100.-FATAL MASSIVE HEMOPTYSIS AFTER BRONCHIAL BIOPSY DUE TO A CONGENITAL BRONCHIAL ARTERIO-VENOUS MALFORMATION. HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS AFTER 60 DAYS INHUMATION.
Prof. Garfia.A
100.-HEMORRAGIA CATACLÍSMICA FATAL POST-BIOPSIA BRONCOSCÓPICA.
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DEL CADÁVER A LOS 60 DÍAS DE LA INHUMACIÓN.
Prof.Garfia.A
Summary
A 65 -year-old woman in a good general state of health underwent a bronchoscopy in order to identify the cause of a slight hemoptysis noted a few weeks earlier. The taking of a full- thickness biopsy on a level with the bifurcation of the left principal bronchus released an abundant flood of brillian red blood. The hemoptysis can not be staunched and the woman was pronounced death. The body was exhumed 61 days after burial to confirm the exact cause of death. A legal autopsy was performed.
Introducción
El aforismo hipocrático " primum non nocere" (lo primero es no hacer daño), mantiene una gran vigencia en Patología Forense, a juzgar por los casos que nos llegan para estudio con relativa frecuencia.
A pesar de la experiencia acumulada sobre la escasa incidencia de complicaciones graves derivadas de la aplicación de la Fibrobroncoscopia, esta técnica no está exenta de riesgos.
Se describe un caso fatal de muerte por hemorragia cataclísmica a consecuencia de la toma de una biopsia bronquial, durante la práctica de una Fibrobroncoscopia, aún a pesar de haber sido llevada a cabo siguiendo las más exigentes Reglas del Arte.
1.-DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.1.-Antecedentes.-
Mujer, de 65 años, con antecedentes de ulcus gástrico, hernia de hiato y pleuresía en su juventud.
1.2.-Enfermedad actual.-
La paciente había presentado episodios repetidos de expectoración y hemoptisis franca, algunas veces con coágulos.
Diez días antes del ingreso presentó un cuadro de tos con expectoración mucopurulenta y dolor de costado izquierdo, irradiado a la axila del mismo lado. La radiología de tórax objetivó una imagen de condensación, con atelectasia, en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo, compatible con neumonía obstructiva. Se le aplicó tratamiento antibiótico a pesar de lo cual apareció un síndrome febril al 5º día.
Ante los datos clínicos y radiológicos expuestos (hemoptisis, infección pulmonar, imágenes de condensación y sin broncograma aéreo) se pensó, como primera posibilidad diagnóstica, en la posible existencia de un tumor endobronquial que condicionara el proceso clínico-radiológico de la paciente. Se indicó estudio broncoscópico.
A los cinco días del ingreso se inició la exploración fibrobroncoscópica, tras premedicación con Atropina. La exploración se llevó a cabo según el Arte, tal como se realiza, de manera habitual, en los Servicios de Neumología de nuestros hospitales.
1.3.-Exploración broncoscópica
Se realizó por vía nasal derecha, previa anestesia local.
1.3.1.-Cuerdas vocales, tráquea y carina traqueal.
Eran de aspecto y movilidad normales.
1.3.2.-Bronquio derecho
Mucosa de aspecto normal. Orificios permeables.
1.3.3.- Bronquio izquierdo
Contiene exudado purulento.
A unos 4 cm de la carina, en su cara interna, se localiza una tumoración endobronquial, de aspecto piriforme, la cual protuye y ocupa más de un 30% de la luz bronquial. La tumoración, no pediculada, posee superficie lisa y coloración y aspecto externo similar al de la mucosa bronquial vecina sana.
La tumoración no se encuentra vascularizada y es de consistencia blanda. Se procedió a la toma de una biopsia, previa instilación de adrenalina, presentandose -tras la primera toma- una hemorragia cataclísmica que produjo una parada respiratoria por inundación del árbol bronquial. A pesar de la aplicación de maniobras de RCP, la paciente fue exitus, atribuido a parada respiratoria, seguida de parada cardiaca, por inundación del árbol bronquial.
1.3.4.-Resultado de la Biopsia Bronquial
Se realizó el estudio anatomopatológico de la única biopsia tomada, cuyo informe decía:
" Se recibe un fragmento mínimo de tejido, de coloración amarillenta, que mide 0.1x0.1 cm de diámetros máximos. Se incluye en su totalidad".
1.3.4.1.-Diagnóstico anatomopatológico.-
Lesión polipoide, exofítica, revestida por mucosa bronquial normal. En la submucosa existe un proceso inflamatorio crónico inespecífico. En el centro de la pieza se observa un conglomerado de vasos arteriales y venosos, de paredes gruesas y estrecha luz, que son atípicos y excepcionales en esta localización.
1.4.- Examen de Autopsia
La Autopsia Médico-Legal se llevó a cabo a los 61 días de la inhumación, en virtud de una orden judicial, originada por la denuncia familiar, por un presunto delito de imprudencia temeraria.
1.4.1.-Examen externo
Cadáver de sexo femenino, de unos 60 años de edad aparente, que se encuentra en excelente estado de conservación para el tiempo de inhumación transcurrido.
Existe colonización micótica cutánea.
No otros datos de interés.
1.4.2.-Examen Interno
Se pasó, directamente, a la cavidad torácica dado los antecedentes del caso.
Separado el pulmón izquierdo aparece la región prevertebral en la que llaman la atención dos tipos de hallazgos:
1.-Ausencia total de extravasación sanguínea, lo cual elimina de forma absoluta la posibilidad de que el broncoscopio hubiese perforado la pared bronquial y roto algún vaso extrabronquial que, según el médico forense que practicó la autopsia, hubiese supuesto una situación de posible impericia o, al menos, aclarado por el broncoscopista.
2.- El segundo hallazgo fue la presencia de una vascularización tortuosa, anómala, que conecta la aorta con el hilio pulmonar y el bronquio izquierdo.
Una vez comprobado este punto se pasa a la extracción de las vísceras, en bloque, hasta la base de la lengua.
Abierto el árbol tráqueobronquial se comprueba que a unos 4 cm de la carina traqueal, en la cara ántero-interna del bronquio iozquierdo aparece un defecto puntual -que se interpreta como la lesión producida por un sacabocados- de pequeño tamaño, compatible con lesión producida por la toma de la biopsia broncoscópica. Por debajo y por fuera de la pared bronquial se comprueba la existencia de una neovascularización que se aísla. Se corrobora que, inmediatamente relacionado con la huella del sacabocados aparece un vaso adherido a la pared bronquial cuya rotura se considera la causa de la hemorragia.
2.-Discusión
La observación directa del árbol tráqueo-bronquial con el fibrobroncoscopio flexible ha supuesto un importante avance técnico en el diagnóstico precoz y certero, y en el tratamiento y evolución de numerosas enfermedades pulmonares. Su aplicación puede ser diagnóstica y/o terapéutica.
Entre las diagnósticas se encuentran:
1.-Atelectasia pulmonar.
2.-Neoplasias.
3.-Hemoptisis.
4.-Enfermedades pulmonares difusas.
5.-Tos crónica.
Entre las terapéuticas:
1.-Aspiración de cuerpos extraños.
2.-Resolución de colapsos pulmonares agudos.
3.-Hemoptisis.
Los riesgos pueden depender de complicaciones y/o de contraindicaciones. Las complicaciones citadas en la literatura pueden darse en:
1.-La premedicación.
2.-Durante la anestesia local.
3.-En el momento de realizar la broncoscopia.
4.-Durante la toma de la biopsia, las principales complicaciones descritas han sido: neumotórax, hemorragia y neumonía.
(pinchar sobre la foto para aumentarla)
Fig.1.-Bronchial arteriovenous malformation.
Composición fotográfica del hemibronquio izquierdo enviado para estudio.L=luz bronquial. C=Placa cartilaginosa.
LV= Luz vascular. A=Arteriola.
Sobre la fotografía se procedió a dibujar el trayecto de la arteria anómala y su posición, dentro de la pared bronquial, hasta alcanzar la altura de la membrana basal del epitelio bronquial. Las cuatro flechas blancas señalando el segmento arterial que se encuentra localizado inmediatamente por debajo de la membrana basal del epitelio. La membrana basal del epitelio bronquial, que destaca en verde en las siguientes fotografías, parece que actuó como frontera del crecimiento vascular anómalo. Prof. Garfia.A
Fig. 2.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
Detalle de la penetración arterial, desde la adventicia, en la pared bronquial. Nótese que se trata de una arteria muscular que presenta áreas con disminución del grosor de la capa media, irregularidades en el calibre luminal y evaginaciones -en fondo de saco- seudoaneurismáticas; la mayor de dichas evaginaciones se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la membrana basal del epitelio bronquial.La membrana elástica interna, que aparece teñida de color negro, se encuentra duplicada en algunas partes del trayecto arterial. Es posible que el colapso vascular que presenta la arteria sea debido a la intensa y fatal hemorragia provocada durante la toma de la biopsia. Coloración:fibras elásticas-tricrómico. Prof. Garfia.A
Fig. 3.- Bronchial Arteriovenous Malformation.
Detalle de la evaginación arterial localizada inmediatamente por debajo de la membrana basal epitelial. Nótese la duplicación de la membrana elástica interna en la zona evaginada. Inmediatamente por encima se visualiza una tenue línea verde que corresponde a la membrana basal del epitelio bronquial.
Coloración elásticas-tricrómico.
Prof.Garfia.A
Fig.4.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
La visualización de la membrana elástica interna permite seguir, con nitidez, el trayecto del vaso, así como comprobar la estructura vascular de la arteria anómala; a la derecha se observan las glándulas traqueales y, algo más abajo la placa de cartílago bronquial.Coloración para fibras elásticas seguida de tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
Detalle de la aproximacion arterial a la membrana basal del epitelio, la cual aparece teñida débilmente de color verde. Prof.Garfia.A
Fig. 6.- Bronchial Arteriovenous Malformation.
Panorámica de la penetración arterial en la pared bronquial y el posicionamiento arterial inmediatamente por debajo de la lámina basal del epitelio bronquial. En el corte se observan las glándulas de la submucosa bronquial. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
Fig.7.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
Detalle de la fotografía 6.
En esta fotografía se observa que este corte muestra uno de los puntos más cercanos de la arteria al epitelio bronquial, cuya lámina basal aparece a la derecha, teñida de color verde y con algunas ondulaciones.
Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
Fig.8.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
Detalle de la lámina basal del epitelio bronquial, a la derecha de la imagen, en estrecha relación con la arteria anómala. Tricrómico de Masson.
Prof.Garfia.A
Fig. 9.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
En el punto de penetración de la arteria, en la pared bronquial, la lámina elástica interna aparece calcificada. Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A
Fig.10.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
A los 61 días de la inhumación el cartílago traqueal mantiene su estructura. Nótese que la autólisis cadavérica ha comenzado por el pericondrio quedando una placa central de cartílago que ha sido respetado por la autólisis. Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A
Summary
A 65 -year-old woman in a good general state of health underwent a bronchoscopy in order to identify the cause of a slight hemoptysis noted a few weeks earlier. The taking of a full- thickness biopsy on a level with the bifurcation of the left principal bronchus released an abundant flood of brillian red blood. The hemoptysis can not be staunched and the woman was pronounced death. The body was exhumed 61 days after burial to confirm the exact cause of death. A legal autopsy was performed.
Introducción
El aforismo hipocrático " primum non nocere" (lo primero es no hacer daño), mantiene una gran vigencia en Patología Forense, a juzgar por los casos que nos llegan para estudio con relativa frecuencia.
A pesar de la experiencia acumulada sobre la escasa incidencia de complicaciones graves derivadas de la aplicación de la Fibrobroncoscopia, esta técnica no está exenta de riesgos.
Se describe un caso fatal de muerte por hemorragia cataclísmica a consecuencia de la toma de una biopsia bronquial, durante la práctica de una Fibrobroncoscopia, aún a pesar de haber sido llevada a cabo siguiendo las más exigentes Reglas del Arte.
1.-DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.1.-Antecedentes.-
Mujer, de 65 años, con antecedentes de ulcus gástrico, hernia de hiato y pleuresía en su juventud.
1.2.-Enfermedad actual.-
La paciente había presentado episodios repetidos de expectoración y hemoptisis franca, algunas veces con coágulos.
Diez días antes del ingreso presentó un cuadro de tos con expectoración mucopurulenta y dolor de costado izquierdo, irradiado a la axila del mismo lado. La radiología de tórax objetivó una imagen de condensación, con atelectasia, en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo, compatible con neumonía obstructiva. Se le aplicó tratamiento antibiótico a pesar de lo cual apareció un síndrome febril al 5º día.
Ante los datos clínicos y radiológicos expuestos (hemoptisis, infección pulmonar, imágenes de condensación y sin broncograma aéreo) se pensó, como primera posibilidad diagnóstica, en la posible existencia de un tumor endobronquial que condicionara el proceso clínico-radiológico de la paciente. Se indicó estudio broncoscópico.
A los cinco días del ingreso se inició la exploración fibrobroncoscópica, tras premedicación con Atropina. La exploración se llevó a cabo según el Arte, tal como se realiza, de manera habitual, en los Servicios de Neumología de nuestros hospitales.
1.3.-Exploración broncoscópica
Se realizó por vía nasal derecha, previa anestesia local.
1.3.1.-Cuerdas vocales, tráquea y carina traqueal.
Eran de aspecto y movilidad normales.
1.3.2.-Bronquio derecho
Mucosa de aspecto normal. Orificios permeables.
1.3.3.- Bronquio izquierdo
Contiene exudado purulento.
A unos 4 cm de la carina, en su cara interna, se localiza una tumoración endobronquial, de aspecto piriforme, la cual protuye y ocupa más de un 30% de la luz bronquial. La tumoración, no pediculada, posee superficie lisa y coloración y aspecto externo similar al de la mucosa bronquial vecina sana.
La tumoración no se encuentra vascularizada y es de consistencia blanda. Se procedió a la toma de una biopsia, previa instilación de adrenalina, presentandose -tras la primera toma- una hemorragia cataclísmica que produjo una parada respiratoria por inundación del árbol bronquial. A pesar de la aplicación de maniobras de RCP, la paciente fue exitus, atribuido a parada respiratoria, seguida de parada cardiaca, por inundación del árbol bronquial.
1.3.4.-Resultado de la Biopsia Bronquial
Se realizó el estudio anatomopatológico de la única biopsia tomada, cuyo informe decía:
" Se recibe un fragmento mínimo de tejido, de coloración amarillenta, que mide 0.1x0.1 cm de diámetros máximos. Se incluye en su totalidad".
1.3.4.1.-Diagnóstico anatomopatológico.-
Lesión polipoide, exofítica, revestida por mucosa bronquial normal. En la submucosa existe un proceso inflamatorio crónico inespecífico. En el centro de la pieza se observa un conglomerado de vasos arteriales y venosos, de paredes gruesas y estrecha luz, que son atípicos y excepcionales en esta localización.
1.4.- Examen de Autopsia
La Autopsia Médico-Legal se llevó a cabo a los 61 días de la inhumación, en virtud de una orden judicial, originada por la denuncia familiar, por un presunto delito de imprudencia temeraria.
1.4.1.-Examen externo
Cadáver de sexo femenino, de unos 60 años de edad aparente, que se encuentra en excelente estado de conservación para el tiempo de inhumación transcurrido.
Existe colonización micótica cutánea.
No otros datos de interés.
1.4.2.-Examen Interno
Se pasó, directamente, a la cavidad torácica dado los antecedentes del caso.
Separado el pulmón izquierdo aparece la región prevertebral en la que llaman la atención dos tipos de hallazgos:
1.-Ausencia total de extravasación sanguínea, lo cual elimina de forma absoluta la posibilidad de que el broncoscopio hubiese perforado la pared bronquial y roto algún vaso extrabronquial que, según el médico forense que practicó la autopsia, hubiese supuesto una situación de posible impericia o, al menos, aclarado por el broncoscopista.
2.- El segundo hallazgo fue la presencia de una vascularización tortuosa, anómala, que conecta la aorta con el hilio pulmonar y el bronquio izquierdo.
Una vez comprobado este punto se pasa a la extracción de las vísceras, en bloque, hasta la base de la lengua.
Abierto el árbol tráqueobronquial se comprueba que a unos 4 cm de la carina traqueal, en la cara ántero-interna del bronquio iozquierdo aparece un defecto puntual -que se interpreta como la lesión producida por un sacabocados- de pequeño tamaño, compatible con lesión producida por la toma de la biopsia broncoscópica. Por debajo y por fuera de la pared bronquial se comprueba la existencia de una neovascularización que se aísla. Se corrobora que, inmediatamente relacionado con la huella del sacabocados aparece un vaso adherido a la pared bronquial cuya rotura se considera la causa de la hemorragia.
2.-Discusión
La observación directa del árbol tráqueo-bronquial con el fibrobroncoscopio flexible ha supuesto un importante avance técnico en el diagnóstico precoz y certero, y en el tratamiento y evolución de numerosas enfermedades pulmonares. Su aplicación puede ser diagnóstica y/o terapéutica.
Entre las diagnósticas se encuentran:
1.-Atelectasia pulmonar.
2.-Neoplasias.
3.-Hemoptisis.
4.-Enfermedades pulmonares difusas.
5.-Tos crónica.
Entre las terapéuticas:
1.-Aspiración de cuerpos extraños.
2.-Resolución de colapsos pulmonares agudos.
3.-Hemoptisis.
Los riesgos pueden depender de complicaciones y/o de contraindicaciones. Las complicaciones citadas en la literatura pueden darse en:
1.-La premedicación.
2.-Durante la anestesia local.
3.-En el momento de realizar la broncoscopia.
4.-Durante la toma de la biopsia, las principales complicaciones descritas han sido: neumotórax, hemorragia y neumonía.
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 1 PROF. GARFIA.A |
Fig.1.-Bronchial arteriovenous malformation.
Composición fotográfica del hemibronquio izquierdo enviado para estudio.L=luz bronquial. C=Placa cartilaginosa.
LV= Luz vascular. A=Arteriola.
Sobre la fotografía se procedió a dibujar el trayecto de la arteria anómala y su posición, dentro de la pared bronquial, hasta alcanzar la altura de la membrana basal del epitelio bronquial. Las cuatro flechas blancas señalando el segmento arterial que se encuentra localizado inmediatamente por debajo de la membrana basal del epitelio. La membrana basal del epitelio bronquial, que destaca en verde en las siguientes fotografías, parece que actuó como frontera del crecimiento vascular anómalo. Prof. Garfia.A
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 2 PROF. GARFIA.A |
Fig. 2.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
Detalle de la penetración arterial, desde la adventicia, en la pared bronquial. Nótese que se trata de una arteria muscular que presenta áreas con disminución del grosor de la capa media, irregularidades en el calibre luminal y evaginaciones -en fondo de saco- seudoaneurismáticas; la mayor de dichas evaginaciones se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la membrana basal del epitelio bronquial.La membrana elástica interna, que aparece teñida de color negro, se encuentra duplicada en algunas partes del trayecto arterial. Es posible que el colapso vascular que presenta la arteria sea debido a la intensa y fatal hemorragia provocada durante la toma de la biopsia. Coloración:fibras elásticas-tricrómico. Prof. Garfia.A
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 3 PROF. GARFIA.A |
Fig. 3.- Bronchial Arteriovenous Malformation.
Detalle de la evaginación arterial localizada inmediatamente por debajo de la membrana basal epitelial. Nótese la duplicación de la membrana elástica interna en la zona evaginada. Inmediatamente por encima se visualiza una tenue línea verde que corresponde a la membrana basal del epitelio bronquial.
Coloración elásticas-tricrómico.
Prof.Garfia.A
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 4 PROF. GARFIA.A |
Fig.4.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
La visualización de la membrana elástica interna permite seguir, con nitidez, el trayecto del vaso, así como comprobar la estructura vascular de la arteria anómala; a la derecha se observan las glándulas traqueales y, algo más abajo la placa de cartílago bronquial.Coloración para fibras elásticas seguida de tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 5 PROF. GARFIA.A
Fig. 5.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 6 PROF. GARFIA.A |
Fig. 6.- Bronchial Arteriovenous Malformation.
Panorámica de la penetración arterial en la pared bronquial y el posicionamiento arterial inmediatamente por debajo de la lámina basal del epitelio bronquial. En el corte se observan las glándulas de la submucosa bronquial. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 7 PROF. GARFIA.A |
Fig.7.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
Detalle de la fotografía 6.
En esta fotografía se observa que este corte muestra uno de los puntos más cercanos de la arteria al epitelio bronquial, cuya lámina basal aparece a la derecha, teñida de color verde y con algunas ondulaciones.
Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 8 PROF. GARFIA.A |
Detalle de la lámina basal del epitelio bronquial, a la derecha de la imagen, en estrecha relación con la arteria anómala. Tricrómico de Masson.
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 9 PROF. GARFIA.A |
En el punto de penetración de la arteria, en la pared bronquial, la lámina elástica interna aparece calcificada. Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A
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| HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA BLOG 100. FOTO 10 PROF. GARFIA.A |
Fig.10.-Bronchial Arteriovenous Malformation.
A los 61 días de la inhumación el cartílago traqueal mantiene su estructura. Nótese que la autólisis cadavérica ha comenzado por el pericondrio quedando una placa central de cartílago que ha sido respetado por la autólisis. Hematoxilina-eosina-floxina. Prof.Garfia.A
