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sábado, 8 de octubre de 2011

105.2.- SUDDEN MATERNAL DEATH DURING LABOR, DELIVERY AND IMMEDIATE POST-PARTUM PERIOD.PROF.GARFIA.A

105.2.-SUDDEN MATERNAL DEATH DURING THE IMMEDIATE POST-PARTUM PERIOD DUE TO AIR EMBOLISM.
Prof.Garfia.A


105.2.-MUERTE SÙBITA INESPERADA DURANTE EL PUERPERIO PRECOZ SECUNDARIA A EMBOLIA GASEOSA (MARCADOR DE VITALIDAD).
Prof.Garfia.A


Introducción
   Cualquier estructura o material que, arrastrado por la corriente sanguínea, origina la oclusión de un vaso se denomina émbolo y, a la oclusión súbita del vaso por el material embolizado (émbolo) se le denomina embolia. El material embolizado puede ser muy variable; el tipo más frecuente de émbolo es el constituido por fragmentos de un trombo (tromboembolismo) que se encuentra,  generalmente, localizado en las venas de las piernas; pero los émbolos pueden estar constituidos por células normales (después de traumatismos con rotura de órganos, intervenciones quirúrgicas, etc), por células tumorales, por parásitos, por segmentos de catéter (Ver caso nº 75), bacterias, cuerpos extraños, grasa, aire, etc.


Las embolias gaseosas
  La penetración de aire o gas en el sistema circulatorio se puede producir en la parte venosa (circulación menor) o en la parte arterial del circuito vascular (circulación mayor). La distinción, el diagnóstico y las consecuencias de una embolia venosa o de una embolia  arterial son de gran importancia en Patología Forense.




1.-Embolia gaseosa venosa
   El diagnóstico de embolia gaseosa venosa, independientemente del origen del gas, es, fundamentalmente, macroscópico. El aire que penetra en cualquier vena periférica es conducido por la corriente sanguínea hasta el corazón derecho, donde es batido junto con la sangre, para formar una mezcla espumosa que puede ser detectada durante la autopsia (si se piensa en la posibilidad de su existencia y se toman precauciones especiales para evitar que el aire pueda penetrar en las cavidades durante la apertura del cadáver).
  Durante la autopsia, la existencia de un embolismo venoso se puede demostrar por la presencia de aire en el ventrículo derecho, en las venas cavas superior e inferior, en la arteria pulmonar y en las venas coronarias epicárdicas (ver fotografías 1 y 2). Su demostración es, por lo tanto, más macroscópica que microscópica, aunque la presencia de burbujas de aire se pueda visualizar, microscópicamente, en las ramas de las arterias pulmonares (Véanse las figuras 4,5 y 6). 
   Hay que tener en cuenta que, ante la sospecha de una embolia gaseosa de tipo venoso, la autopsia debe ser realizada lo antes posible para evitar que los gases de la putrefacción puedan falsear los resultados. Con respecto al estudio macroscópico del corazón, se deberá realizar previa apertura del saco pericárdico, con elevación de los bordes de la incisión, al objeto de formar una cavidad que se rellenará con agua. Posteriormente, se debe proceder a la apertura de la aurícula derecha debajo del agua y a la expresión del ventrículo derecho. La salida de sangre, mezclada con burbujas de aire, demuestra la existencia de un embolismo gaseoso venoso (ver fig. 3).   


  1.1.-Etiología del embolismo venoso
      La penetración de gas en el sistema venoso de la circulación se puede producir en diferentes circunstancias:
 1.1.1.-
     Traumatismos abiertos de la región del cuello y/o del seno longitudinal superior, con roturas venosas.
1.1.2.-
     Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos en cuello y columna cervical (laminectomía, tratamiento con inyecciones de ozono de las hernias discales cervicales, etc).
  1.1.3.-
 Procedimientos abortivos (inyección de aire intrauterino, introducción de sustancias jabonosas, etc).
 1.1.4.-
 Introducción de aire a presión en diferentes órganos, al objeto de mejorar la transparencia de la imágenes radiológicas (neumoencéfalografía, neumoperitoneo, etc).
 1.1.5.-En Obstetricia y Ginecología se puede producir una embolia gaseosa por manipulaciones y operaciones ginecológicas sobre un útero gestante o después de un parto reciente, como sucedió en el caso que nos ocupa (cesárea, alumbramiento manual, versión o insuflación de aire en la vagina durante una relación sexual o durante el ejercicio de prácticas  autoeróticas). 


( 1.-International registry of unsual cases. 
The unsual accidental death of a pregnant woman by sexual foreplay. Eckert W.G., Katchis S. and Dotson P.- Am. J. Forensic     Med. Pathol. 1991 12/3. pp. 247-249.
2.-Fatal air embolism during female autoerotic practice.-B. Marc, Chadly.A and Durigon.M; Int J Leg med. 1990. 104:13-16).


2.-La embolia gaseosa arterial
 El diagnóstico de una embolia gaseosa arterial es, fundamentalmente, microscópico. 
  La presencia de una embolia gaseosa en el sistema arterial no es fácil de demostrar y su diagnóstico descansa en la visualización de burbujas de aire en la circulación sistémica. Esto es debido a que, unas horas después de la penetración del gas en la circulación mayor, el aire desaparece del lecho vascular y de los órganos afectados por la embolización, por un mecanismo de reabsorción. A veces, es posible encontrar burbujas de aire en los órganos afectados: cerebro, riñones, hígado, bazo y pulmones (aquellas personas interesadas en el estudio de  la embolización arterial pueden consultar el caso nº3 del Blog:"forensicpathologyforum.blogspot.com" "Air embolism and Deaths Scuba Diving in Spain"). 
    Independientemente de la formación de burbujas de aire en la propia sangre -en la enfermedad por descompresión- la entrada de aire en el sistema arterial o en la circulación mayor, se puede producir en diversas circunstancias tales como:
 2.1.-Heridas penetrantes en cualquier punto del sistema vascular arterial. 
   Aunque los lugares más frecuentemente afectados son: las venas pulmonares, la aurícula izquierda, las heridas por arma blanca de la aorta y de sus ramas, o las heridas penetrantes del pulmón por costillas fracturadas. 


DESCRIPCIÓN DEL CASO
      Antecedentes
          Se trataba de una paciente, de 33 años de edad, que había dado a luz seis días antes, sin complicaciones.
      Circunstancias de la muerte
             Según refirió la familia, el día del óbito la paciente se sintió mareada y cayó al suelo fulminada.
       Hallazgos de Autopsia
         Durante la Autopsia Médico-Legal, se pusieron de manifiesto los siguientes hallazgos:
      Livideces paradójicas oscuras. Hongo de espuma blanquecino y signos generales de asfixia. En las venas coronarias epicárdicas, así como en las vena cava inferior se detectaron numerosas burbujas de aire; la prueba hidrostática cardiaca, para la demostración de embolia gaseosa, fue positiva (Fig.3). Los pulmones eran muy congestivos y presentaban hemorragias subpleurales multifocales y, al corte, focos de hemorragia pulmonar de distribución geográfica, algunos de ellos con forma de cuña de vértice pleural. 
     El útero, de 226 g, se encontraba aumentado de tamaño y la cavidad uterina contenía restos sanguinolentos y material necrobiótico de dudosa identificación macroscópica. El cadáver olía fuertemente a alcohol (la alcoholemia fue de 1.70 g/L). 





Fig. 1.-Corazón. Venas epicárdicas.
     Nótese la interrupción de la columna sanguínea en las venas epicárdicas que despiertan la sospecha de embolización gaseosa, no visible a este aumento. Prof.Garfia.A





Fig.2.- Corazón.Venas epicárdicas.Air embolism.
     Las flechas señalan dos ramos venosos que contienen burbujas de aire. Cuando existe una penetración importante de aire en la circulación venosa el aumento súbito de la presión intracameral en el ventrículo y en la aurícula derecha puede provocar el paso de las burbujas de aire, de forma retrógrada, hacia las venas coronarias epicárdicas desde el seno coronario. Prof.Garfia.A   





Fig. 3.-Corazón. Apertura de la aurícula derecha durante la prueba hidrostática. Air embolism.
        El aire que penetra en el interior del sistema venoso es transportado hasta el corazón y la arteria pulmonar, lo cual provoca la obstrucción súbita de las arterias pulmonares por las burbujas de aire. La embolia gaseosa provoca, de inmediato, una vasoconstricción transitoria que hace que el aire se mezcle con la sangre y ésta ofrezca ese aspecto espumoso típico que se ve en la fotografía tras la apertura de la aurícula derecha. Prof.Garfia.A








Fig. 4.-Pulmón. Vasos pulmonares. 
         En el centro de la fotografía se observa una gran burbuja de aire dilatando fuertemente la pared de la rama de la arteria pulmonar que se dirige hacia las tres de la esfera horaria. Nótese que la burbuja se encuentra en el trayecto de una vaso que posee un calibre 10 o 20 veces menor que el de la burbuja. Un extremo del vaso se dirige hacia las tres de la esfera horaria mientras que el otro extremo se dirige hacia las ocho.
      Hay que destacar en esta fotografía que, alrededor de la burbuja de aire, que distiende el vaso y rompe la columna sanguínea, se encuentran leucocitos -los cuales aparecen como puntos negros localizados en la periferia de la burbuja. Esto es, para muchos autores, una característica morfológica típica de las embolia gaseosa venosa aunque no se observen en todas las burbujas. (Genesis and diagnostic value of leukocyte and platelet accumulations around "air bubbles" in blood after venous air embolism. Ritz-Timme, S., Eckelt, N., Schmidtke, E., and Thomsen, H. Int J Legal Med (1998), 111: 22-26). 






Fig.5.- Pulmón. Vasos pulmonares. Burbujas de aire en el seno de la columna sanguínea.
    Nótese la presencia de espacios "ópticamente vacíos" , y de pequeño tamaño, correspondientes a burbujas de aire. En este caso no existe anillo de leucocitos y plaquetas alrededor de las burbujas. Prof. Garfia.A






Fig.6.-Pulmón. Vasos pulmonares. Embolia gaseosa.
      En el centro del campo se encuentran dos capilares alveolares fuertemente distendidos por las burbujas de aire. Ambos se encuentran rodeados por un anillo, de color azul, que corresponde a la pared distendida de los capilares. Los grandes espacios vacíos que se observan en la fotografía son espacios alveolares. Prof.Garfia.A




Fig. 7.- Pulmón. Vasos pulmonares. Embolia gaseosa.
        La fotografía pone de manifiesto la intensa hipocromía de los hematíes que se encuentran en la luz del vaso localizado en el centro. Inmediatamente por debajo de la pared vascular inferior y siguiendo una trayectoria desde el centro de la imagen hacia las nueve, de la esfera del reloj, se encuentra un capilar que presenta una burbuja de aire en el extremo de la derecha. La gran cantidad de espacios aéreos en los pulmones hace difícil la identificación microscópica de la embolia gaseosa; si el órgano se encuentra en la fase enfisematosa de la putrefacción la identificación y el diagnóstico certero es, prácticamente, imposible. Prof.Garfia.A


     




 
Fig.8.-Utero Puerperal. Estatus post-parto. Esponjosa uterina mostrando trombosis vasculares.
     El útero presentaba hipertrofia miometrial correspondiente a un estatus post-parto. Las arterias y las venas uterinas presentaban fenómenos involutivos consistentes en cambios degenerativos de las paredes vasculares con estenosis y cierre luminal completo de algunos vasos. La cavidad uterina estaba revestida por restos necrobióticos entre los que se encontraban leucocitos polimorfonucleares. En la esponjosa se encontraban numerosas boquillas vasculares ocupadas por trombos, en diferentes estadios evolutivos, algunos de ellos en estado de reblandecimiento puriforme. Se realizó una tinción con Gram que demostró la presencia de cocos Gram +. Prof.Garfia.A

                     
Bibliografía

Garfia.A.-Gas embolism in Forensic Pathology. Case nº 3. Véase en: www.forensicpathologyforum.blogspot.com