso nº 2, existiera, además, algún tipo de interacción medicamentosa entre la Mepivacaína y el Lorazepam ya que, según la versión del que no pudo ser confirmada analíticamente, se le inyectó una ampolla de Mepivacaína al 3% (54 mg), exactamente la mitad que a la paciente nº 1.
          En la literatura científica existen muy pocos trabajos que se refieran a las interacciones medicamentosas de los anestésicos locales, aunque se pueden encontrar referencias a asociaciones potencialmente fatales, como por ejemplo:

-Bupivacaína y Diazepam, ya que el Diazepam incrementa los niveles plasmáticos de la Bupivacaína.
-Bupivacaína y Verapamilo. En pacientes tratados con Verapamilo, la administración de Bupivacaína epidural provoca hipotensión y bradicardia, no atribuible a un bloque simpático.
-Sulfonamidas y anestésicos de tipo éster. Las sulfonamidas en combinación con anestésicos de tipo éster, como la Prilocaína, puede originar cuadros graves de metahemoglobinemia, en los niños.
-Epinefrina y Antidepresivos Tricíclicos.- La epinefrina, añadida a los anestésicos locales, si se administra a pacientes en tratamiento con antidepresivos tricíclicos, puede provocar vasodilatación local, hipotensión severa y arritmias.
          Es importante decir aquí que las conclusiones de este trabajo fueron presentadas, durante dos años consecutivos, en el Curso " El Dolor en Odontoestomatología" (perteneciente al Diploma en Medicina Bucal, integrado en las Enseñanzas propias del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, dirigido por el D. Angel -. Años 2002-2003), con la Conferencia "Muerte en el Sillón del por el uso de Anestésicos Locales". La difusión de estos casos hizo que los médicos Odontólogos que asistieron al Curso modificaran los protocolos de anestesia dental,  en relación con la administración de vasoconstrictores. Afortunadamente, desde entonces, no he tenido conocimiento de que se hayan producido más muertes en las consultas Odontológicas. 

          Con respecto al caso del paciente epiléptico, tengo que decir que "el presunto odontólogo" omitió, en su declaración ante el juez, la utilización de la Mepivacaína como anestésico, que la analítica demostró en la sangre del fallecido. En este caso, el cuadro clínico debutó con convulsiones, por impregnación tóxica del Sistema Nervioso. El tiempo de latencia infiltración-muerte fue algo más corto que en los casos 1 y 2, los cuales debutaron con un cuadro de impregnación tóxica cardiovascular. Aunque la concentración sanguínea de Mepivacaína detectada fue muy baja hay que tener en cuenta, como ya he mencionado previamente, que la toxicidad nerviosa suele aparecer con dosis más bajas que la necesaria para la aparición de la intoxicación cardiovascular; además, se trataba de un paciente de alto riesgo, en tratamiento con anticomiciales (Tegretol) que fue detectado en la sangre.   
          En general, dos son las causas que suelen señalarse como responsables de la muerte de un paciente en el sillón del :
          1.-Reacción Anafiláctica al anestésico y/o al excipiente (es el diagnóstico utilizado mayoritariamente por diversas razones: es más práctico, provoca menos complicaciones legales y tranquiliza las conciencias de los facultativos implicados).
           2.- Intoxicación aguda por sobredosificación ( es un diagnóstico muy poco utilizado).
           En lo que respecta al potencial anafiláctico de los anestésicos locales, utilizados en la práctica extrahospitalaria, es necesario saber que estos fármacos poseen una estructura química común, formada por un grupo aromático y un grupo amino, unidos por una unión de tipo éster o de tipo amida. La unión de tipo éster, la poseen:
          -Procaína
          -Tetracaína
          -Cloroprocaína
siendo  muy inestable en solución e hidrolizándose, muy rápidamente, por la colinesterasa plasmática y por otras esterasas. Uno de los principales metabolitos, derivado de la hidrólisis, es el PABA (para-amino-benzoato), el cual ha sido asociado a la producción de respuestas alérgicas.
           La unión de tipo amida, la presentan:
                   -Mepivacaína
                   -Prilocaína
                   -Bupivacaína
                   -Lidocaína
                   -Etidocaína
                   -Ropivacaína
siendo, relativamente estable en solución y  metabolizándose por las amidasas hepáticas. Por eso, las reacciones alérgicas a los anestésicos locales, de tipo amida, son muy raras. En ninguno de los casos estudiados se encontraron datos analíticos ( Inmunoglobulina E y Triptasa) que soportaran un diagnóstico de reacción anafiláctica a los anestésicos utilizados ( siempre de tipo amida).
          Con respecto a la intoxicación aguda por sobredosificación, hay que decir que no es fácil alcanzar niveles tóxicos - si se cumplen las premisas indicadas anteriormente- ya que la vasodilatación moderada que producen la mayoría de los anestésicos locales, se contrarresta con la administración simultánea, en el mismo preparado, de fármacos vasoconstrictores al objeto de impedir su salida rápida desde el punto de inyección, y de incrementar su potencia, prolongando su efecto local. La adición de sustancias vasoconstrictoras, lo hemos comentado más arriba, disminuye la toxicidad sistémica e incrementa el margen de seguridad, reduciendo el ritmo de absorción. de estos fármacos.
          Otro aspecto a considerar, al objeto de evitar una sobredosificación tóxica, son las denominadas "Dosis de Máxima Seguridad", recomendadas por Niesel (22). Este autor opina que, en cualquier recomendación referente a las DMS, hay que considerar las diferentes técnicas anestésicas existentes ( inyección subcutánea; en regiones de alta absorción; inyección única (plexos); inyección prolongada (catéter); inyección en regiones vasoactivas (epidural, espinal y simpática). No obstante, otros autores opinan que (23), las dosis máximas de seguridad, establecidas en la literatura ( con y sin vasoconstrictor), hay que tomarlas con reserva ya que, con frecuencia, no se hace referencia a factores tales como el lugar de la inyección o el estado de salud del paciente. Por ejemplo, si se asume que una concentración plasmática de Lidocaína de 5mg/ml provoca una intoxicación aguda, se tiene que saber que dicha concentración se obtiene después de la administración de 300 mg en el espacio intercostal; de 500 mg en el espacio epidural; de 600 mg en la región del plexo braquial y de 1000 mg, administrados subcutáneamente. Por eso, el autor opina que la recomendación de una Dosis de Máxima Seguridad (DMS), sin que se haga referencia al lugar de inyección, es un "sin sentido"

Sintomatología Tóxica de los anestésicos locales
         
         Los efectos tóxicos de los anestésicos locales, cuando se presentan, lo hacen a los pocos minutos de la administración del fármaco. Los órganos diana de la intoxicación aguda son: el Sistema Cardiovascular y el Sistema Nervioso Central. El hecho de que se necesiten dosis tóxicas  más bajas para actuar sobre  el Sistema Nervioso Central que las necesarias para provocar un efecto tóxico depresor cardiaco, explica la progresión de la sintomatología tóxica, desde las convulsiones hasta las arritmias cardiacas que aparecen en las intoxicaciones anestésicas graves; aunque, en las grandes sobredosis, puede presentarse, de inicio, una parada cardiaca.

A.- TOXICIDAD SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
          Cuando una cantidad significativa de un anestésico alcanza el Sistema Nervioso Central, se produce el mismo efecto estabilizador de membranas que tiene lugar en los nervios periféricos durante la anestesia local, con la consiguiente depresión progresiva de la función. Los signos y síntomas iniciales de toxicidad sobre el SNC son, de menor a mayor gravedad, los siguientes:
          -Entumecimiento de la lengua y de la región perioral ( en el caso del ).
          -Sensación de vértigo, que dura segundos.
          -Trastornos visuales y auditivos (dificultad de acomodación; zumbidos de oído).
          -Sensación de mareo y ansiedad.
          -Farfulleo.
          -Temblores y contracciones de los músculos de la cara y de las partes distales de los miembros (manos y piés).
Cuando las concentraciones continúan elevándose, se produce:
           -Conversación irracional.
           -Pérdida de conciencia.
           -Convulsiones tónico-clónica ( de tipo "gran mal").
Si tiene lugar una sobredosis importante o se produce una inyección intravenosa inadvertida, los signos iniciales de excitación del Sistema Nervioso pueden progresar, rápidamente, a depresión respiratoria, coma y parada respiratoria. Las convulsiones se deben a la desinhibición de la conducción nerviosa mediada, probablemente, por el GABA. En el transcurso de ellas se produce acidosis, hipercapnia y hipoxia; la acidosis y la hipercapnia incrementan, a su vez, la toxicidad.

B TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
La toxicidad cardiovascular depende, al igual que la nerviosa, del bloqueo de los canales de sodio con la consiguiente disminución de la contractilidad miócárdica y la interferencia con la conducción nerviosa propagadora del estímulo eléctrico nodal.
Los anestésicos locales pueden ejercer una acción tóxica directa, tanto sobre el corazón como sobre los vasos periféricos. Las concentraciones altas ejercen un efecto depresor sobre el marcapasos cardiaco, actuando sobre la actividad del nódulo sinusal, lo que determina bradicardia y parada sinusal.
Sobre la musculatura lisa de los vasos periféricos, los anestésicos locales actúan de manera bifásica: a dosis bajas aumentan la resistencia periférica; a dosis altas, la reducen. La cocaína es el único anestésico que provoca vasoconstricción, debido a su capacidad para impedir la recaptación de noradrenalina en la sinapsis.  El exceso de noradrenalina circulante es la responsable de la vasoconstricción asociada con la cocaína. En general, existe una relación directa entre la potencia anestésica y la capacidad depresora cardiovascular de los diferentes fármacos del grupo (20,21,30). 
          En general, existe una relación directa entre la potencia anestésica y la capacidad depresora cardiovascular de los diferentes fármacos del grupo. Las drogas más potentes, como son la bupivacaína y la etidocaína, producen un efecto cardiovascular más severo, incluídas arritmias resistentes y fibrilación ventricular. Ambos anestésicos - bupi y etidocaína-  han provocado, después de la administración intravenosa accidental, una rapidísima y profunda depresión cardiovascular, con arritmias severas y fibrilación ventricular resistente. El colapso cadiovascular puede ser el resultado de:
            1.- Una depresión miocárdica y una vasodilatación periférica.
            2.- De la hipoxia, debida a la parada respiratoria.
          En aquellos casos en los que se utiliza analgesia epidural hay que tener en cuenta que el comienzo del bloqueo neural completo - incluyendo los nervios simpáticos -se puede retrasar entre 10 y 20'. Durante este periodo se puede presentar una hipotensión tóxica reversible con la administración de oxígeno, fluidoterapia y elevación de las piernas. Las concentraciones sanguíneas de las soluciones anestésicas, después del bloqueo extradural, alcanzan un máximo a los 15' post-inyección; sin embargo, este periodo de latencia se alarga mucho cuando no se inyectan vasoconstrictores; en esos caso, las altas concentraciones sanguíneas del anestésico, pueden seguir contribuyendo a la persistencia de la hipotensión tóxica.
          Finalmente, hay que decir que es -realmente- sorprendente que en la literatura consultada en las publicaciones especializadas de nuestro país, referente a la descripción de los Anestésicos Locales (sus formas de presentación y sus características farmacológicas, recogidas en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas y editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos), no se haga referencia expresa a la necesidad de contar - en las consultas odontológicas - con un equipo básico de reanimación-resucitación cardiopulmonar. La única referencia a esta posibilidad aparece en la revista " Panorama Actual del Medicamento" (35), en la que se puede leer -respecto a la Bupivacaína - lo siguiente: " antes de la administración, asegurarse que el equipo necesario para una posible reanimación cardiovascular está disponible de forma inmediata. Tomar precauciones para evitar la inyección intravascular accidental. La aspiración necesaria y cuidadosa, y una dosis de prueba, son esenciales como medidas preventivas de una posible intoxicación aguda. La dosis de prueba debe consistir en la administación de 3-5 ml del anestésico, preferiblemente con adrenalina (la inyección intravascular de adrenalina es detectable, rápidamente, por el aumento de la frecuencia cardiaca). El anestésico se inyectará lentamente, con varias aspiraciones en dos planos - rotando la aguja 180º -    y controlando la presión sanguínea. Debe mantenerse contacto  verbal con el paciente y medir la frecuencia cardiaca, repetidamente, hasta pasados unos 5' de la administraión de la dosis de prueba. Repetir la aspiración antes de administrar la dosis principal, que se inyectará lentamente. La administración debe interrumpirse si aparecn síntomas de intoxicación.

CONCLUSIONES
         
Las conclusiones de este trabajo se refieren al convencimiento de que los anestésicos locales son fármacos que pueden provocar la muerte de un paciente, por diferentes razones:
           1.- La Anestesia Local Extrahospitalaria es utilizada en España por profesionales que ejercen su actividad en diversos campos y que no suelen poseer formación ni información suficiente en Anestesiología ni en Toxicología.
            2.- En las consultas extrahospitalarias y en los gabinetes dentales, en los que se aplica anestesia local, no suele existir personal entrenado en la aplicación de medidas de resucitación cardiopulmonar ni el equipo necesario para su aplicación - caso de ocurrir una intoxicación aguda.
          3.-La toxicidad nerviosa y cardiocirculatoria de los anestésicos locales depende, prácticamente siempre, de una sobredosis del fármaco.
            4.- Los efectos tóxicos son dosis-dependiente. El pico plasmático del fármaco, cuando se produce una inyección intravascular que determina la aparición de una intoxicación aguda, se alcanza sobre los 10-15' post-administración; por ello, la concentración plasmática tóxica y la impregnación del Sistema Nervioso y/o Cardiovascular, es muy rápida.
             5.- En general, de cara a los Tribunales de Justicia ante situaciones de denuncias por "Malapraxis", es necesario saber que las concentraciones sanguíneas post-mortales se encuentran, habitualmente, dentro de los niveles considerados "terapéuticos" o inferiores.
            6.- En los pacientes "polimedicados", existe la posibilidad de que se produzcan interacciones medicamentosas que pueden acelerar  la absorción y aumentar, así, la toxicidad de estos fármacos.  
             7.- Es muy importante, especialmente de cara a los protocolos existentes en la actualidad y también frente a las denuncias por malapraxis, que se sigan las técnicas bajo las normas más estrictas de aplicación en la anestesia dental.
             8.- La ausencia de vasoconstrictores en las presentaciones de anestésicos dentales determina el paso de mayor cantidad de fármaco, a la sangre, en menor tiempo. Existe, por eso, una mayor posibilidad de sobredosis. Los casos 1 y 2, ambas pacientes hipertensas, demuestran que es necesario valorar, con mucho rigor, la administración o no de adrenalina cuando el paciente sufre de hipertensión arterial. Una crisis hipertensiva, secundaria al paso de vasoconstrictores a la sangre de un paciente hipertenso, es más fácil de controlar que una intoxicación aguda por anestésicos locales. La ausencia de un vasoconstrictor fue determinante en la impregnación aguda tóxica y posterior fallecimiento de ambas pacientes.
             9.- La mayor probabilidad de presentación de accidentes anestésicos en pacientes afectos de cualquier  patología previa, fundamentalmente nerviosa (pacientes epilépticos), o cardiovascular (hipertensión arterial, cardiopatías, etc), debería obligar a los profesionales sanitarios a aplicar los criterios de la clasificación ASA, u otra similar, a los pacientes que vayan a ser sometidos  a técnicas odontológicas bajo anestesia local.
             10.- Entiendo que no sería una mala medida terapéutica prohibir el uso de medicación el día antes de la aplicación de anestésicos locales, exactamente igual que sucede con la anestesia general y la ingesta de alimentos.
             
Bibliografía

Garfia y col.- Muerte Súbita en la silla del de un paciente epiléptico tras crisis convulsiva: ¿Status Epilepticus, shock Anafiláctico o Sobredosis de Anestésicos Locales?   Cuad Med For.  pp 48-61.Julio 1996.

Garfia y col.- Deaths related to toxicity of local anaesthetics: Clinical, pathological, analytical and toxicological evaluation of seven fatal cases associated with the administration of Mepivacaine, Lidocaine and Bupivacaine. Cuad Med For nº 21. pp. 43-82 Julio 2000.