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jueves, 4 de junio de 2009

47.-UNEXPECTED DEATH DUE TO METADONE OVERDOSE: PATHOLOGICAL FINDINGS.PROF.GARFIA.A

47.-SUDDEN UNEXPECTED DEATH IN A CHRONIC DRUG ABUSER, AIDS +.
HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS.
PROF. GARFIA.A


      Se trata de un varón, de 29 años, antiguo adicto al consumo de drogas por vía parenteral, que desde hace varios años es consumidor por vía inhalatoria, exclusivamente, según la familia. 
     Presentó un cuadro clínico, de unas 18 ho ras de evolución, consistente en obnubilación, apatía y dificultad respiratoria discreta. Fue atendido en un Servicio de Urgencias Hospitalarias, cuyo personal le administró Benadón, Naloxone,Glucosmón y Solu-Moderin, mejorando notablemente la sintomatología.
 Según refiere la familia, el sujeto se acostó por la noche y fue encontrado cadáver sobre las 9 horas de la mañana del día siguiente. La familia interpuso una demanda judicial contra el personal que le atendió, por lo que se llevó a cabo una Autopsia Médico-Legal.
La autopsia 
   Puso de manifiesto un edema cerebral marcado (1.720 g) y una hipertrofia cardiaca moderada (490 g); los pulmones pesaron, conjuntamente, 1600 g y eran intensamente congestivos, rezumando abundante líquido edematoso, de color rosado, espontáneamente y a la expresión suave. El hígado y los riñones eran intensamente congestivos. 
Junto al cadáver se encontraron dos papeles de aluminio que contenían Metadona y Cocaína, quemados; dos comprimidos de Metadona, y varios comprimidos de Alprazolam.
     En el sumario consta que la cantidad de Metadona en sangre (Metadonemia) se encontraba cercana a los 2.0 mg/L, además de la presencia de otros medicamentos ansiolíticos. Esta concentración de metadona se encuentra por encima de las dosis consideradas letales ( Repetto MR y Repetto M.- Habitual , Toxic and Letal Concentrations of 103 Drugs of Abuse in Humans. Clinical Toxicology 35 (1), 1-9 ( 1997 ).
  Aunque la respuesta a la Naloxona sea, inicialmente, espectacular debe mantenerse al paciente hospitalizado, al menos 48 horas, por el peligro de aparición de un edema agudo de pulmón y/o de arritmias cardiacas - de ahí la conveniencia de una monitorización cardiaca.


Histopatología 
     El estudio histopatológico demostró la existencia de un edema pulmonar masivo, focalmente hemorrágico, y la presencia de abundantes granulomas, perivasculares, constituidos por células gigantes multinucleadas conteniendo material extraño, que presentaba birrefringencia al examen con luz polarizada. En el corazón, localizados en el endocardio ventricular derecho, existían granulomas de cuerpo extraño con células gigantes multinucleadas, en el seno de los músculos papilares y de las cuerdas tendinosas; se observaba una reacción inflamatoria endocárdica con respuesta mononuclear, focal. El pulmón, además de la congestión aguda, presentaba inflamación granulomatosa crónica por drogadicción (neumopatía crónica por Drogadicción). 
  El hígado se encontraba afectado por una hepatitis, morfológicamente de tipo C y, en el espacio subaracnoideo existían focos de infiltración macrofágica.



Prof. Garfia.A
Histopatología Forense Práctica
Blog 47. Foto 1

Fig. 1.- Corazón. Endocardio. 
   La fotografía corresponde a un corte realizado a la altura de una cuerda tendinosa del ventrículo derecho. 
     Nótese la presencia de dos granulomas constituidos por células gigantes multinucleadas, una de las cuales se encuentra englobando material birrefringente al examen con luz polarizada ( puede tratarse de algodón, silicatos, etc, materiales utilizados frecuentemente para cortar la droga). 
A= fotografía tomada con luz incidente. 
B= la misma foto, con luz polarizada. 
CG= célula gigante multinucleada. 
Polar = visión con luz polarizada. 
    Además de la existencia de los granulomas, el endocardio se encontraba infiltrado por células linfoplasmocitarias. Los granulomas de cuerpo extraño se encuentran con relativa frecuencia en los pulmones de los sujetos adictos pero esta localización -en el endocardio que recubre las cuerdas tendinosas- es de lo más extraño. 
Tricrómico de Masson. 
Prof. Garfia.A




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Histopatología Forense Práctica
Blog 47. Foto 2

Fig. 2.- Pulmón. Microscópico. 
      Examen con luz polarizada que pone de manifiesto la presencia de dos células gigantes multinucleadas, localizadas a las 6 y a las 10 de la esfera horaria, en posición perivascular, conteniendo material extraño, birrefringente  a la luz polarizada. 
Masson Trichrome Stain. 
Prof. Garfia.A




Se emitieron los siguientes diagnósticos:
1.-Corazón.-
 Cardiomegalia. Endocarditis granulomatosa narco-dependiente.
2.-Pulmón.- 
  Neumopatía crónica por drogadicción. Edema pulmonar masivo.
3.- Encéfalo.-
     Meningitis crónica.
4.-Hígado.-
    Hepatitis morfológicamente de tipo C.
Causa de la muerte.- Sobredosis de Metadona.
Manera de la Muerte.- Accidental






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miércoles, 3 de junio de 2009

46.-RESPIRATORY SUDDEN DEATH AND DRUG ABUSE INHALATION.Prof. Garfia.A

46.-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA FATAL EN CONSUMIDOR HABITUAL DE DROGAS DE ABUSO POR VIA INHALATORIA.
PROF.GARFIA.A


DESCRIPCIÓN DEL CASO

Circunstancias de la muerte
     Se trata de un varón , de unos 40 años, que fallece en un Centro de Salud. Según el facultativo que lo asistió el fallecido acudió a Urgencias presentando un cuadro de disnea grave y falleciendo a los pocos minutos de su llegada al Centro. Se le administró Urbasón, Adrenalina y Naloxona, esta última debido a la sospecha de que se tratara de una reacción adversa a drogas ya que, según el facultativo, era consumidor conocido de heroína y cocaína, por vía inhalatoria. 

Antecedentes personales
    Los familiares refieren que tenía antecedentes de Asma Bronquial y que se encontraba en tratamiento con broncodilatadores inhalados. 
      Un amigo que se encontraba con el difunto, en el momento del ataque, comentó que estaban esnifando cocaína y, previamente, habían consumido heroína fumada. 
      Se procedió a la realización de una Autopsia Médico-Legal, que puso de manifiesto los siguientes datos: cianosis de predominio cefálico y de color oscuro; pulmones pálidos, aumentados de tamaño y crepitantes, con la presencia de numerosas bullas, en superficie, de pequeño tamaño; congestión intensa del la vía respiratoria y presencia de tapones mucosos en las luces bronquiales. Llamaba la atención el aspecto que ofrecían ambos pulmones los cuales aparecían hiperinsuflados, con atrapamiento aéreo. El corazón era moderadamente megálico ( 490 g; con hipertrofia concéntrica ventricular izquierda de 2.0 cm e hipertrofia moderada ventricular derecha de 0.8 cm ). 
     Microscópicamente, el pulmón presentaba áreas extensas de enfisema que alternaban con otras de colapso pulmonar; existían signos morfológicos de asma bronquial crónica y presencia de tapones mucocelulares impactados en las luces de numerosos bronquios y bronquiolos; en el seno de los tapones mucosos intrabronquiales se detectaron leucocitos polimorfonucleares eosinófilos - sin embargo no se encontraron las abundantes espirales filamentosas eosinófilas presentes en los casos 44 y 45 - así como algún cristal de Charcot-Leyden; destacaba, además, la presencia de macrófagos de citoplasma amplio, formando parte de los tapones, tal como habíamos visto en el caso 44 (pacientes en tratamiento con nebulizadores y  broncodilatadores). Sin embargo, lo más espectacular era la presencia de abundantísimas espirales de Curschmann en el seno de los tapones mucosos.




Histopatología Forense Práctica
BLOOG 46.-FOTO 1
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Fig. 1.- Pulmón. Microscópico. 
Componentes de los tapones mucosos. Leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, en escasa cantidad. Nótese el alineamiento de los eosinófilos en la zona derecha del campo. Masson Trichrome Stain. 
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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 2
PROF.GARFIA.A
Fig.-2.-Otro campo mostrando que, además, de los polinucleares eosinófilos, los tapones contenían leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, que aparecen teñidos de color azul. Nótese, si se compara con las imágenes 2, 3, y 4, del caso 45, que no existe formación de hebras eosinofílicas espirilizadas, igual que sucede en los pacientes que se encuentran sometidos a tratamiento con Salbutamol.
Prof. Garfia.A





Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 3
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Fig.3.-La imagen procede de un bronquio, cuya pared se encuentra profundamente desestructurada - a la derecha y cruzando el campo de arriba abajo se observa la membrana basal - línea de color rosado serpenteante - y sobre ella descansando algunas células mucosas epiteliales; protuyendo hacia la luz bronquial se encuentra una formación polipoide que parece penetrada por vasos; se trata de un tapón mucoso, adherido a la pared bronquial, que adopta una morfología similar a los trombos parietales en los vasos; en la base y en el centro del seudopólipo mucoso se detectan estructuras vasculares de amplia luz (¿organización del tapón mucoso?). Hematoxilina-eosina-floxina.
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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 4
PROF.GARFIA.A

Fig.4.-Mostrando los componentes fundamentales del tapón mucoso seudopolipoide. En el centro de la imagen aparece una estructura fuertemente espirilizada, que corresponde a una espiral de Curschmann; a este aumento se pueden diferenciar células espumosas macrofágicas con un amplio citoplasma y , finalmente, en numerosos focos del campo se detectan estructuras que se parecen a pequeños gusanitos - corresponden a espirales tempranas de Curschmann. Hematoxilina-eosina-floxina.
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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 5
PROF.GARFIA.A



Fig.5 .- Muestra un detalle de las espirales tempranas de Curschmann, las cuales se encuentran constituidas, exclusivamente, por moco fuertemente espirilizado; en el centro de dichas espirales aparece una zona negra que corresponde al vórtice de la espiral. Hematoxilina-eosina-floxina.
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lunes, 1 de junio de 2009

45.- BRONCHIAL ASTHMA VERSUS CARDIAC ASTHMA: THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN A FATAL CASE.PROF.GARFIA.A


45.-MUERTE SUBITA HOSPITALARIA EN PACIENTE AFECTO DE ASMA BRONQUIAL SEVERA Y COR-PULMONALE.


MUERTE SÚBITA PULMONAR VERSUS MUERTE SUBITA CARDIACA:EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN UN CASO FATAL.

PROF.GARFIA.A 


DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.-Antecedentes personales
     Se trataba de un individuo de 57 años, obeso, que poseía un historial de cuadros disneicos que precisaban de frecuentes ingresos hospitalarios. Falleció en el Hospital durante el último ingreso y la familia procedió a efectuar una demanda contra el Hospital.

2.-Autopsia Médico Legal 
    Se llevó a cabo una Autopsia Médico-Legal que proporcionó los siguientes datos macroscópicos: 
    2.1.-Cianosis intensa de cabeza, cuello y tercio superior del tórax; 
     2.2.-Derrame pleural de 500 cc en el hemitórax derecho.   
  2.3.-Cardiomegalia de 670 g, con hipertrofia ventricular derecha de 1.2 cm e hipertrofia concéntrica ventricular izquierda, de 2.2 cm, de tipo hipertensivo.
 2.4.-Los pulmones se encontraban hiperinsuflados y aumentados de peso ( 1750 g); al corte eran enfisematosos y rezumaban líquido blanquecino espumoso, a la expresión ligera.                                                                                                              2.5.-El hígado presentaba congestión pasiva crónica. 

   Microscópicamente existía una hipertensión pulmonar, junto con signos morfológicos de asma bronquial crónica, en fase de agudización (Status Asmathicus). En el corazón, la arteria coronaria descendente anterior presentaba una obstrucción superior al 90% y existían focos de infiltrados linfocitarios adventiciales. Se encontraron dos trayectos de puntura, yatrógenos, revestidos por mesotelio, en la cara anterior ventricular derecha, rodeados de infiltrados linfocitarios focales. Las arteriolas intramiocárdicas presentaban estenosis severa de la luz (arteriolopatía estenosante grave). 
Los hallazgos con significación letal, pulmonares y cardiacos, serán mostrados en imágenes.

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 1 

Prof.Garfia.A
Blog 45.-Foto 1.-Pulmón.- Sección macroscópica para mostrar los tapones de moco blanquecinos impactados en las boquillas      bronquiales  (flechas). 
Prof.Garfia.A 


Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 2 

Prof.Garfia.A
Blog 45.-Foto 2.-Pulmón. Microscópico. Cortes transversales de bronquios subsegmentarios (BR). 
    Nótese la impactación de tapones de moco ocupando las luces de ambos bronquios. En el núcleo de ambos tapones se observan estructuras espirilizadas, de intenso color eosinófilo/ acidófilo, embebidas en un moco que presenta color azulado. 
Masson Trichrome Stain. Prof.Garfia.A






Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 3

Prof.Garfia.A.

Blog 45.-Foto 3.-  Pulmón. Microscópico. 
     Detalle de uno de los bronquios, en corte transversal, para demostrar la constitución del tapón mucoso (flechas gruesas). Nótense las formaciones acidófilas/eosinófilas espirilizadas, señaladas por las flechas delgadas, localizadas en el núcleo del tapón. Masson Trichrome Stain. 
Nota.-Las líneas azules que se observan en la parte derecha del tapón son un artefacto por defecto de extensión adecuada del corte - discreto plegamiento- que se ha sobreteñido de color azul. Prof.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 4

Prof.Garfia.A.
Blog.45.-Foto.4.-Pulmón. Microscópico. Bronquio. Corte transversal. 
Corresponde a un detalle del otro bronquio que pone de manifiesto las espirales filamentosas eosinófilas de material acidófilo/eosinófilo que se encuentran en el núcleo del tapón mucoso (flechas grandes), así como otras localizadas más perifericamente (flechas delgadas). 
Masson Trichrome Stain. Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 5

Prof.Garfia.A.
Blog 45.-Foto5.- Detalle de una de las espirales filamentosas eosinófilas que se encuentran en el núcleo del tapón . Obsérvese que la espiral eosinófila (EO), de reciente formación durante el ataque agudo, se encuentra formada por una enorme cantidad de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, fuertemente empaquetados. A la dereha de la espiral eosinófila se encuentran formas intermedias evolutivas de los eosinófilos hacia la formación de cristales adultos de Charcot-Leyden; durante el proceso tienen lugar los siguientes fenómenos: 
1.-Degranulación de los eosinófilos. 
2.- Pérdida de los núcleos celulares. 
3.- Alargamiento citoplasmático acicular (flechas pequeñas), y finalmente, constitución de cristales romboidales de tipo adulto ( flechas gruesas), formando en este campo - ramilletes de cristales de Charcot-Leyden adultos.
Masson Trichrome Stain. 
Prof.Dr.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 6 

 GARFIA.A


Blog 45.-Foto 6.- Microscópico. En el seno del tapón mucoso. Se puede observar que las espirales filamentosas eosinófilas (flechas) se forman por alineamiento de los leucocitos polimorfonucleares eosinófilos debido, probablemente, a un mecanismo quimiotáctico de contacto. Masson Trichrome Stain. Prof.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 7 

Prof GARFIA.A
Blog 45.-Foto7.- La génesis de las espirales primarias acidófilas, por un mecanismo de incorporación de eosinófilos. 
   En el centro de la foto aparece una espiral filamentosa eosinófila, primaria, que presenta, en uno de sus extremos, un ramillete de cristales romboidales adultos de Charcot-Leyden. Masson Trichromic Stain. Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 8

Prof.Garfia.A

Blog 45.-Foto 8.-Detalle de la fotografía anterior para mostrar el ramillete de cristales de Charcot (flechas negras). Masson Trichrome Stain. 
Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 9

Prof.Garfia.A.
Blog 45.-Foto 9.-
Pulmón. Microscópico. En el seno del tapón. Para mostrar los estadios intermedios en la formación de cristales de Charcot, a partir de los leucocitos eosinófilos. 
   Nótese que en la célula situada más a la derecha del campo microscópico (marcada por una flecha) un eosinófilo ha adoptado una morfología acicular, estirando el citoplasma que carece ya de granulaciones; la célula todavía posee el núcleo. A su izquierda se encuentra otra en la que el núcleo se ha desplazado hacia el extremo aciculado inferior del leucocito eosinófilo; finalmente, más hacia la izquierda, se encuentra un cadáver eosinofílico perteneciente a un leucocito eosinófilo que perdió completamente su núcleo y adoptó la forma acicular, intensamente acidófila/eosinófila. Masson Trichrome Stain. Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 10 

Prof.Garfia.A.
Blog 45.-Foto10.-
 Pulmón. Corte microscópico. 
    Muestra el severo enfisema de tipo centrolobulillar. En algunos grupos alveolares se distinguen acúmulos de macrófagos pigmentados   (células de la insuficiencia cardiaca). Masson Trichomic Stain. Prof.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 11 

Prof.Garfia.A.
Blog 45.-Foto.11.-
  Corazón. Corte microscópico procedente de muestras tomadas del músculo papilar póstero-lateral del ventrículo izquierdo.
  En el campo se aprecia una zona de necrosis miocárdica, delimitada por flechas, que se encuentra en fase de reparación por tejido de granulación jóven, de varios días de evolución. Se  observan, asímismo, dos focos de células miocárdicas  intensamente teñidos por la hematoxilina (basófilos), consideradas fibras necróticas residuales. En el corte existían varios microinfartos subendocárdicos y la arteriola, presente en el ángulo superior izquierdo, presenta una arteriolopatía estenosante grave - incluyendo un trombo- que es difícil de apreciar a este aumento. 
Masson Trichromic Stain. 
Prof. Garfia.A

Consideraciones finales sobre la causa de la muerte.


El asma bronquial.- 
Es una enfermedad que se manifiesta por episodios paroxísticos, recurrentes, de disnea que cursa con roncus y sibilancias, debido a la estenosis de las luces de los bronquios de pequeño calibre y de los bronquiolos. El asma bronquial se tiene que diferenciar de otras formas de disnea provocada por otras enfermedades. En el sujeto vivo, generalmente, el diagnóstico diferencial se puede establecer, con relativa facilidad, a partir de la historia clínica del sujeto asmático - ataques de disnea recurrentes y paroxísticos - y de una historia personal o familiar de alergias. Los eosinófilos y las espirales de Curschmann se suelen encontrar en el esputo, además de la existencia de una eosinofilia en la sangre.

El Asma Cardiaca o la disnea cardiaca.-
    Durante los estadios iniciales de la disminución de la reserva cardiaca, el volumen sistólico fracasa en su intento de aumentar el gasto cardiaco durante el ejercicio; de esta forma, aumentan los estímulos respiratorios - debido al aumento de la acidez tisular y cerebral. Finalmente, el paciente se hiperventila.         Existen otros factores reflejos que pueden contribuir a la hiperventilación: la escasa profundidad de la respiración, combinada con un sentimiento de agotamiento, o acompañada de sensaciones de sofocación o de opresión esternal -secundaria a una insuficiencia coronaria relativa. Durante los estadios finales de la verdadera insuficiencia cardiaca congestiva, los pulmones se encuentran turgentes -llenos de sangre y de líquido de edema- y la capacidad ventilatoria se encuentra notablemente reducida. El asma cardiaca es un estado de congestión pulmonar aguda que cursa con hiperventilación y obstrucción más o menos importante de la vía respiratoria. Los enfermos suelen presentar respiración de tipo Cheyne-Stokes así como ortopnea. 
    Nos encontramos aquí, así con un paciente aquejado de asma bronquial crónica, que inicia una fase de agudización -status asmathicus- por el que requiere ingreso hospitalario. El paciente, que contaba con numerosos ingresos previos, había sobrevivido hasta ahora, a pesar de ser portador de un cor-pulmonale (cardiomegalia de 670 g - que supone casi un 100% de incremento de la masa cardiaca- con una hipertrofia biventricular severa) con signos de congestión pasiva crónica pulmonar; es decir, podía haber fallecido en cualquiera de las crisis previas. 
   Sin embargo, el hallazgo diferencial patológico que se encuentra en el último ingreso fue la existencia de múltiples microinfartos subencárdicos ventriculares izquierdos, cuya data era de varios días de evolución, a juzgar por la presencia de tejido de granulación jóven en el seno de las áreas infartadas. Creemos que esta fue la causa última de la muerte acaecida en un corazón insuficiente y durante una crisis asmática aguda.


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