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jueves, 24 de junio de 2010

73.- PERIPHERALLY INSERTED VENOUS CATHETER, IATROGENICALLY FRACTURED, AND EMBOLIZATION TO THE LUNG. PROF.GARFIA.A

73.-EMBOLIZATION OF AN INTRAVENOUS CATHETER IN THE UPPER LIMB TO THE LUNG,  DUE TO ITS IATROGENIC FRACTURE. RETRIEVAL OF THE CATHETER FRAGMENT FROM THE LUNG. 
Prof.Garfia.A


73.-EMBOLIZACIÓN PULMONAR DE UN FRAGMENTO DE CATÉTER INTRAVENOSO DEL MIEMBRO SUPERIOR, POST ROTURA YATROGÉNICA, CON POSTERIOR EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL ÉMBOLO.
PROF.GARFIA.A


     Pulmonary embolism usually is due to natural causes,most often to obstruction of pulmonary arteries by blood clots breaking loose from venous thrombi in the leg or pelvis. Clots of other cellular material such as tumor fragments or fatty tissue, but also foreing material can give rise to pulmonary embolism. Spontaneous fracture and embolization to the lung of a catheter fragment is a rare complication. Iatrogenic fracture of a peripherally inserted venous catheter and embolization to the lung is an exceptional condition. It is more than a real rarity.
   We report an adult patient with a peripherally inserted venous catheter -which was iatrogenically fractured during its manipulation- and subsequent migration of the catheter fragment through the heart and into the lower lobe of the right lung.

OBJETO DE LA PERICIA

Se trataba de dictaminar sobre los siguientes extremos:
1.-Informe de la toxicidad del fragmento de catéter embolizado, de su posible descomposición en el organismo y sus consecuencias;posibilidad de enquistamiento crónico y consecuencias tóxicas de dicho fenómeno.
2.-Motivos de la rotura.




Histopatología Forense Práctica
Blog 73. Foto 1
Prof. Garfia.A


Foto nº1
1.1.- Catéter marca Abbocat, modelo 20 G, con tapón, tal como se encuentran en el comercio, incluidos en envase de plástico de un solo uso. AD.-Pieza adaptadora de tipo luer.
1.2.- Aspecto del catéter (CAT), sin tapón.
1.3.- Catéter, una vez retirada la guía de acero.
1.4.- Fragmento de catéter embolizado a pulmón. 
       Presenta un extremo proximal (EP) que se inserta en la pieza adaptadora (AD), y un extremo distal (ED), terminado en forma cónica.
      Nótese el ángulo obtuso formado por los últimos 3-4mm del extremo proximal (se ha producido una inflexión del catéter secundaria a un mecanismo de presión ejercido sobre dicho extremo).
  El catéter marca Aboccat, modelo 20G, es un catéter radiopaco percutáneo periférico, que posee un extremo afilado de forma cónica (ED), en tubo interno, paredes paralelas de teflón inerte y bisel corto con tres bordes cortantes. Adaptador (AD) tipo luer y cámara de visualización. Tapón opaco, terminado en filtro de nylon fino, protegido por estuche de plástico. El fabricante y proveedor es, Abbot Laboratorios J.A.  


Histopatología Forense Práctica
Blog 73. Foto 2
Prof. Garfia.A
Foto nº 2.-
Detalle de la pieza adaptadora (AD), que fue recuperada de la basura por la enfermera acusada de la rotura, correspondiente al catéter embolizado. En la punta presenta un resto o fragmento perteneciente a la zona de inserción del catéter (flecha). 
Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 73. Foto 3
Prof. Garfia.A

Foto nº 3.- Visión, desde otro ángulo, del extremo de la pieza adaptadora mostrando un resto del catéter, irregularmente seccionado, en la zona de rotura.
Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
Blog 73. Foto 4
Prof. Garfia.A
Foto nº 4.-
Composición fotográfica, a mediano aumento (25x), del fragmento de catéter embolizado (CAT-EMBOL), de 29 mm,  extraído del pulmón del paciente durante la intervención quirúrgica. Presenta dos extremos: un extremo distal (ED), terminado en cono perforado, y un extremo proximal (EP), el cual aparece doblado en ángulo obtuso; en el interior de la luz del extremo proximal se observan restos de sangre coagulada (ver Foto 5). 
     En las fotos 2 y 3 se puede apreciar que en la pieza adaptadora existe un pequeño resto de catéter que mide 1-2mm.                La suma de la longitud de este resto, junto con la del catéter extraído del pulmón, se corresponde con la longitud total del catéter control mostrado en la Fotografía nº 1.


Histopatología Forense Práctica
Blog 73. Foto 5
Prof. Garfia.A

Foto nº 5.-
Detalle del extremo proximal, cercano a la pieza adaptadora. Presenta huella de haber recibido una fuerte compresión, probablemente por un instrumento quirúrgico del tipo de las pinzas de Kocher o similares, con dientes; la citada huella sugiere que la fuerte compresión ejercida por el citado instrumento -con cierre de seguridad para el mantenimiento de la presión aplicada- ha determinado la deformación y rotura de la pared del catéter -que se destacan en ésta y en la siguiente fotografía (correspondientes a las caras anterior y posterior del extremo proximal del catéter).
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Histopatología Forense Práctica
Blog 73. Foto 6
Prof. Garfia.A

foto nº 6.-
Corresponde a un detalle de la cara posterior del extremo proximal del catéter en la que se observa la deformación por aplastamiento y una rotura transversal de la pared. 
Prof.Garfia.A

CONCLUSIONES
          1.-Las sustancias químicas conocidas como plásticos están constituidas por polímeros de moléculas pequeñas, que gracias a procesos industriales, polimerizan, junto con otras sustancias conocidas como plastificantes u otros. Poseen, debido a esto, una composición química muy compleja por lo que la identificación de sus componentes se realiza, solamente, en laboratorios especializados.
          Como consecuencia de la gran estabilidad físico-química de los polímeros, estos carecen prácticamente de toxicidad, aún en aquellos casos en los que las moléculas originarias, o monómeros, sean altamente tóxicas.

  Desde el punto de vista de la morbilidad y la mortalidad (sepsis, perforación, trombosis y arritmias), provocadas por la embolización de catéteres o fragmentos de catéter, algunos autores consideran que se tiene que proceder a su extracción quirúrgica, tan pronto como sean detectados (algo realmente dificultoso por lo que puede ser necesario el uso de la TC helicoidal). Sin embargo, en la literatura se han descrito casos en los que el émbolo permaneció 11 años, asintomático, en la arteria pulmonar. Al igual que sucede con los electrodos de los marcapasos cardiacos***. los fragmentos embolizados de un catéter  terminan rodeándose de una vaina de fibrina y plaquetas, la cual puede ser fuente de embolias, oclusiones vasculares, y sepsis. Algunos autores han descrito una muerte súbita ocurrida en un paciente portador de un catéter intravenoso embolizado al ventrículo derecho y a la arteria pulmonar (Suárez-Peñaranda y col.- Longstanding intracardiac catheter embolism. An unusual autopsy finding. Am J Forensic Med Pathol 1995 Jun; 16(2):124-126).

2.- Con respecto a los motivos de la rotura, es evidente que ésta se produjo por la compresión y la "mordida" del catéter por una pinza quirúrgica tipo Kocher. Una enfermera del Servicio fue acusada y, ella misma, recuperó la pieza adaptadora que había  arrojado a la basura, probablemente con intención de ocultar el hecho.La intervención quirúrgica fue programada, inmediatamente, y llevada a cabo con éxito, previa localizacón pulmonar del catéter.


***(véase:13.-Intracardiac devices evaluation:A Face Up to the Autopsy Pathologist.I. Pacemakers.). En http://www.forensicpathologyforum.blogspot.com/.
    











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