Translate

viernes, 24 de septiembre de 2010

79.-EVALUATION OF INTRACARDIAC DEVICES AT FORENSIC AUTOPSY. II PROSTHETIC HEART VALVES.PROF.GARFIA.A

79.- EVALUACIÓN MÉDICO-FORENSE DE LAS PRÓTESIS INTRACARDIACAS EN LA AUTOPSIA LEGAL.
II.-PRÓTESIS VALVULARES. PROF.GARFIA.A


79.-EVALUATION OF INTRACARDIAC DEVICES AT AUTOPSY.
II. PROSTHETIC HEART VALVES.
MEDICO-LEGAL IMPLICATIONS.
PROF.GARFIA.A

   El primer implante de una prótesis valvular aórtica fue realizado en el año 1953. Las expectativas de supervivencia de la enfermedad valvular cardiaca cambiaron, a partir de ese momento.

TIPOS DE PRÓTESIS VALVULARES CARDIACAS
   Existen numerosos tipos de prótesis que, atendiendo a la procedencia del tejido utilizado, se pueden clasificar en dos grandes categorías:
1.- Prótesis de Tipo Mecánico.
2.- Prótesis de Tipo Biológico.
    La mayoría de las prótesis valvulares mecánicas poseen una duración de 20 hasta 30 años, de vida útil. En contraste, las bioprótesis poseen una vida media útil de unos 10 a 15 años, entendiéndose desde el momento de su implante quirúrgico. Es requisito primordial, con las prótesis mecánicas, mantener al paciente crónicamente medicado con anticoagulantes, cosa que no sucede con las prótesis valvulares confeccionadas con material biológico.
   Poco a poco van ganando adeptos, aunque todavía son muy pocos los Equipos de Cirugía Cardiaca españoles que han decidido volver a utilizar injertos de cadáver para reparar las válvulas cardiacas, una práctica que se inició hace más de 30 años y que cayó rápidamente en desuso debido a problemas técnicos a la hora de conservar, en buenas condiciones, los tejidos cadavéricos del donante -ya que éstos solamente se podían conservar durante tres o cuatro semanas en condiciones aceptables.
   Durante el año 2.000 se implantaron en España unas 7.100 prótesis metálicas, unas 2.000 animales o biológicas y, solamente, unos 40 homoinjertos. No obstante, el interés por estos últimos está renaciendo gracias al desarrollo de los modernos procedimientos de crioconservación y al prometedor desarrollo de las investigaciones más actuales.
La prótesis valvular perfecta no existe.
     Cuando se realiza un injerto biológico  -procedente de cerdo u oveja- será necesario reintervenir al paciente, aproximadamente, a los nueve años debido al deterioro biológico del implante. Si se recurre a una válvula mecánica, será necesario medicarse, durante toda la vida, con anticoagulantes, cumarínicos u otros, con el riesgo sobreañadido de las complicaciones hemorrágicas subsidiarias.
Las válvulas protésicas cadavéricas se acercan al ideal, debido a que:
1.- Duran más tiempo ( unos 20 años).
2.- No se necesita inmunoterapia ni medicación anticoagulante.
3.-Son silenciosas.
4.-Son muy resistentes a una de las mayores complicaciones de las prótesis valvulares: la endocarditis.
5.-Son mucho más baratas que las metálicas ( unos 3.000 euros menos).

    El factor más importante en la elección de un tipo  u otro de prótesis depende, fundamentalmente, de la edad del paciente.
  Todos los tipos de válvulas protésicas cardiacas pueden presentar problemas en algún momento de su historia evolutiva.

  Las complicaciones que pueden aparecer en el postoperatorio inmediato están relacionadas, directamente, con la técnica quirúrgica; las que pueden aparecer, después de esa fase, se relacionan con el tratamiento anticoagulante o  con la pérdida de funcionalidad inherente al desgaste de la propia prótesis (fatiga de los materiales).
   Las disfunciones de una válvula protésica pueden tener su origen en alteraciones peri o intraprótesis, las cuales pueden producirse por mecanismos varios, y suelen  terminar causando una estenosis o una insuficiencia valvular (regurgitación). Estas alteraciones desencadenan un cuadro clínico -agudo, subagudo o crónico- cuya severidad estará en relación con la sobrecarga hemodinámica secundaria a la disfunción valvular.

A.- PROTESIS MECÁNICAS
       Las válvulas mecánicas se pueden clasificar atendiendo a su mecanismo de cierre, e incluyen:
       1.- Las válvulas de tipo bicúspide (St. Jude; Duromedics;       Carbomedics).
  2.-Las válvulas de disco móvil sencillo (Bjök-Shyley;Medtronic-Hall; Lillehei-Kaster; Omniscience).
         3.-Las válvulas de tipo jaula/bola (Starr-Edwards).
                La principal ventaja de todas las válvulas mecánicas es su mayor duración, aunque hay que tener en cuenta la gran incidencia de fenómenos tromboembólicos y, por tanto, la necesidad del uso crónico de anticoagulantes.
         Todos los modelos descritos pueden tener complicaciones, e incluso algunas han sido retiradas del mercado (prótesis de Björk-Shiley).
       Las prótesis del modelo St. Jude son prótesis bivalvas, construidas en material de carbón, sobre un sustrato de grafito. Ambas hojas son planas y se encuentran impregnadas con tungsteno, lo que las hace radio-opacas. Las dos hojas se abren 85º, originándose un flujo sanguíneo laminar central. Son las que más se utilizan -en nuestra experiencia todos los casos revisados eran portadores de este tipo de prótesis- ya que suelen ser las que presentan menos problemas.

B.-PRÓTESIS BIOLÓGICAS
      Según la procedencia o el origen del material utilzado para la fabricación de la prótesis, pueden ser:
        1.-Heteroinjertos o xenoinjertos.-
             Se trata de válvulas fabricadas con material no humano, por ejemplo, porcino o bovino. Los dos heteroinjertos más utilizados  son los de válvula aórtica porcina -bioprótesis porcina de Carpentier-Edwards, y la bioprótesis de Hancock. Ambas poseen la ventaja de que provocan una baja incidencia de trombosis y de que no es necesario, consecuentemente, llevar a cabo una terapia anticoagulante prolongada.La principal limitación de las bioprótesis valvulares porcinas es la escasa duración del implante. De hecho, hasta un 30% de casos fracasa antes de los diez años y, el 70% restante hacia los quince años, después de la intervención. No hace mucho tiempo fueron introducidas en el mercado una nueva generación de válvulas bovinas (Carpentier-Edwards y Mitroflow), las cuales parecen ofrecer una mayor duración que las porcinas.   
        2.-Homoinjertos.-
             Injertos procedentes de otro individuo, que puede ser un cadáver.
         3.-Autoinjertos.-
             Se trata de material biológico procedente del propio individuo.
               Los homoinjertos cadavéricos y los autoinjertos son muy resistentes al depósito de trombos fibrino-plaquetarios y están, especialmente, indicados en pacientes jóvenes con valvulopatía aórtica congénita, y en adultos portadores de una endocarditis valvular protésica.

COMPLICACIONES CAUSANTES DEL FRACASO DE LA FUNCIÓN VALVULAR PROTÉSICA.
     Existen complicaciones que son comunes a todos los modelos y tipos de prótesis, y otros específicos de cada modelo en particular, dependiendo de los siguientes factores:
1.- Tipo de válvula
2.- Modelo
3.-Material de fabricación
4.-Lugar del implante
5.-Estado previo del miocardio y, especialmente, de la zona de sutura.

A.-FUGA PERIVALVULAR.
     Esta complicación se produce con cualquier tipo de válvulas, tanto mecánicas como biológicas.
     Es la primera causa de disfunción valvular protésica durante los primeros doce meses post-implante.
Mecanismo Fisiopatológico.
      En esos casos existe una separación entre el anillo de la prótesis y el de la válvula sustituida que suele ser secundaria a defectos de la técnica quirúrgica o a una mala calidad del anillo de implantación (calcificación del anillo valvular; mala calidad tisular, etc).
       Como consecuencia de la separación, se produce una regurgitación sanguínea que puede ser de un grado ligero hasta masivo -en caso de desinserción total de la prótesis.

B.-ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LAS VÁLVULAS BIOLÓGICAS. 
      En las prótesis biológicas se pueden producir alteraciones patológicas secundarias a degeneraciones, calcificaciones distróficas o endocarditis, que pueden causar la rotura de alguna de sus valvas o provocar una estenosis valvular.
       En el caso de las prótesis mecánicas, las complicaciones se pueden originar a consecuencia del desgaste de los materiales y/o a fracturas del material utilizado en la fabricación. En las prótesis de tipo bicúspide, tipo St. Jude, se ha descrito el desprendimiento de un hemidisco.

C.-OBSTRUCCIÓN EXTRÍNSECA.
     Es una causa poco frecuente de disfunción valvular protésica y se achaca a una malapraxis quirúrgica -defectos de la sutura o presencia de restos no escindidos que impiden el movimiento correcto del oclusor.

D.-DESPROPORCIÓN DE LA PRÓTESIS.
      Aunque los fabricantes recomiendan elegir el mayor tamaño posible, para un caso concreto, una prótesis demasiado grande puede presentar dificultades en la apertura adecuada del oclusor.

E.- ENDOCARDITIS.
    Las infecciones que tienen lugar en el periodo post-operatorio inicial, originan una mortalidad del 80%.
         En las infecciones post-operatorias tardías -dos o más meses después de la intervención- la mortalidad llega a ser del 40%, una cifra muy similar a la de las endocarditis de válvulas nativas.

F.- TROMBOEMBOLISMO.
    Todas las prótesis valvulares son, potencialmente, trombogénicas.
      La capacidad de producir tromboémbolos depende:
           1.- Del material de fabricación.
           2.- Del modelo de prótesis.
           3.- De la zona de implantación.
      Al tratarse de un cuerpo extraño, en contacto con los elementos circulantes de la sangre, los diversos materiales de fabricación de las prótesis, junto con el material añadido quirúrgicamente, son trombogénicos en mayor o menor grado.
        La existencia de áreas denudadas de tejido -especialmente la pérdida del endotelio que depende de un efecto yatrogénico quirúrgico- favorecen el contacto de sustancias trombogénicas de la sangre con elementos fibrosos del tejido conectivo subendocárdico. La fibrosis endocárdica post-quirúrgica, las calcificaciones distróficas o el propio material de sutura, constituyen superficies trombogénicas. Hay que destacar que estos son fenómenos conocidos y, por lo tanto, evitables con la terapia anticoagulante por lo que, es opinión extendida entre los cirujanos cardiovasculares, que una de las causas más importantes en la génesis del tromboembolismo es la inadecuada terapia anticoagulante -lo cual debería comprobarse siempre, durante la autopsia legal, por la posibilidad de una denuncia por mala-praxis quirúrgica.



EL PAPEL DEL MÉDICO FORENSE EN LA EVALUACIÓN DE LAS PRÓTESIS VALVULARES DURANTE LA AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL

Durante la Autopsia Médico-Legal se deberían tener en cuenta los siguientes aspectos:

1.- Hallazgos patológicos dependientes de la propia prótesis y la correlación con los estudios antemortem.
2.- La presencia de enfermedades cardiacas secundarias a la enfermedad valvular (dilatación y/o hipertrofia ventricular iaquierda), así como la presencia de lesiones cardiacas no valvulares, coetáneas, que hayan podido contribuir a la causa de la muerte (enfermedad arterial coronaria; isquemia miocárdica aguda; infarto agudo de miocardio). En realidad, se trata de mantener en la mente la finalidad de la Autopsia Médico-Legal: la determinación de la causa y de la manera (accidental, homicida, suicida, natural o indeterminada) de la muerte. 
          En general, ante la presencia -inesperada o no- de una prótesis valvular en un cadáver es protocolario el planteamiento de las siguientes cuestiones:
        1.- Si la prótesis es funcionante o no.
      2.-Si existen complicaciones secundarias al implante, tales como endocarditis, trombosis, tromboembolismo.
 3.-Si existen alteraciones valvulares prótesis  dependiente:roturas completas, fisuras, defectos de sutura, fugas perivalvulares, desproporciónes, etc (véase apartado: complicaciones).
     Mientras que las prótesis de las válvulas mitral y tricuspídea son, relativamente, fáciles de examinar desde sus respectivas aurículas, las próteis valvulares aórticas presentan mayor dificultad al examen macroscópico.
     La exploración de la función mecánica se puede llevar a cabo realizando la apertura y el cierre valvular manualmente o gracias al efecto mecánico producido por un chorro de agua. 
     Posteriormente, se debe comprobar el anillo valvular y la integridad de la sutura quirúrgica.
      El anillo valvular se encuentra cubierto por el tejido fibroso neo-formado aunque el proceso completo suele durar varios años.
   Finalmente, el estudio histopatológico del corazón es una condición "sine qua nom" para la emisión final de un diagnóstico certero de la causa de la muerte en los pacientes portadores de prótesis cardiacas, valvulares u otras.

CASO Nº 1.-
    Se trata de un sujeto, de 42 años, de nacionalidad alemana, que sufrió un accidente de tráfico, falleciendo en el lugar de los hechos.
  Durante la autopsia se comprobaron lesiones parenquimatosas graves en bazo, hígado y lóbulo inferior del pulmón izquierdo (estallido de bazo, desgarros hepáticos y desgarro de la base del pulmón izquierdo). Se diagnosticó una muerte por shock hemorrágico.
  Durante la apertura cardiaca se puso de manifiesto la presencia de una prótesis vavular aórtica, de tipo St. Jude, cuyo implante se realizó en su país, según la información facilitada por la familia.
     Se emitió un diagnóstico de muerte por shock hemorrágico.




Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 1. Fig. 1
Prof. Garfia.A
Caso nº1
Fig. 1.-
Aspecto de la prótesis valvular aórtica "in situ".Visión superior. 
   La aorta ascendente aparece seccionada y, en la cara posterior, se observan puntos de sutura. La exploración de la función valvular demostró que la prótesis funcionaba correctamente. No se apreciaron otro tipo de complicaciones valvulares o perivalvulares.
Prof. Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 1. Fig. 2
Prof. Garfia.A
Caso 1
Fig. 2.-
    Prótesis valvular aórtica, de tipo St. Jude. Visión inferior (cara ventricular). 
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 1. Fig. 3
Prof. Garfia.A
Caso nº 1
Fig. 3.- 
Prótesis valvular aórtica modelo St. Jude. 
   La válvula fue extraída del cadáver, al objeto de proceder a un examen más exhaustivo del anillo y  las suturas.
Prof. Garfia. A      


           
    
Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 1. Fig. 4
Prof. Garfia.A

Caso nº 1
Fig. 4.-
     Después de su retirada del cadáver, la válvula se sometió a una digestión alcalina    (mediante una solución concentrada de hidróxido sódico)  al objeto de disolver el anillo de tejido fibroso periprotésico. En la fotografía superior (3), la válvula aparece parcialmente abierta, vista desde su cara inferior. En la fotografía inferior (4) se aprecia, con cierta nitidez, que la parte metálica de la prótesis bivalva se encuentra recubierta por una capa de carbón pirolítico, de color negro. 
    Alrededor del anillo metálico (diámetro valvular) la prótesis presenta el sistema anular de fijación o de sutura, el cual aparece formado por dos componentes:a) un anillo interno contínuo (I) y b) un anillo externo, discontínuo, el cual presenta un hilo de sutura, de tipo cerclaje (E). 
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 2. Fig. 1
Prof. Garfia.A

Caso nº 2
Corazón "triprotésico".-
   Pertenece a una mujer, de 45 años, con antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo II, que ingresó en el Hospital en parada cardiorrespiratoria.
     La víscera pesaba 650 g y mostraba una pericarditis fibrosa. El espesor máximo de la pared ventricular izquierda era de 2.2 cm, y  el del ventrículo derecho, 0.5 cm.

Fig. 2.1.-
   Un corte " en rebanada", realizado por encima del surco aurículo ventricular, mostraba la existencia de tres prótesis valvulares: mitral, aórtica y tricuspídea, de tipo St. Jude.
     El funcionamiento mecánico de las válvulas era correcto y no se demostraron alteraciones valvulares o perivalvulares.
Las arterias coronarias presentaban estenosis excéntrica, fibroateromatosa, de grado marcado a severo. En el teritorio miocárdico dependiente de la arteria coronaria descendente anterior se detectaron miocardiocitos con necrosis en bandas de "hipercontracción".
El hallazgo protésico trivalvular fue considerado excepcional.





Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 3. Fig. 1
Prof. Garfia.A

Caso nº 3
Fig. 3.1

     Varón, de 34 años, que fue intervenido para implantación de una válvula protésica aórtica, unos 15 días antes. Falleció en su domicilio.
    En la Autopsia Médico-Legal se puso de manifiesto un edema agudo de pulmón, más severo en el izquierdo, acompañado de un derrame sanguinolento pleural derecho.
  El corazón llegó a pesar 900 g (peso aproximado para un varón adulto:340g; este peso representa un incremento porcentual de un 160%, aproximadamente; se trataría, pues, de un "cor-bovis"). 
    La apertura cardiaca demostró la existencia de una disección aórtica fatal (hematoma disecante). El sujeto presentaba una gran rotura de la pared arterial que había sido taponada, mediante un parche protésico, en el mismo acto quirúrgico del implante.
    La rotura aórtica es una complicación de la Cirugía Protésica Valvular, a veces, secundaria al traumatismo vascular ocasionado por los clapms arteriales utilizados durante la intervención.
      En nuestro caso, el parche protésico vascular   estaba siendo revestido, focalmente, por tejido neo-formado de aspecto morfológico similar al de la íntima arterial (neoi=neoíntima).
       La existencia de estos focos de neo-revestimiento endotelial indica que el proceso  poseía una data de varios días, y que la rotura aórtica se produjo durante la implantación de la prótesis. Aorta ascendente (AOR); VA=Válvula aórtica. Las flechas grandes delimitan la rotura aórtica, y las flechas pequeñas muestran restos de hilo de sutura quirúrgica.
  Microscópicamente el miocardio presentaba lesiones isquémicas agudas y crónicas, así como una inflamación granulomatosa crónica, de cuerpo extraño, en la periferia del anillo de inserción valvular.   


Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 4. Fig. 1
Prof. Garfia.A

Caso nº 4
Fig. 4.1
    Pertenece a un varón, de 56 años, que presentó una parada cardiorrespiratoria, ingresando cadáver en un Centro de Salud.
  El corazón pesó 1100 g (rango estimado:270-340g). Presentaba una pericarditis fibrosa y existían restos de sutura quirúrgica en el pericardio. La apertura cardiaca demostró la presencia de una válvula protésica aórtica, de tipo St. Jude, así como una hipertrofia biventricular severa. La válvula mitral mostraba signos de inflamación reumática crónica. Prof.Garfia.A 



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 4. Fig. 2
Prof. Garfia.A

Fig. 4.2.-
   El estudio microscópico del pericardio, al examen con luz polarizada, demostró la presencia de una pericarditis fibrosa crónica en cuyo seno se encontraron numerosos restos de hilo de sutura quirúrgica (birrefringentes a la luz polarizada), que despertaban una respuesta inflamatoria giganto-celular de cuerpo extraño. El tejido fibroso neo-formado aparecía constituyendo nidos que trataban de separar y aislar los diferentes segmentos  del hilo de sutura.
Tricrómico de Masson. Examen con luz polarizada. Prof.Garfia.A






Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 4. Fig. 3
Prof. Garfia.A

Fig. 4.3.-
 La fotografía muestra el aspecto morfológico de dos granulomas de mayor tamaño, localizados en la superficie epicárdica, en cuyo seno se aprecian con dificultad los restos de hilo. Los granulomas aparecen constituidos por una zona central que contiene el hilo de sutura, rodeado por una corona celular formada por células epitelioides y, focalmente, por células gigantes multinucleadas. La capa más externa posee una estructura en ovillo, constituida por capas concéntricas de tejido fibroso neoformado. Debajo de ellos, y en el seno del tejido pericárdico fibroso, se encuentran abundantes granulomas, más pequeños, con numerosas células gigantes multinucleadas y escasos linfocitos. 
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 4. Fig. 4
Prof. Garfia.A

Fig. 4.4
    Corte cardiaco "en rebanada", realizado por encima del surco aurículo-ventricular, para mostrar  el aspecto de la cara superior de la prótesis valvular, de tipo St. Jude. El diámetro valvular es pequeño. 
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 4. Fig. 5
Prof. Garfia.A
Fig. 4.5.-
   Muestra la cara ventricular de la prótesis valvular aórtica. Prof. Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 4. Fig. 6
Prof. Garfia.A
















Fig.4.6.-
Detalle de la cara ventricular de la prótesis aórtica. El diámetro de la prótesis es, aproximadamente, la mitad del que muestra la válvula pulmonar. La válvula mitral era estenótica y presentaba cambios inflamatorios crónicos, de tipo reumático.
Prof.Garfia.A





Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 4. Fig. 7
Prof. Garfia.A

Fig. 4.7.-
  La rebanada cardiaca biventricular muestra áreas blanquecinas en la pared ventricular izquierda que se distribuyen circunferencialmente, formando una corona mesocárdica de tejido fibroso. 
Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 4. Fig. 8
Prof. Garfia.A

Fig. 4.8.-

  En los músculos papilares ventriculares izquierdos se localizaron miocardiocitos que presentaban necrosis isquémica aguda, en "bandas de hipercontracción". 
Prof. Garfia.A



CASO Nº 5

   Se trataba de un sujeto varón, de 23 años, que presentó un cuadro de muerte súbita mientras se encontraba trabajando.
     Entre los antecedentes cardiacos constaba que había sido intervenido de corazón para implantación de una válvula aurículo-ventricular. Se encontraba en tratamiento farmacológico con anticoagulantes.


Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 5. Fig. 1
Prof. Garfia.A
Fig. 5.1

    El corazón alcanzaba un peso de casi 1000 g (rango 270-340 g). El pericardio mostraba numerosas adherencias. A los "cortes en rebanada", el miocardio presentaba abundantes cicatrices blanquecinas en la pared libre ventricular izquierda, la cual llegaba a medir un grosor máximo de 4.0 cm; mientras que el septum interventricular medía 2.7 cm de espesor máximo. El grosor máximo ventricular derecho era de 1.2 cm.
   La válvula mitral se encontraba reemplazada por una prótesis valvular bicúspide, de tipo St. Jude, cuyo funcionamiento mecánico fue comprobado sin que se demostraran disfunciones.
  El resto de válvulas presentaba perímetros dentro de la normalidad. En el endocardio ventricular derecho se localizó un marcapasos cuyo funcionamiento no pudo ser comprobado. En el extremo inferior de la fotografía se observa el electrodo, penetrando por la aurícula derecha, el cual se encontraba recubierto por una vaina fibrino-plaquetaria.
(Véase:Casonº13. Evaluation of Intracardiac Devices.I.Pacemakers.
En:http//:forensicpathologyforum.blogspot.com).
    Las arterias coronarias se encontraban afectadas por una estenosis grave, de más de un 90%, debido a la existencia de placas fibroateromatosas, de crecimiento excéntrico.
   Las cicatrices blanquecinas ventriculares correspondían a zonas de fibrosis miocárdica de patrón isquémico. Las arteriolas intramiocárdicas presentaban, igualmente, una marcada estenosis luminal. El pulmón mostraba signos morfológicos de congestión pasiva crónica, así como el hígado.

CASO Nº 6
    Varón, de 40 años, obeso y normoconstituido. Presentaba heridas recientes de abordaje quirúrgico , en tórax.



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 6. Fig. 1
Prof. Garfia.A
FIG.6.1
    El corazón  pesaba 600 g (rango 270-340 g). Presentaba restos de hilos de sutura quirúrgica en la aorta ascendente, así como en ambas caras, anterior y posterior de la aurícula derecha. El pericardio, engrosado y rugoso, presentaba áreas de afectación más marcada en las proximidades de la aurícula derecha, en relación con la presencia de los hilos de sutura quirúrgica, aunque también se encontraba afectado el pericardio ventricular izquierdo. En la cara posterior ventricular derecha y en la cara lateral ventricular izquierda se detectaron focos hemorrágicos, de tamaño milimétrico. Otros hallazgos fueron:
-Cirrosis de tipo alcohólico.
-Bronconeumonía aguda. Daño alveolar difuso. Pleuritis aguda fibrino-leucocitaria.
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 6. Fig. 2
Prof. Garfia.A

Caso 6. Fig. 2.- Detalle de los puntos de sutura localizados en la cara lateral izquierda de la aorta ascendente. 
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 6. Fig. 3
Prof. Garfia.A
6.3.- Válvula aórtica. Visión superior. 
  La válvula aórtica aparece sustituida por una prótesis metálica, de tipo St. Jude.
Alrededor de la pared aórtica existe una hemorragia disecante, aguda, que deforma la pared arterial. 
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 6. Fig. 4
Prof. Garfia.A
6.4.- Válvula aórtica. 
Visión de la prótesis desde la cara ventricular. 
Prof.Garfia.A





Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 7. Fig. 1
Prof. Garfia.A
7.1.-Prótesis valvular doble, mitral-aórtica. Se trata de una prótesis de tipo Medtronic-Hall, anterior al modelo bivalva de tipo St. Jude. 
    Es una prótesis de disco lenticular simple, de tipo oscilante. Existen diferentes modelos: Lillehei-Kaster, Omni-Science y Medtronic-Hall. Todos los modelos disponibles actualmente presenta un comportamiento hemodinámico similar aunque, algunos autores, han hallado un rendimiento superior en las prótesis del modelo Medtronic-Hall -en algunos casos con resultados similares a los de las prótesis de dos discos- incluso en los modelos más pequeños. La válvula de Medtronic-Hall, como las que se que muestran en las fotografías, poseen un disco con agujero central único. El disco está fijado y  mantenido por un puntal de la guía que resalta a través de este agujero y dirigido a través del  agujero; toda la pieza es fabricada a máquina como una unidad soporte-disco, sin soldaduras ni suturas. Se utiliza en clínica desde 1977. A lo largo de los años sesenta aparece un nuevo concepto hemodinámico que se mantendría hasta hoy: el concepto de flujo central, lo cual significaba una hemodinámica mucho más parecida a la fisiológica. En esta línea se diseñaron las prótesis de disco lenticular bivalvas, de tipo St. Jude (1977). 
Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 79. Caso 7. Fig. 2
Prof. Garfia.A
Fig. 7.2.- Detalle de las prótesis  válvulares "in situ", de tipo Medtronic-Hall, localizadas en la válvula aórtica (inferior derecha), y en la mitral (superior izquierda).
    Se trataba de un sujeto varón, de 49 años, que murió a consecuencia de una insuficiencia cardiorrespiratoria aguda. Prof. Garfia.A





XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX












martes, 21 de septiembre de 2010

78.- EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ELECTROCUCIÓN.PROF.GARFIA. A

78.-ELECTROCUCIÓN VERSUS MUERTE SÚBITA CARDIACA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS FORENSES.
PROF.GARFIA.A

(RELACIONADO CON EL CASO 68: MARCADORES DE ELECTROCUCIÓN EN PATOLOGÍA FORENSE)

78.-ELECTROCUTION VERSUS SUDDEN CARDIAC DEATH. REPORT OF TWO FORENSIC CASES.
PROF.GARFIA.A
(RELATED TO THE CASE 68:ELECTROCUTION MARKERS IN FORENSIC PATHOLOGY).PROF.GARFIA.A

El Diagnóstico Diferencial de la Electrocución se puede plantear en dos situaciones concretas, en Patología Forense:

1.- En ausencia de Marca Eléctrica

      Se deberá establecer con las muertes súbitas, especialmente las de causa cardiaca. Se valorarán, entonces, las lesiones estenóticas de las arterias coronarias así como la presencia de lesiones miocárdicas indicativas de isquemia miocárdica aguda (tales como las "bandas de hipercontracción" o la presencia de fibras onduladas, de aspecto serpentiforme) localizadas en el territorio vásculo-dependiente de una arteria con estenosis grave;  también, naturalmente, la presencia de una trombosis reciente u otros acontecimientos capaces de provocar un colapso agudo de la luz vascular (hemorragias o rotura de placas de ateroma, etc). La aparición de "bandas de hipercontracción" también puede ocurrir en el corazón de los electrocutados, y después de la aplicación de la cardioversión eléctrica. En estos casos es necesario estudiar, cuidadosamente, el estado de las arterias coronarias y la distribución de las bandas -en relación a los territorios miocárdicos coronario-dependientes.Cuando no existe marca eléctrica, es conveniente estudiar otra musculatura estriada, como la intercostal o el diafragma, además del corazón.

2.- Cuando existe marca eléctrica
      El estudio histopatológico y la determinación de metales, mediante técnicas histoquímicas, suele ser suficiente para emitir un diagnóstico de certeza. El diagnóstico diferencial se puede plantear con las lesiones producidas por el calor; las circunstancias de la muerte, junto con los resultados y hallazgos de la autopsia, y el estudio histopatológico, son fundamentales para el establecimiento de un diagnóstico certero.  


CASO Nº 1.-
Antecedentes Patológicos
Se trataba de un adolescente, de 16 años, de nacionalidad italiana, que se encontraba disfrutando de sus vacaciones de verano, en nuestro país.
Circunstancias de la muerte
 El día de autos, el individuo procedía a extrar una bebida refrescante, de una máquina expendedora, localizada en unas instalaciones deportivas a las que asistía regularmente. Después de proceder a introducir las correspondientes monedas en dicha máquina, y en el momento en que se disponía a extraer la bebida adquirida, el jóven se desplomó al suelo sin sentido. Avisado el servicio de emergencias, procedieron a aplicar maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzadas, sin exito. Se emitió un diagnóstico de "muerte por electrocución".



HALLAZGOS DE AUTOPSIA
Fueron totalmente inespecíficos y no se pudieron demostrar lesiones, internas -mucosas-  o externas, sospechosas de "marca eléctrica". Es conveniente recordar aquí que la "marca eléctrica" aparece en todos los casos de electrocución por alta tensión, pero solo en la mitad de los casos de elctrocución por corriente de baja tensión. En las muerte producidas por descargas de baja tensión, las marcas se pueden localizar en el punto de entrada, en el de salida, o en ambos. No suelen encontrarse marcas eléctricas en las electrocuciones que suceden  en la bañera.

HISTOPATOLOGIA
Se procedió a un estudio histopatológico del cadáver que puso de manifiesto hallazgos microscópicos importantes en el corazón del jóven.

CORAZÓN
Hallazgos Macroscópicos.-
Pesaba 320 gramos,post-fijación en formol, y los parámetros macroscópicos se encontraban dentro de la normalidad (Válvula pulmonar: 6.0 cm. Válvula aórtica: 6.0 cm.Espesor máximo de la pared ventricular izquierda:1.6 cm. Espesor máx. de la pared ventricular derecha: 0.3 cm. Septum interventricular: 1.6 cm). Los perímetros valvulares mitral y tricuspídeo no fueron medibles debido a la técnica de apertura cardiaca realizada durante la autopsia.
El ostium de la arteria coronaria derecha poseía un diámetro reducido (2mm), mientras que el de la coronaria izquierda medía 8mm  y se localizaba en la pared aórtica, a unos 7 mm por encima del borde libre de la valva sigmoidea izquierda (anomalía de posición). Además, la arteria coronaria descendente anterior se encontraba tunelizada ( anomalía del trayecto),(véase: Garfia et al.- Sudden Cardiac Death during Exercise due to an Isolated Multiple Anomaly of the Left Coronary Artery in a 12 -Year-Old Girl:Clinicopathological Findings. En Journal Forensic Science 1997; 42 (2): 330-334), en el interior del septum interventricular, a través de un túnel que se iniciaba a unos 2.5 cm del inicio de la rama descendente y continuaba, durante un trayecto de 2 cm, localizada a 0.9 cm de la superficie epicárdica. Los troncos coronarios principales eran de buen calibre y permeables.

Microscópicamente, se detectaron múltiples focos inflamatorios, constituidos por linfocitos y células plasmáticas, asociados a focos de necrosis de miocardiocitos o infiltrando el intersticio miocárdico. En algunas áreas se podían observar vénulas intramiocárdicas que presentaban infiltración linfocitaria perivascular. Los numerosos focos detectados, de moderados a intensos, se localizaban -casi exclusivamente- en el septum interventricular y eran más extensos a la altura media del septum.
Otros hallazgos morfológicos, atribuídos a la aplicación de maniobras de RCP avanzadas incluyendo la aplicación de desfibrilador eléctrico, fueron:



1.-Intensa congestión de la cara posterior cardiaca, especialmente en el tercio posterior del tabique interventricular.
2.-Hemorragias focales subepicárdicas en la pared posterior de la aurícula derecha.
3.- Focos de miocardiocitos que presentan necrosis "en bandas de contracción", en la cara posterior del ventrículo izquierdo y en la cara anterior cardiaca, a la altura del ápex.
4.- En el músculo papilar posterior ventricular izquierdo se detectaron arteriolas que presentaban elongación nuclear en los miocitos de la capa media muscular arteriolar.
Se emitió un diagnóstico de Muerte Súbita Cardiaca debida a una Miocarditis Aguda Linfocitaria, de etiología no filiada.

Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº1
Prof. Garfia.A

CASO nº 1.-Fig. 1.-Corazón. Septum interventricular:nivel alto. Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Nótese el discreto infiltrado inflamatorio mononuclear, predominantemente linfocitario. Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A





Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº2
Prof. Garfia.A


CASO nº1.-Fig.2.- Corazón.Septum interventricular:nivel alto.Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Infiltrado inflamatorio mononuclear -predominantemente linfocitario- constituyendo un collar perivascular que se extiende, discretamente, hacia el intersticio muscular.
Hematoxilina-eosina-floxina. Prof. Garfia.A




Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº3
Prof. Garfia.A

CASO Nº 1.-Fig. 3.-Corazón.Septum interventricular:nivel alto.Miocarditis aguda Linfocitaria. 
Detalle del infiltrado mononuclear intersticial penetrando hacia el intersticio perimuscular. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A




Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº4
Prof. Garfia.A
 


CASO Nº 1.-Fig. 4.- Corazón. Septum interventricular: nivel medio (altura de mesocardio). Miocarditis aguda Linfocitaria. 
Foco de necrosis miocárdica, intraparenquimatoso, rodeado por numerosas células inflamatorias mononucleares. Prof.Garfia.A



Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº5
Prof. Garfia.A
 

CASO Nº 1.-Fig. 5.- Corazón. Septum interventricular: nivel medio (altura de mesocardio).Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Este fue el foco inflamatorio más extenso localizado en el septum. Nótese el carácter confluente del infiltrado inflamatorio linfocitario.Prof.Garfia.A
.





Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº6
Prof. Garfia.A
 

CASO Nº 1.-Fig. 6.- Corazón. Septum interventricular. Altura de mesocardio. Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Detalle para mostrar el carácter celular del infiltrado inflamatorio intersticial, constituido por linfocitos y algunos macrófagos. Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A




Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº7
Prof. Garfia.A
 


CASO Nº 1.-Fig. 7.- Corazón. Septum interventricular. Altura: entre mesocardio y ápex. Miocarditis Aguda Linfocitaria.
La imagen muestra un campo en el que se aprecia necrosis de miocardiocitos asociada al infiltrado inflamatorio mononuclear. (véanse criterios de Dallas en el diagnóstico de la miocarditis aguda). En la imagen se distinguen algunos restos citoplasmáticos residuales, teñidos de color azul, que contienen varios núcleos agrupados procedentes, probablemente, de las células satélites o de los propios miocardiocitos necróticos.Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A



Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº8
Prof. Garfia.A
 

CASO Nº 1.-Fig. 8.- Corazón. Septum interventricular. Altura: entre mesocardio y ápex.Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Detalle de otro foco de necrosis de miocardiocitos y células inflamatorias asociadas, entre las que se pueden distinguir: linfocitos, macrófagos, fibroblastos, y restos citoplasmáticos, teñidos de azul, de miocardiocitos en necrosis. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A






CASO Nº 2.-

Antecedentes Patológicos
Varón, de 30 años, de profesión electricista, cuyos familiares aseveran que no padecía enfermedad alguna ni había sido visitado por el médico, en mucho tiempo. Fumador de dos paquetes diarios.

Circunstancias de la muerte
El día de autos, el sujeto se encontraba trabajando en una torre eléctrica situada en el interior de una finca rústica. Después de descender de aquella y a unos 500 metros de distancia de la peana de la torre -habiendo transcurrido unos 20 minutos después del descenso -el sujeto gritó que se ahogaba y cayó al suelo desplomado. "In situ" se aplicaron maniobras de resucitación, por personal no sanitario, siendo trasladado al Centro de Salud de la localidad más cercana donde no se conoce si ingresó o no, cadáver. En dicho Centro se procedió a la aplicación de RCP avanzadas, durante bastante tiempo, sin éxito.



HALLAZGOS DE AUTOPSIA
Examen externo.-
De interés fueron, solamente, las lesiones yatrógenas producidas durante las maniobras e intentos de resucitación cardiopulmonar, consistentes en:
- Escoriación, de forma redondeada, localizada en la región esternal entre ambos pectorales, probablemente secundaria a masaje cardiaco y aplicación de desfibrilador.
- Señal de venopunción localizada en la flexura del codo derecho, que se encontraba cubierta por un apósito.

Examen Interno.-
1.-Colapso pulmonar yatrógeno.
2.-Congestión y edema pulmonar.
3.-Hipertrofia cardiaca. Abundantes equímosis subepicárdicas.Líquido pericárdico de color rosado.
4.- Congestión hepática y renal.
5.- Encéfalo congestivo.



HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos más importantes, causantes de la muerte del sujeto, se detectaron en  el corazón.

Corazón.-
De 440 g, post-fijación, presentaba los siguientes parámetros macroscópicos: VT:9.0 cm; VA:6.0 cm;VM: 7.0 cm.
Espesor máximo de la pared ventricular: VD: 0.6 cm (hipertrofia ligera); VI: 2.2 cm (hipertrofia concéntrica ventricular izquierda, de tipo hipertensivo).
Las arterias coronarias no presentaban anomalías del origen y/o curso.
La arteria coronaria descendente anterior mostraba una estenosis luminal excéntrica, fibroateromatosa, de grado severo (+ de un 96% de reducción del calibre luminal). En algunos cortes seriados se podía detectar la presencia de una trombosis parietal, no oclusiva.
Se emitió un diagnóstico de Muerte Súbita Cardiaca de causa Coronaria. Trombosis coronaria aguda.





Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 2.Foto nº1
Prof. Garfia.A
 CASO Nº 2.
FIG. 1.-Arteria coronaria descendente anterior. A=Adventicia.
M=Media muscular.L=luz vascular. I=Intima (la flecha curvada con la punta dirigida hacia la luz arterial indica el espesor normal de la capa íntima arterial). Nótese la severa reducción del calibre luminal - en más de un 95% - por la presencia de una gran placa fibroateromatosa que ha crecido,éxcéntricamente, hasta dejar reducida la luz coronaria (L) a una estrecha hendidura. Existe una trombosis mural reciente, indicada por la flecha (T).
Tricrómico de Masson. Prof. Garfia. A




Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 2.Foto nº2
Prof. Garfia.A

















CASO 2.FIG.2.- Arteria coronaria descendente anterior.Detalle de la trombosis mural, reciente, de la figura anterior. Tricrómico deMasson.Prof.Garfia.A


Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 2.Foto nº3
Prof. Garfia.A
                                                                                                                                           

CASO 2. FIG. 3.- Músculo papilar posterior ventricular izquierdo.La arteriola del músculo papilar  presenta engrosamiento de la capa media, muscular. A la izquierda se encuentra el endocardio ventricular en donde se localizan fibras subendocárdicas, teñidas intensamente de color rojo, que presentan necrosis isquémica en bandas de "hipercontracción."
Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A



Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 2.Foto nº4
Prof. Garfia.A





CASO 2. FIG 4.- Músculo papilar posterior ventricular izquierdo. Detalle de la arteriola que muestra hipertrofia concéntrica de la capa media muscular, de tipo hipertensivo. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A





Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 2.Foto nº5
Prof. Garfia.A

Caso nº 2.- Fig. 5.- Pared anterior ventricular derecha.
La fotografía muestra áreas que presentan abundantes miocardiocitos que presentan necrosis en "bandas de hipercontracción", localizados en posición subendocárdica, en el territorio vásculo-dependiente de la arteria coronaria descendente anterior. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A 






Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 2.Foto nº6
Prof. Garfia.A



Caso nº 2.-Fig.6.- Ventrículo derecho, pared lateral.  Detalle de la necrosis miocárdica en "bandas de hipercontracción".
Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A


Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 2.Foto nº7
Prof. Garfia.A


Caso nº 2.-Fig. 7.-
En el pulmón se detectaron cambios morfológicos compatibles con consumo pesado de tabaco.
La fotografía superior muestra un corte transversal de un bronquiolo (B) que presenta hiperplasia de células mucosas. En el parénquima pulmonar se observaban numerosos campos microscópicos en los que los espacios alveolares se encontraban ocupados por acúmulos de macrófagos tabáquicos (fumador pesado). Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A