99.-SUDDEN DEATH DUE TO FAT EMBOLISM IN FORENSIC PATHOLOGY.
99.1.-HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS IN BRAIN, LUNGS AND LIVER, VISUALIZED WITH OSMIUM TETROXIDE.
99.2.-TECNICAL DETAILED PROCEDURE IN FORMALIN FIXED TISSUE -USING OSMIUM TETROXIDE POSTFIXATION- EMBEDDED IN PARAFFIN.
PROF.GARFIA.A
99.-EMBOLISMO GRASO Y MUERTE SÚBITA EN PATOLOGIA FORENSE.
99.1.-HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS EN CEREBRO, PULMÓN E HÍGADO, VISUALIZADOS MEDIANTE IMPREGNACIÓN ÓSMICA.
99.1.-HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS EN CEREBRO, PULMÓN E HÍGADO, VISUALIZADOS MEDIANTE IMPREGNACIÓN ÓSMICA.
99.2.-DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL METODO DE IMPREGNACIÓN PARA MUESTRAS FIJADAS EN FORMOL E INCLUÍDAS, POSTERIORMENTE, EN PARAFINA.
PROF.GARFIA.A
99.1
INTRODUCTION
In 1862, Zenker first described fat embolism at autopsy and posteriorly Von Bergmann clinically diagnosed fat embolism syndrome for the first time (1873).
Fat embolism syndrome (FES) is one of the most important causes of morbidity and mortality. Fat embolism syndrome, ocurring most frequently in fractures of long bones and with from 10 to 90% mortality, has long been a poorly understood complication of trauma. Today it is known that fat emboli can occur in the absence of a fracture in disorders such as acute pancreatitis, criminal abortion, diabetic coma, burns, joint reconstruction, liposuction, cardiopulmonary bypass, decompression sickness, parenteral lipid infusion and blunt trauma.The typical signs and symptoms occur between 24 to 72 h after injury.
Two theories about fat embolism exist:
1.-Mechanical theory states that large fat droplets are released into the venous system. These droplets are deposited in the pulmonary capillary beds and travel through arteriovenous shunts to the brain. Microvascular lodging of droplets produces local ischemia and inflammation, with concomitant release of inflammatory mediators, platelet aggregation, and vasoactive amines.
2.-Biochemical theory states that hormonal changes caused by trauma or sepsis induce systemic release of free fatty acids as chylomicrons. Acute-phase reactants, such as C-reactive proteins, cause chylomicrons to coalesce and create the physiologic reactions described above. The biochemical theory helps explain non traumatic forms of fat embolism.
Clinical presentation.-
Major criteria
Respiratory symptoms, signs of radiologic disease.
Cerebral signs without other etiologies.
Petechial rash.
Minor criteria
Tachycardia. A pulse that is over 110 beats per minute.
Fever over 38º C.
Retinal changes of fat globules or petechiae, jaundice, acute drop in hemoglobin and/or platelets, elevated sedimentation rate and renal dysfunction are the minor criteria.
One major and 4 minor criteria, plus fat microglobulinemia, must be present to formally diagnose fat embolism syndrome.(Lisa Kirkland.Fat embolism. Medscape.com).
Patients present with tachycardia, fever, tachypnea, and central nervous system changes. Petechiae are a classic finding, developing somewhat later than the other signs and are most prominent in the axillary creases, the chest, and the conjunctivae. Patients at highest risk are younger individuals that have single or multiple fractures of long bones. Respiratory insufficiency is the most clinically significant complication of fat embolism.
"The diagnosis of a fat embolism of the lungs and organs of the systemic circulation and/or of a fat embolism syndrome cannot be substantiated without a appropiate histological evidence.
I describe in this report the detailed procedure for detection of fat emboli in formalin fixed tissue using osmium tetroxide postfixation."
CASO Nº 1
1.1.-Antecedentes personales
Se trata de un varón, de 23 años, que no mantiene hábitos tóxicos ( no fumador ni bebedor).
Refiere un ingreso hospitalario, a los 5 años, que fue diagnosticado de neumonía.
No alergias medicamentosas conocidas.
1.2.-Enfermedad actual
Paciente que ingresa en la UCI, procedente de la planta de Traumatología en la que ingresó dos días antes, tras sufrir accidente de circulación que provoca fractura de ambos fémures a la altura del tercio medio. El paciente llegó consciente y no presentaba focalidad neurológica. Se le practicó TAC craneal y de órbita, que fueron normales, así como radiografías cervicales, de abdomen y tórax que resultaron, también, normales. Le fue colocada tracción externa transesquelética y se inmovilizaron ambas extremidades, ingresando en planta de Traumatología. En la tarde siguiente al día de ingreso comenzó, súbitamente, con dificultad respiratoria por lo que se llevó a cabo una analítica de urgencia, que mostró una alcalosis respiratoria (pH 7.4; PO2 98; PCO2 32) y anemización (caída de 15 puntos del hematocrito), por lo que fue transfundido. Tras oxígenoterapia desaparece la sintomatología pero el paciente inicia, al poco tiempo, cuadro de taquicardia, taquipnea, desorientación y agitación (se había arrancado las vías). Ambos muslos se encontraban a tensión y el paciente presentaba petequias en tórax y en conjuntivas. En esta situación fue trasladado a la UCI por sospecha de embolización grasa. La analítica de urgencia mostró trombocitopenia y Dímero D elevado (compatible con CID compensada). El paciente murió en la UCI con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
1.3.-Autopsia
1.3.1.-Examen externo
Cadáver de varón, de unos 20 años, pelirrojo, de complexión fuerte.Presenta catéter a la altura de la subclavia izquierda, drenaje en hemitórax derecho, vendajes algodonosos en ambos piés y muñecas, así como numerosas punturas yatrogénicas en ambas flexuras del codo y dorso de las manos. Por la boca y los orificios nasales manaba líquido de aspecto sero-sanguinolento.
Existía un rash, muy llamativo, en la región anterior del tórax, en abdomen y en ambos antebrazos, así como petequias conjuntivales bilaterales.
Hematomas palpebrales, más evidentes en el párpado izquierdo.
Heridas quirúrgicas que miden 19 cm de longitud, suturadas, localizadas en las caras externas de ambos muslos. Hematomas en ambas piernas.
Livideces en planos declives, rigidez instaurada y frialdad acentuada por la permanencia en cámara frigorífica.
1.3.2.-Examen interno.-
Tórax y abdomen.-
Al corte, salida de líquido seroso amarillento. Tejidos subcutáneos edematizados.
Los pulmones se encuentran hepatizados, son duros al corte y presentan aumento de peso. Existen petequias en la pleura visceral.
Petequias pericárdicas. El corazón no presenta patología valorable.
Hígado.-
Congestivo.
Encéfalo.-
Congestivo. Presenta, al corte, punteado hemorrágico difuso que afectaba a la sustancia blanca.
Fig. 1.- Cerebro.Macroscópico. Púrpura cerebral.
La grasa, cuando es liberada en el sistema venoso, puede pasar a la circulación sistémica a través de shunts arterio-venosos pulmonares o de un foramen oval permeable. Cuando esto sucede, el embolismo graso se produce, fundamentalmente, en cerebro, riñones y miocardio.
Los cortes cerebrales presentan numerosas petequias hemorrágicas que han sido descritas como "punteado hemorrágico en gotas de fina lluvia" o de "lluvia petequial" localizadas, fundamentalmente, en la sustancia blanca. Nótese que las lesiones hemorrágicas son circunferenciales, de tamaño milimétrico, y bastante uniformes (hemorragias anulares). El diagnóstico diferencial, que se tiene que establecer con la embolia gaseosa, es microscópico y no se puede llevar a cabo sin la utilización de técnicas histológicas adecuadas para la demostración de grasas en los tejidos (Oil-Red 0; Sudán III/IV; Sulfato de Azul de Nilo, seguido de microtomía de congelación; impregnación ósmica en tetraóxido de osmio para inclusión y microtomía en parafina). Prof.Garfia.A
Fig. 2.-Cerebro.El aspecto microscópico de la púrpura cerebral inducida por embolización grasa.
Nótese el aspecto morfológico de las hemorragias petequiales anulares, en el centro de las cuales se detecta un espacio, ópticamente vacío, que corresponde a un capilar dilatado. El aspecto es, morfológicamente, similar al que presenta la púrpura cerebral de las embolias gaseosas. Muestra de cerebro incluida en parafina, por el procedimiento automatizado, seguida de tinción con hematoxilina-eosina-floxina. Junto a algunos de los focos hemorrágicos se observan infartos de la mielina.
Las lesiones morfológicas cerebrales secundarias a la embolización grasa pueden presentar tres aspectos:
1.-Hemorragias anulares perivasculares con grasa en el interior de los vasos afectados.
2.-Focos múltiples de necrosis sin hemorragia.
3.-Grasa vascular, en forma de glóbulos o de ristras de "chorizos", sin hemorragia.
Prof. Garfia.A
Detalle microscópico del campo anterior.Tinción con hematoxilina-eosina-floxina.
Prof.Garfia.A
Fig.4.-Cerebro.-Embolización grasa. Infarto del neuropilo.
La fotografía muestra un área de desmielinización localizada entre dos focos hemorrágicos.
Prof.Garfia.A
Figs.5-6.-Cerebro.Microscópico.
Detalle para mostrar la brusca dilatación capilar, a consecuencia del enclavamiento de un émbolo graso, localizado en el centro de la hemorragia anular petequial.Tinción con hematoxilina-eosina-floxina.Prof.Garfia.A
Figs.7-8-
Fig.-9.-
Fig.11.-Cerebro.Microscópico.Embolización grasa en el seno de arteriolas y capilares cerebrales.
Fig.14.-Cerebro.Microscópico.
Fig.15.-Cerebro.Microscópico.
Obstrucción total de un capilar cerebral por glóbulos de grasa. Tetraóxido de osmio. Prof.Garfia.A
Fig.16.-Cerebro.Microscópico.
Figs.17-18.-Hígado.
Aspecto macroscópico antes y después de la postfijación en tetraóxido de osmio.
Prof.Garfia.A
Fig.19.- Hígado.Microscópico.
Embolos de grasa circulantes en el seno de algunos capilares sinusoides. Tricrómico de Masson.
Prof.Garfia.A
Fig. 20.-Hígado.Microscópico.
Dos grandes émbolos grasos ocluyendo la luz de un capilar sinusoide. La vacuolización citoplasmática es osmio negativa por lo que no se trata de una esteatosis. Tetraóxido de osmio.Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A
21.-Hígado.
Microscópico.Tinción con hematoxilina-eosina-floxina.
La muestra pertenece al mismo sujeto. Nótese que los hepatocitos presentan vacuolización citoplasmática, de tamaño pequeño y mediano y posición perinuclear, que no depende de una esteatosis hepatocitaria. El tetraóxido de osmio no impregna las vacuolas por lo que no se trata de depósitos lipídicos citoplasmáticos. Los hepatocitos afectados no muestran una localización determinada dentro del lobulillo hepático. La vacuolización hepatocitaria no lipídica se puede originar en un lapso de tiempo de 3-10 minutos después de un episodio de hipoxia aguda. El mecanismo desencadenante sería una pérdida de energía celular para la eliminación del agua, hacia el compartimento extracelular. La vacuolización hepatocitaria no lipídica se puede ver, también, en las muertes producidas durante un ataque de asma agudo, en las hemorragias, en transfusiones, accidentes anestésicos e intoxicaciones de diferentes etiologías (cianuro, tricloroetileno, barbitúricos, etc).
La vacuolización citoplasmática, no grasa, se produce en los hepatocitos en condiciones de déficit de oxígeno. El sujeto murió en insuficiencia respiratoria y, microscópicamente, se puso de manifiesto una bronconeumonía.
FIGS. 22,23.- Pulmón. Microscópico.
Embolos grasos en capilares pulmonares visualizados mediante tetraóxido de osmio en cortes de parafina. En la fotografía superior se aprecia, además, un foco bronconeumónico.Nótese el incremento brutal del diámetro de los capilares distendidos por los émbolos de grasa impactados en las luces capilares. Prof.Garfia.A
Figs. 24, 25.- Pulmón. Microscópico.
En ambas fotografías se muestran áreas bronconeumónicas. Prof.Garfia.A
CASO Nº 2
2.1.-Antecedentes personales.-
Se trata de un varón, de 32 años, de profesión camionero. No se poseen otros antecedentes de interés.
2.2.-Enfermedad actual.-
Paciente que sufre accidente de tráfico, viajando en motocicleta, que le provoca lesiones iniciales de fractura de L1, con probable afectación de muro posterior y pedículo derecho; fractura conminuta de sacro (anterior derecho) y fractura transversa de S3-S4, desplazada; diátesis púbica con fractura de rama isquiopubiana derecha. Afectación neurológica con hiporreflexia aquílea, arreflexia rotuliana y hemiplejia. Durante su estancia hospitalaria se encuentra consciente, con Glasgow de 15; se mantiene en hipotensión por lo que se le llegan a administrar hasta 10 litros de fluidos. Durante el traslado interhospitalario, en Uvi-móvil, presentó un cuadro neurológico de agitación, espuma por la boca, desconexión y parada cardiorrespiratoria que no respondió a las maniobras de reanimación.
2.3.-Autopsia.-
Según la información que me fue facilitada, además de la confirmación de las fracturas descritas, en los pulmones existía un edema severo así como una marcada hepatización en ambas bases pulmonares. Gran hematoma paravertebral que se extendía a lo largo de la región dorsal hasta la región lumbo-sacra.Hematoma retroperitoneal severo que infiltraba el músculo psoas ilíaco. Edema escrotal severo. Riñones pálidos.
2.4.-HISTOPATOLOGIA
El estudio microscópico demostró la presencia de una embolización grasa submasiva, en ambos pulmones. Los pulmones presentaban, además, alteraciones secundarias a la aplicación de maniobras de resucitación. No se pudo demostrar la presencia de embolismo graso en el encéfalo ni en los riñones, únicas muestras estudiadas microscópicamente, además de los pulmones.
Figs 26, 27.- Caso nº 2.- Pulmón. Microscópico.
Embolización grasa pulmonar. Nótese el aspecto arrosariado, que parece depender de la presencia de diminutos fragmentos de grasa, que presenta la pared de los tabiques alveolares. Prof.Garfia.A
Fig. 28.- Caso nº 2.Pulmón. Microscópico.
En la foto destaca la presencia de las pequeñas esférulas de grasa de color negro, impregnadas por el tetraóxido de osmio, ocluyendo la luz de los capilares alveolares. Prof.Garfia.A
99.2.-PROTOCOLO DE INCLUSION DE MUESTRAS EN PARAFINA, PARA ESTUDIO DE EMBOLISMO GRASO MEDIANTE POSTFIJACIÓN EN TETRAÓXIDO DE OSMIO.
PROCEDIMIENTO A SEGUIR .-
1.-Fijación en formol al 10%.
2.-Lavado en PBS (varios cambios), hasta que desaparezca el olor a formol.
3.-Toma de muestras, cortadas en forma de láminas, de pocos milímetros de grosor.
4.-Postfijación en tetraóxido de osmio al 2%, en PBS, durante varios días. Hay que tener en cuenta la escasa penetración del osmio en los tejidos por lo que las muestras, de lonchas milimétricas, se deberán abandonar varios días en el fijador, procurando que queden cubiertas por el osmio. Dado que, en estos caso no es importante la conservación de las membranas celulares -que se alteran muchísimo con la permanencia prolongada en osmio en Microscopía Electrónica- las muestras se pueden abandonar varios días en osmio sin que se altere la estructura morfológica de la grasa. Es conveniente dejar junto a la muestra, un control de tejido graso para comprobar el estado de la impregnación. Las muestras deberán mostrar color negro intenso, al cabo de 2-3 días (ver fotos 17,18).
5.-Lavado en varios cambios de PBS hasta que el líquido de lavado deje de teñirse de color negruzco por el osmio.
6.-Deshidratación de la muestra:
6.1.-Metanol... 30%....20'.
6.2.-Metanol... 50%....20'.
6.3.-Metanol...70%....20'.
Si no se pudiese seguir la deshidratación, las muestras se pueden abandonar aquí. El alcohol de 70% no endurece los tejidos.
6.4.-Metanol...90%....20'
6.5.-Metanol...95%....20'
6.6.-Metanol...100%...3x20'
6.7.-Metanol-xileno 3:1 (toda la noche).
6.8.-Metanol-xileno 1:1...30'
6.9.-Metanol-xileno 1:3...30'
7.0.-Xileno puro.............1 hora.
8.- Parafinas x3 cambios de dos horas o (toda la noche en el último baño).
9.-Bloques.
10.-Microtomía.
Los émbolos de grasa o la grasa hepática se visualizan mejor si los cortes de parafina son de más de 4 micras de grosor (5-6 micras).
En caso de no poder continuar la inclusión manual, las muestras se pueden abandonar en:
1.-Metanol al 70%.
2.- Metanol-xilol 1-3.
3.-Xilol puro (poco tiempo).
En lugar de metanol, y debido a su alta toxicidad, se pueden utilizar otros alcoholes durante el proceso de deshidratación.
El xileno, como líquido intermediario puede ser sustituido por otros reactivos capaces de extraer el alcohol y ser solubles en parafinas.
Hay que tener en cuenta que, debido al ennegrecimiento de los tejidos, el tiempo de permanencia de los cortes en los colorantes habituales, así como en los del tricrómico, deberá prolongarse casi al doble, al objeto de obtener el contraste deseado. No obstante, los tiempos de tinción deben de ser controlados estrechamente ya que algunos colorantes producen un blanqueamiento del color negro intenso del tetraóxido de osmio. Evitar, asímismo, un tiempo demasiado prolongado de los cortes en los alcoholes y en el xileno, durante la deshidratación y el montaje de las preparaciones.
The End
Ende
FIN
99.1
INTRODUCTION
In 1862, Zenker first described fat embolism at autopsy and posteriorly Von Bergmann clinically diagnosed fat embolism syndrome for the first time (1873).
Fat embolism syndrome (FES) is one of the most important causes of morbidity and mortality. Fat embolism syndrome, ocurring most frequently in fractures of long bones and with from 10 to 90% mortality, has long been a poorly understood complication of trauma. Today it is known that fat emboli can occur in the absence of a fracture in disorders such as acute pancreatitis, criminal abortion, diabetic coma, burns, joint reconstruction, liposuction, cardiopulmonary bypass, decompression sickness, parenteral lipid infusion and blunt trauma.The typical signs and symptoms occur between 24 to 72 h after injury.
Two theories about fat embolism exist:
1.-Mechanical theory states that large fat droplets are released into the venous system. These droplets are deposited in the pulmonary capillary beds and travel through arteriovenous shunts to the brain. Microvascular lodging of droplets produces local ischemia and inflammation, with concomitant release of inflammatory mediators, platelet aggregation, and vasoactive amines.
2.-Biochemical theory states that hormonal changes caused by trauma or sepsis induce systemic release of free fatty acids as chylomicrons. Acute-phase reactants, such as C-reactive proteins, cause chylomicrons to coalesce and create the physiologic reactions described above. The biochemical theory helps explain non traumatic forms of fat embolism.
Clinical presentation.-
Major criteria
Respiratory symptoms, signs of radiologic disease.
Cerebral signs without other etiologies.
Petechial rash.
Minor criteria
Tachycardia. A pulse that is over 110 beats per minute.
Fever over 38º C.
Retinal changes of fat globules or petechiae, jaundice, acute drop in hemoglobin and/or platelets, elevated sedimentation rate and renal dysfunction are the minor criteria.
One major and 4 minor criteria, plus fat microglobulinemia, must be present to formally diagnose fat embolism syndrome.(Lisa Kirkland.Fat embolism. Medscape.com).
Patients present with tachycardia, fever, tachypnea, and central nervous system changes. Petechiae are a classic finding, developing somewhat later than the other signs and are most prominent in the axillary creases, the chest, and the conjunctivae. Patients at highest risk are younger individuals that have single or multiple fractures of long bones. Respiratory insufficiency is the most clinically significant complication of fat embolism.
"The diagnosis of a fat embolism of the lungs and organs of the systemic circulation and/or of a fat embolism syndrome cannot be substantiated without a appropiate histological evidence.
I describe in this report the detailed procedure for detection of fat emboli in formalin fixed tissue using osmium tetroxide postfixation."
CASO Nº 1
1.1.-Antecedentes personales
Se trata de un varón, de 23 años, que no mantiene hábitos tóxicos ( no fumador ni bebedor).
Refiere un ingreso hospitalario, a los 5 años, que fue diagnosticado de neumonía.
No alergias medicamentosas conocidas.
1.2.-Enfermedad actual
Paciente que ingresa en la UCI, procedente de la planta de Traumatología en la que ingresó dos días antes, tras sufrir accidente de circulación que provoca fractura de ambos fémures a la altura del tercio medio. El paciente llegó consciente y no presentaba focalidad neurológica. Se le practicó TAC craneal y de órbita, que fueron normales, así como radiografías cervicales, de abdomen y tórax que resultaron, también, normales. Le fue colocada tracción externa transesquelética y se inmovilizaron ambas extremidades, ingresando en planta de Traumatología. En la tarde siguiente al día de ingreso comenzó, súbitamente, con dificultad respiratoria por lo que se llevó a cabo una analítica de urgencia, que mostró una alcalosis respiratoria (pH 7.4; PO2 98; PCO2 32) y anemización (caída de 15 puntos del hematocrito), por lo que fue transfundido. Tras oxígenoterapia desaparece la sintomatología pero el paciente inicia, al poco tiempo, cuadro de taquicardia, taquipnea, desorientación y agitación (se había arrancado las vías). Ambos muslos se encontraban a tensión y el paciente presentaba petequias en tórax y en conjuntivas. En esta situación fue trasladado a la UCI por sospecha de embolización grasa. La analítica de urgencia mostró trombocitopenia y Dímero D elevado (compatible con CID compensada). El paciente murió en la UCI con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.
1.3.-Autopsia
1.3.1.-Examen externo
Cadáver de varón, de unos 20 años, pelirrojo, de complexión fuerte.Presenta catéter a la altura de la subclavia izquierda, drenaje en hemitórax derecho, vendajes algodonosos en ambos piés y muñecas, así como numerosas punturas yatrogénicas en ambas flexuras del codo y dorso de las manos. Por la boca y los orificios nasales manaba líquido de aspecto sero-sanguinolento.
Existía un rash, muy llamativo, en la región anterior del tórax, en abdomen y en ambos antebrazos, así como petequias conjuntivales bilaterales.
Hematomas palpebrales, más evidentes en el párpado izquierdo.
Heridas quirúrgicas que miden 19 cm de longitud, suturadas, localizadas en las caras externas de ambos muslos. Hematomas en ambas piernas.
Livideces en planos declives, rigidez instaurada y frialdad acentuada por la permanencia en cámara frigorífica.
1.3.2.-Examen interno.-
Tórax y abdomen.-
Al corte, salida de líquido seroso amarillento. Tejidos subcutáneos edematizados.
Los pulmones se encuentran hepatizados, son duros al corte y presentan aumento de peso. Existen petequias en la pleura visceral.
Petequias pericárdicas. El corazón no presenta patología valorable.
Hígado.-
Congestivo.
Encéfalo.-
Congestivo. Presenta, al corte, punteado hemorrágico difuso que afectaba a la sustancia blanca.
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 1 Prof. Garfia.A |
La grasa, cuando es liberada en el sistema venoso, puede pasar a la circulación sistémica a través de shunts arterio-venosos pulmonares o de un foramen oval permeable. Cuando esto sucede, el embolismo graso se produce, fundamentalmente, en cerebro, riñones y miocardio.
Los cortes cerebrales presentan numerosas petequias hemorrágicas que han sido descritas como "punteado hemorrágico en gotas de fina lluvia" o de "lluvia petequial" localizadas, fundamentalmente, en la sustancia blanca. Nótese que las lesiones hemorrágicas son circunferenciales, de tamaño milimétrico, y bastante uniformes (hemorragias anulares). El diagnóstico diferencial, que se tiene que establecer con la embolia gaseosa, es microscópico y no se puede llevar a cabo sin la utilización de técnicas histológicas adecuadas para la demostración de grasas en los tejidos (Oil-Red 0; Sudán III/IV; Sulfato de Azul de Nilo, seguido de microtomía de congelación; impregnación ósmica en tetraóxido de osmio para inclusión y microtomía en parafina). Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 2 Prof. Garfia.A |
Fig. 2.-Cerebro.El aspecto microscópico de la púrpura cerebral inducida por embolización grasa.
Nótese el aspecto morfológico de las hemorragias petequiales anulares, en el centro de las cuales se detecta un espacio, ópticamente vacío, que corresponde a un capilar dilatado. El aspecto es, morfológicamente, similar al que presenta la púrpura cerebral de las embolias gaseosas. Muestra de cerebro incluida en parafina, por el procedimiento automatizado, seguida de tinción con hematoxilina-eosina-floxina. Junto a algunos de los focos hemorrágicos se observan infartos de la mielina.
Las lesiones morfológicas cerebrales secundarias a la embolización grasa pueden presentar tres aspectos:
1.-Hemorragias anulares perivasculares con grasa en el interior de los vasos afectados.
2.-Focos múltiples de necrosis sin hemorragia.
3.-Grasa vascular, en forma de glóbulos o de ristras de "chorizos", sin hemorragia.
Prof. Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 3 Prof. Garfia.A
Fig. 3.-Cerebro.-
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Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 4 Prof. Garfia.A |
Fig.4.-Cerebro.-Embolización grasa. Infarto del neuropilo.
La fotografía muestra un área de desmielinización localizada entre dos focos hemorrágicos.
Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 5 Prof. Garfia.A |
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 6 Prof. Garfia.A |
Detalle para mostrar la brusca dilatación capilar, a consecuencia del enclavamiento de un émbolo graso, localizado en el centro de la hemorragia anular petequial.Tinción con hematoxilina-eosina-floxina.Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 7 Prof. Garfia.A |
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 8 Prof. Garfia.A |
Cerebro.Microscópico.
Detalle de las hemorragias petequiales, centradas por un glóbulo de grasa, y rodeadas por fuera por una corona de necrosis y desintegración del neuropilo. Tinción con hematoxilina-eosina-floxina.
Prof.Garfia.A
Detalle de las hemorragias petequiales, centradas por un glóbulo de grasa, y rodeadas por fuera por una corona de necrosis y desintegración del neuropilo. Tinción con hematoxilina-eosina-floxina.
Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 9 Prof. Garfia.A |
Cerebro.Microscópico.
Llama la atención el aspecto de esta necrosis perivascular, centrada por un vaso de pequeño calibre, que adopta una morfología similar al efecto producido, al explotar, por una bengala de las utilizadas en los fuegos de artificio.Tinción con Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A
Llama la atención el aspecto de esta necrosis perivascular, centrada por un vaso de pequeño calibre, que adopta una morfología similar al efecto producido, al explotar, por una bengala de las utilizadas en los fuegos de artificio.Tinción con Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 10 Prof. Garfia.A |
Fig.10.-Cerebro.Microscópico.Embolización grasa.
Glóbulo de grasa circulando por el interior de una arteriola cerebral. Fijación en formol. Post-fijación en tetraóxido de osmio e inclusión en parafina.Tinción con Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
Glóbulo de grasa circulando por el interior de una arteriola cerebral. Fijación en formol. Post-fijación en tetraóxido de osmio e inclusión en parafina.Tinción con Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 11 Prof. Garfia.A |
Glóbulos de grasa circulantes en vasos cerebrales. Fijación en formol.Post-fijación en tetraóxido de osmio. Inclusión en parafina.Tinción con Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 12 Prof. Garfia.A |
Fig.12.-Cerebro.Microscópico.Embolismo graso.
Glóbulos de grasa, teñidos de negro, alguno de los cuales se encuentra centrando una hemorragia anular en la parte superior del campo.Fijación en formol. Post-fijación en tetraóxido de osmio. Inclusión en parafina. Tinción con Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
Glóbulos de grasa, teñidos de negro, alguno de los cuales se encuentra centrando una hemorragia anular en la parte superior del campo.Fijación en formol. Post-fijación en tetraóxido de osmio. Inclusión en parafina. Tinción con Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 13 Prof. Garfia.A |
Fig.13.-Cerebro.Microscópico.
Embolo graso en forma de "chorizo", ocupando y distendiendo un capilar cerebral.
Prof.Garfia.A
Embolo graso en forma de "chorizo", ocupando y distendiendo un capilar cerebral.
Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 14 Prof. Garfia.A |
Embolización grasa de capilares cerebrales. Tetraóxido de osmio. Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 15 Prof. Garfia.A |
Fig.15.-Cerebro.Microscópico.
Obstrucción total de un capilar cerebral por glóbulos de grasa. Tetraóxido de osmio. Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 16 Prof. Garfia.A |
Capilares cerebrales, distendidos por émbolos de grasa, localizados en un área de necrosis.
Prof.Garfia.A
Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 17 Prof. Garfia.A |
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 18 Prof. Garfia.A |
Figs.17-18.-Hígado.
Aspecto macroscópico antes y después de la postfijación en tetraóxido de osmio.
Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 19 Prof. Garfia.A |
Fig.19.- Hígado.Microscópico.
Embolos de grasa circulantes en el seno de algunos capilares sinusoides. Tricrómico de Masson.
Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 20 Prof. Garfia.A |
Fig. 20.-Hígado.Microscópico.
Dos grandes émbolos grasos ocluyendo la luz de un capilar sinusoide. La vacuolización citoplasmática es osmio negativa por lo que no se trata de una esteatosis. Tetraóxido de osmio.Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 21 Prof. Garfia.A |
21.-Hígado.
Microscópico.Tinción con hematoxilina-eosina-floxina.
La muestra pertenece al mismo sujeto. Nótese que los hepatocitos presentan vacuolización citoplasmática, de tamaño pequeño y mediano y posición perinuclear, que no depende de una esteatosis hepatocitaria. El tetraóxido de osmio no impregna las vacuolas por lo que no se trata de depósitos lipídicos citoplasmáticos. Los hepatocitos afectados no muestran una localización determinada dentro del lobulillo hepático. La vacuolización hepatocitaria no lipídica se puede originar en un lapso de tiempo de 3-10 minutos después de un episodio de hipoxia aguda. El mecanismo desencadenante sería una pérdida de energía celular para la eliminación del agua, hacia el compartimento extracelular. La vacuolización hepatocitaria no lipídica se puede ver, también, en las muertes producidas durante un ataque de asma agudo, en las hemorragias, en transfusiones, accidentes anestésicos e intoxicaciones de diferentes etiologías (cianuro, tricloroetileno, barbitúricos, etc).
La vacuolización citoplasmática, no grasa, se produce en los hepatocitos en condiciones de déficit de oxígeno. El sujeto murió en insuficiencia respiratoria y, microscópicamente, se puso de manifiesto una bronconeumonía.
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 22 Prof. Garfia.A |
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 23 Prof. Garfia.A |
Embolos grasos en capilares pulmonares visualizados mediante tetraóxido de osmio en cortes de parafina. En la fotografía superior se aprecia, además, un foco bronconeumónico.Nótese el incremento brutal del diámetro de los capilares distendidos por los émbolos de grasa impactados en las luces capilares. Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 24 Prof. Garfia.A |
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 25 Prof. Garfia.A |
En ambas fotografías se muestran áreas bronconeumónicas. Prof.Garfia.A
CASO Nº 2
2.1.-Antecedentes personales.-
Se trata de un varón, de 32 años, de profesión camionero. No se poseen otros antecedentes de interés.
2.2.-Enfermedad actual.-
Paciente que sufre accidente de tráfico, viajando en motocicleta, que le provoca lesiones iniciales de fractura de L1, con probable afectación de muro posterior y pedículo derecho; fractura conminuta de sacro (anterior derecho) y fractura transversa de S3-S4, desplazada; diátesis púbica con fractura de rama isquiopubiana derecha. Afectación neurológica con hiporreflexia aquílea, arreflexia rotuliana y hemiplejia. Durante su estancia hospitalaria se encuentra consciente, con Glasgow de 15; se mantiene en hipotensión por lo que se le llegan a administrar hasta 10 litros de fluidos. Durante el traslado interhospitalario, en Uvi-móvil, presentó un cuadro neurológico de agitación, espuma por la boca, desconexión y parada cardiorrespiratoria que no respondió a las maniobras de reanimación.
2.3.-Autopsia.-
Según la información que me fue facilitada, además de la confirmación de las fracturas descritas, en los pulmones existía un edema severo así como una marcada hepatización en ambas bases pulmonares. Gran hematoma paravertebral que se extendía a lo largo de la región dorsal hasta la región lumbo-sacra.Hematoma retroperitoneal severo que infiltraba el músculo psoas ilíaco. Edema escrotal severo. Riñones pálidos.
2.4.-HISTOPATOLOGIA
El estudio microscópico demostró la presencia de una embolización grasa submasiva, en ambos pulmones. Los pulmones presentaban, además, alteraciones secundarias a la aplicación de maniobras de resucitación. No se pudo demostrar la presencia de embolismo graso en el encéfalo ni en los riñones, únicas muestras estudiadas microscópicamente, además de los pulmones.
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 26 Prof. Garfia.A |
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 27 Prof. Garfia.A |
Embolización grasa pulmonar. Nótese el aspecto arrosariado, que parece depender de la presencia de diminutos fragmentos de grasa, que presenta la pared de los tabiques alveolares. Prof.Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Caso 99. Foto 28 Prof. Garfia.A |
En la foto destaca la presencia de las pequeñas esférulas de grasa de color negro, impregnadas por el tetraóxido de osmio, ocluyendo la luz de los capilares alveolares. Prof.Garfia.A
99.2.-PROTOCOLO DE INCLUSION DE MUESTRAS EN PARAFINA, PARA ESTUDIO DE EMBOLISMO GRASO MEDIANTE POSTFIJACIÓN EN TETRAÓXIDO DE OSMIO.
PROCEDIMIENTO A SEGUIR .-
1.-Fijación en formol al 10%.
2.-Lavado en PBS (varios cambios), hasta que desaparezca el olor a formol.
3.-Toma de muestras, cortadas en forma de láminas, de pocos milímetros de grosor.
4.-Postfijación en tetraóxido de osmio al 2%, en PBS, durante varios días. Hay que tener en cuenta la escasa penetración del osmio en los tejidos por lo que las muestras, de lonchas milimétricas, se deberán abandonar varios días en el fijador, procurando que queden cubiertas por el osmio. Dado que, en estos caso no es importante la conservación de las membranas celulares -que se alteran muchísimo con la permanencia prolongada en osmio en Microscopía Electrónica- las muestras se pueden abandonar varios días en osmio sin que se altere la estructura morfológica de la grasa. Es conveniente dejar junto a la muestra, un control de tejido graso para comprobar el estado de la impregnación. Las muestras deberán mostrar color negro intenso, al cabo de 2-3 días (ver fotos 17,18).
5.-Lavado en varios cambios de PBS hasta que el líquido de lavado deje de teñirse de color negruzco por el osmio.
6.-Deshidratación de la muestra:
6.1.-Metanol... 30%....20'.
6.2.-Metanol... 50%....20'.
6.3.-Metanol...70%....20'.
Si no se pudiese seguir la deshidratación, las muestras se pueden abandonar aquí. El alcohol de 70% no endurece los tejidos.
6.4.-Metanol...90%....20'
6.5.-Metanol...95%....20'
6.6.-Metanol...100%...3x20'
6.7.-Metanol-xileno 3:1 (toda la noche).
6.8.-Metanol-xileno 1:1...30'
6.9.-Metanol-xileno 1:3...30'
7.0.-Xileno puro.............1 hora.
8.- Parafinas x3 cambios de dos horas o (toda la noche en el último baño).
9.-Bloques.
10.-Microtomía.
Los émbolos de grasa o la grasa hepática se visualizan mejor si los cortes de parafina son de más de 4 micras de grosor (5-6 micras).
En caso de no poder continuar la inclusión manual, las muestras se pueden abandonar en:
1.-Metanol al 70%.
2.- Metanol-xilol 1-3.
3.-Xilol puro (poco tiempo).
En lugar de metanol, y debido a su alta toxicidad, se pueden utilizar otros alcoholes durante el proceso de deshidratación.
El xileno, como líquido intermediario puede ser sustituido por otros reactivos capaces de extraer el alcohol y ser solubles en parafinas.
Hay que tener en cuenta que, debido al ennegrecimiento de los tejidos, el tiempo de permanencia de los cortes en los colorantes habituales, así como en los del tricrómico, deberá prolongarse casi al doble, al objeto de obtener el contraste deseado. No obstante, los tiempos de tinción deben de ser controlados estrechamente ya que algunos colorantes producen un blanqueamiento del color negro intenso del tetraóxido de osmio. Evitar, asímismo, un tiempo demasiado prolongado de los cortes en los alcoholes y en el xileno, durante la deshidratación y el montaje de las preparaciones.
The End
Ende
FIN
