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miércoles, 23 de noviembre de 2011

109.6.-SUDDEN MATERNAL DEATH DURING LABOR, DELIVERY AND IMMEDIATE POST-PARTUM PERIOD. (PHEOCHROMOCYTOME).PROF.GARFIA.A


109.6.-
FULMINANT PULMONARY EMBOLISM (PE), 28 DAYS AFTER CAESAREA SECTION, DUE TO  A RENAL VEIN THROMBOSIS SECONDARY TO AN UNDIAGNOSED ABDOMINAL TUMOR    (PHEOCHROMOCYTOME).
HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS AND HISTOLOGICAL AGE DETERMINATION OF PULMONARY THROMBOSIS AND EMBOLISM.
Prof.Garfia.A



109.6.-
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR FULMINANTE (TEP),  A LOS 28 DÍAS DE UNA INTERVENCIÓN DE CESÁREA, EN UNA MUJER DE 24 AÑOS, SECUNDARIO  A UNA TROMBOSIS DE LA VENA RENAL POR TUMORACIÓN RETROPERITONEAL NO DIAGNOSTICADA. (FEOCROMOCITOMA).
HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS Y DETERMINACIÓN  DE LA EDAD DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
Prof. Garfia.A
                     


Descripción del caso
     Se trataba de una mujer, de 24 años de edad, que ingresó en un Hospital de Referencia en estado de parada cardiorrespiratoria irreversible.
Antecedentes personales
     La mujer había sufrido un parto, mediante cesárea, 28 días antes de la presentación del cuadro de muerte súbita-inesperada.
       Se encontraba en tratamiento de una depresión postparto, así como de una infección urinaria y de un cuadro de anemia. Se comunicó que la paciente se encontraba en tratamiento farmacológico con *Denubil, *Cetraxal 250 y *Fero gradumex, sin embargo la analítica postmortem no demostró la presencia de ninguno de dichos fármacos.
Hallazgos de Autopsia
     El médico forense que llevó a cabo la autopsia dictaminó que la muerte había sido secundaria a un proceso de  tromboembolismo pulmonar y descubrió la existencia de una masa de aspecto ganglionar, retroperitoneal,  próxima al riñón izquierdo.



Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 1
Prof. Garfia.A

Fig.1.-Feocromocitoma. 
  Aspecto macroscópico de la tumoración al examen en superficie y al corte.
     La fotografía muestra una glándula suprarrenal que presenta una tumoración encapsulada, de 7 cm de diámetro y 35 g de peso. La neoformación comprimía y rechazaba el parénquima suprarrenal a un extremo de la superficie tumoral.     
         Al corte, el tumor presentaba aspecto carnoso homogéneo, semejante al de la médula suprarrenal,  y color marrón amarillento. Glándula suprarrenal (GS). F=Feocromocitoma.
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 2
Prof. Garfia.A

Fig. 2.- Feocromocitoma. Sección tumoral. Detalle del corte.
     Aspecto del tumor, al corte, que presenta color marrón amarillento.
Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 3
Prof. Garfia.A

Fig.3.-Feocromocitoma. Pulmón. Microscópico.
Tromboembolia pulmonar (TEP). 
     La fotografía muestra una sección transversal de una rama segmentaria de una arteria pulmonar en la que se distingue un trombo ocluyente -no tumoral- constituido, exclusivamente, por restos hemáticos y fibrina, y en el que no se distinguen células tumorales. Las flechas, señalando la penetración de yemas de tejido conectivo vascular, desde la pared arterial hacia el corazón del material trombótico, indican que el trombo tiene una data de varios días y se encuentra en fase de organización. 
Tricrómico de Masson.
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 4
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Fig. 4.-Pulmón.Microscópico. La Edad de la Lesión. 
   Detalle de la yema de penetración del tejido conectivo vascular hacia el seno del trombo (flechas).
     Las flechas, señalando la penetración del tejido conectivo- vascular desde la pared de la arteria. 


La importancia del estudio de la edad de la  lesión en Patología Forense
     La organización de este trombo se encuentra en la denominada fase II (3º a 8ª día), en la clasificación de Irniger, W. (1963).
            En esta fase existe penetración de fibroblastos y de yemas capilares. Realmente, los fibroblastos se originan a expensas de las paredes de los capilares penetrantes que portan células mesenquimatosas en sus paredes; dichas células se desprenden de la pared capilar y se diferencian hacia fibroblastos. 
         La superficie libre del trombo puede aparecer cubierta por células endoteliales. Comienza la hialinización central del trombo y se encuentran hematíes picnóticos (aunque el término picnosis se aplique a la condensación intensa de la cromatina nuclear).
Tricrómico de Masson.
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Blog 109.6. Foto 5
Prof. Garfia.A

Fig.5.-Pulmón. Microscópico. La Edad de la Lesión.
         La fotografía pertenece al hallazgo realizado en otra rama segmentaria de la arteria pulmonar (AP).
     En este caso existe una organización del trombo más avanzada. La penetración -flechas- del tejido conectivo, coloreado en verde, es más profunda en el seno del trombo. El material trombótico se ha hialinizado y existe un intento de compartimentación del material trombótico. En la zona superior izquierda se observa una cubierta de la superficie del trombo por células endoteliales (es, exactamente, en la zona en que la pared arterial muestra un pequeño divertículo). Este trombo se encuentra en la Fase III de organización (entre los días 4 y 20). Tricrómico de Masson.
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 6
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Fig. 6.-Riñón. Microscópico. Trombosis de vena arciforme.  Tricrómico de Masson.
    Vena arciforme (V), mostrando un trombo de fibrina, no ocluyente. (T).
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 7
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Fig.7.-Riñón. Microscópico. Trombosis de la vena renal
Arteria (A) y vena renal (V). Tricrómico de Masson.
       Existen múltiples enfermedades que se asocian a la trombosis de una vena renal, entre éstas, se encuentran las siguientes, sin pretender elaborar una lista exhaustiva:
1.-El déficit de Antitrombina III.
2.-El Síndrome Antifosfolipídico.
3.-El embarazo o el tratamiento con terapia estrogénica (estados de hipercoagulación).
4.-La invasión de la vena renal por células tumorales malignas.
5.-El post-transplante renal.
6.-El Síndrome de Behçet.
7.-Todas las compresiones extrínsecas de la vena renal 
    (ganglios linfáticos, tumores/feocromocitoma, fibrosis    
     retroperitoneal -beta bloqueantes- aneurismas aórticos, etc). 
8.-Traumatismos.
9.-Contraceptivos orales.
10.-Deshidratación severa en los niños.
11.-Tratamiento con esteroides.
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Blog 109.6. Foto 8
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Fig.-8.-Riñón. Microscópico.Vena renal. Trombo oclusivo  reciente.
Arteria (a). Vena (v). Tricrómico de Masson.
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 9
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Fig.- 9.- Detalle de la figura anterior.
Arteria renal (a). Vena renal (v). Penetración de tejido conectivo a la altura de la letra V.
Tricrómico de Masson.
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Fig.10.-El aspecto microscópico del tumor. 
        Serie fotográfica realizada desde la cápsula hacia el centro tumoral.


Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 10
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  La neoplasia se originaba en la médula suprarrenal y, microscópicamente, se encontraba constituida por células de forma y tamaño variables que presentaban citoplasmas  basófilos. Las células tumorales se disponían formando nidos, separados por tabiques de tejido conectivo. Los núcleos celulares poseían un nucleolo prominente -algunos de gran tamaño- aunque no se distinguían figuras de mitosis. A veces, se observaban grandes células con morfología ganglionar. El estroma se encontraba ampliamente vascularizado con presencia de grandes espacios vasculares en el seno del tumor.
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 11
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Fig.11.-Detalle de las células tumorales.
      Presentes en el seno de la tumoración y localizadas en la zona laxa de la última fotografía, se encuentran células tumorales rodeadas o envueltas por células satélites. 
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 12
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Fig.12.-Tumor.Detalle de células ganglionares (flechas gruesas) tumorales, rodeadas por células capsulares (doble flecha).
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 13
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Fig.13.-Tumor detalle. Otras áreas.



Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 14
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Fig.14.-Tumor. Detalle. 
    Otras áreas, constituidas por láminas celulares tumorales (f) separadas por amplios capilares sinusoides. Vena (V).
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 15
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Fig.15.-Hígado.
   Macroscópicamente ofrecía, al corte, aspecto en nuez moscada -testigo de una congestión pasiva hepática- y al microscopio presentaba una esteatosis, de predominio macrovesicular, que afectaba más intensamente a las áreas 2 y 3 del acino hepático de Rappaport -mediozonal y pericentral- así como una marcada congestión aguda de los sinusoides hepáticos que explicaba el aspecto en "nuez moscada" observado macroscópicamente.
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 16
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Fig. 16.-Utero. Àrea de sutura quirúrgica.
  Correspondiente a la intervención de cesárea en la pared uterina. La imagen corresponde a los hilos de sutura, visualizados en cortes longitudinales (l) y transversales (T) y examinados microscópicamente, con luz polarizada. Se advierte la presencia de un infiltrado inflamatorio en relación a los hilos de sutura.   
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Histopatología Forense Práctica
Blog 109.6. Foto 17
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Fig.17.-Utero. Miometrio (M) y endometrio (E).




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