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domingo, 20 de febrero de 2011

93.- NÓDULOS PULMONARES GREDOSOS EN SUJETO INMUNODEPRIMIDO.PROF.GARFIA.A

93.-MUERTE EN CUSTODIA DE SUJETO INMUNODEPRIMIDO:PATOLOGÍA PULMONAR.
Prof.Garfia.A
93.-DEATH IN CUSTODY OF A  POSITIVE AIDS DRUG ADDICT:PULMONARY FINDINGS.
Prof.Garfia.A


Antecedentes
          Entre los antecedentes del sujeto se encontraba una historia de adicción -a drogas de abuso- de larga evolución. 
              Dos semanas antes del fallecimiento había regresado de una comunidad terapéutica en la que ingresó para tratamiento de deshabituación.


Circunstancias de la muerte
       El cadáver fue encontrado, en posición de decúbito supino,  tendido sobre la cama de la celda de una comisaría de policía, donde se encontraba detenido. Se trata, por lo tanto, de la muerte de un detenido o de la denominada, en medicina legal, muerte en/o bajo custodia.
        Este tipo de muertes poseen un interés especial en Medicina Legal porque sucede en individuos que se encuentran detenidos,  en la cárcel o en  en la comisaría, y que suelen originar denuncias familiares contra la policía,  por sospecha de malos tratos, que encubren el deseo -muchas veces- de conseguir más una indemnización que un esclarecimiento de la causa de la muerte. 
       La mayoría de las veces estas muertes suponen un alivio, más que una contrariedad, consciente o inconsciente, para  los allegados.

Aportaciones de la familia
          Según los familiares, el sujeto "padecía de nervios", sin especificar más datos. Eso sí, comentaron que se encontraba diagnosticado de tuberculosis pulmonar y de bronquitis, por lo que se encontraba en tratamiento con "Ventolín". 
         No sabemos si, además, se encontraba en tratamiento con antibióticos.

Examen de autopsia
          En el examen de autopsia existían pocos datos patológicos de interés, a excepción de los hallazgos pulmonares. Se describieron adherencias pulmonares bilaterales y la presencia de abundantes calcificaciones, de tamaño variable, que afectaban a todos los lóbulos de ambos pulmones.

HISTOPATOLOGÍA  
          Macroscópicamente, los cortes de pulmón presentaban múltiples nódulos gredosos, blanquecinos, con un centro necrótico y con aspecto de caseum, de tamaño variable.
             Microscópicamente, se encontraban muy bien definidos  y estaban  delimitados por una cápsula fibrosa. En el centro de los nódulos, además de la necrosis , existían áreas de calcificación y, más periféricamente, esférulas de diferentes tamaños.
 



Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 1
PROF.GARFIA.A


Fig.1.-Imagen macroscópica del pulmón, al corte.
Obsérvese la presencia de numerosos "nódulos", de tamaño variable, que se encuentran rodeados de una cápsula fibrosa, la cual presenta un discreto color azulado en la fotografía. La sección de los nódulos ofrecía un aspecto de lesiones con centro necrótico, caseificado, blanquecino y gredoso. En la periferia de las lesiones se podían encontrar escasas células gigantes multinucleadas y una mínima respuesta inflamatoria, por células linfoplasmocitarias.En el resto del parénquima pulmonar  se detectaron focos parenquimatosos de tejido linfoide nodular. La tinción para el bacilo de Koch fue negativa y en la periferia de los nódulos, cerca de la cápsula, se encontraron esférulas, de tamaño variable (5,30,40 micras, de diámetro, aproximadamente.). 
Prof. Garfia.A

          Dado que el caso fue presentado en el "Foro de Patología Autópsica del Club de Autopsias", al que pertenezco,

(http://eusalud.uninet.edu/cl_autopsias/Casos/10.03/caso.htm), incorporaré los comentarios realizados por algunos miembros del Club.

Comentarios al Caso.-
 1.-El Dr. E. Moro comentó:
          Parece una forma pulmonar de Criptococosis. Un caso de Meningitis por Crytococcus neoformans se presentó, también, en esta lista hace algunos años:
 (http://eusalud.uninet.edu/casos/caso42.html).

2.- El Dr. E. Mayayo escribió:
      Caso interesante y con mucha miga. No me parece una criptococosis como apunta el Dr. Moro. Me faltan los característicos halos mucoprotéicos alrededor de las esporas, que les dan una apariencia de sol. También, el hecho de que tienen tamaños diversos.Me gustaría tener un Groccot y una tinción con Mucicarmín. Me inclino a que puedan ser esférulas de calcio ya que existen zonas muy densas en el centro de los nódulos. Una tinción de Von Kossa puede ser muy útil y esclarecedora. Los nódulos me recuerdan nódulos silicóticos pero la pregunta es  ¿qué hacen en un paciente de esta clase? No creo que se deban a material acompañante de la adulteración de drogas ya que son demasiado grandes. Ya nos abriréis la puerta del dianóstico que puede ser muy ilustrativa como lo vienen siendo todos los casos presentados.
3.-Comentario del Dr. "Rokitansky"
      Macroscópicamente, bien pudiera pensarse en una tuberculosis. La "necrosis caseosa", no obstante, también se observa en otras circunstancias, como por ejemplo, en infecciones micóticas. Las imágenes microscópicas muestran lesiones nodulares fibrocaseosas, con calcificación y sin respuesta inflamatoria aparente; probablemente, el hecho sea debido al tiempo de evolución tan prolongado de los nódulos (lesiones "plus crónicas"), y al estado inmunológico del sujeto (inmunodeprimido).
         Las esférulas ubicadas cerca de la cápsula fibrosa ¿son, quizás, la expresión -aunque algo distorsionada- de una infección micótica inicial, o simplemente se trataría de depósitos de sales cálcicas en el contexto de una calcificación distrófica?
     Luis Thompson y David Oddo hacen una revisión de las "Micosis por Hongos Oportunistas" en la siguiente página:

(http://edcenter.med.cornell.edu/CUMC_PathNotes/Respiratory/Respiratory.html).
      



Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 2
PROF.GARFIA.A

Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 3
PROF.GARFIA.A
Figs. 2,3.- 
Cortes pulmonares teñidos con PAS. Los nódulos muestran discreta positividad. Prof. Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 4
PROF.GARFIA.A

Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 5
PROF.GARFIA.A


Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 6
PROF.GARFIA.A

Figs. 4, 5y  6.-
Corresponden a  aumentos progresivos del interior de los nódulos para poner de manifiesto las esférulas PAS + que se encuentran localizadas cerca de la cápsula. El halo periférico de las esférulas es PAS positivo y en la fotografía nº 5 se localiza, a las nueve de la esfera horaria, una esférula de pequeño tamaño que posee un cuerpo denso central, PAS +. La tinción (impregnación argéntica) de Von Kossa para la demostración de calcio fue positiva. Prof.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 7
PROF.GARFIA.A


Fig. 7.- 
La fotografía, a pequeño aumento, del pulmón teñido con la técnica de Grocott para la demostración de hongos demuestra la negatividad para la presencia de aquellos. Prof.Garfia.A 




Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 8
PROF.GARFIA.A
Fig. 8.- Corte histológico teñido con Tricrómico de Masson. En el centro de algunos nódulos el material necrótico aparecía teñido de color rojizo. Con la técnica se pone de manifiesto la evidente cápsula fibrosa nodular. Prof.Garfia.A

Diagnóstico, comentarios de los autores, causa de la muerte y bibliografía.-

1.-Diagnóstico.-
Lesiones fibrocaseosas, antiguas, BK negativas, con calcificaciones distróficas, sugerente de tuberculosis en sujeto inmunodeprimido.

2.-Comentarios.-
       Los comentarios enviados por algunos de los participantes en el Foro, respecto al diagnóstico del caso, me parecen muy acertados.
        El diagnóstico de Criptococosis hace necesaria la presencia de los característicos halos mucoproteicos alrededor de las esporas , tal como ha indicado el Dr. Mayayo. Las tinciones para hongos han resultado negativas. Por otra parte,  el tamaño tan dispar de las esférulas, su cercanía a la cápsula fibrosa y la presencia de otros nódulos completamente calcificados, inducía la sospecha de que se trataran de esférulas cálcicas distróficas que actuarían como centros de cristalización inicial.

3.- La causa de la muerte.-
       Los análisis químicos demostraron la presencia, en sangre, de los siguientes tóxicos:
3.1.-Cocaína y sus metabolitos.
3.2.-Niveles tóxicos de metadona.
3.3.-Concentraciones importantes de ansiolíticos.
       La muerte fue atribuída a una intoxicación aguda por drogas de abuso (politóxicomanía), en donde la metadona jugó un papel determinante teniendo en cuenta, además, la posibilidad de sinergias y de potenciación de los efectos del llamado, en España, "rebujito narcótico".

Nota aclaratoria del autor.-
     El "rebujito" es el término popular que se aplica a la bebida habitual que se consume en la Feria de Sevilla. Consiste en una mezcla de "Seven Up y Manzanilla", que hace a la manzanilla más refrescante y tolerable, ya que en esa época suele hacer bastante calor en recinto ferial.

BIBLIOGRAFÍA
1.-Ver los comentarios del Dr. Rokitansky sobre direcciones de  de interés, en la Web, relativas a patología pulmonar. 
    Aparte, considero interesante el conocimiento de estas dos otras citas:
2.-Karch SB.-The Pathology of Drug Abuse. N.Y.CRC.1996.
3.-Drummer OH.-The Forensic Pharmacology of Drugs of Abuse. Arnold Publishers.London.2001. 
Especialmente interesante para todos los que puedan estar interesados en la interpretación de los resultados analíticos y de las concentraciones postmortem de drogas, en relación con la causa de la muerte.
     

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