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miércoles, 11 de febrero de 2009

4.-ESTABLECIMIENTO DE RELACIONES DE CAUSALIDAD Y GRADOS DE CERTEZA EN HISTOPATOLOGÍA FORENSE.PROF.GARFIA.A

4.-ESTABLECIMIENTO DE RELACIONES DE CAUSALIDAD Y DE GRADOS DE CERTEZA EN HISTOPATOLOGÍA FORENSE.
Prof. Garfia.A

Uno de los papeles más importantes que juega la Histopatología Forense es el de desenmascarar la tupida red de relaciones causa-efecto, dentro de la Medicina Legal. De cara a los Tribunales de Justicia, los hallazgos microscópicos deberían poseer un alto grado de certeza con respecto a la causa de aquellos, para poder ser utilizados como pruebas. Idealmente, se debería intentar conseguir establecer una relación causa-efecto de tipo unidireccional o única: un efecto, una causa, excluyendo otras posibilidades del hallazgo.
En Medicina Legal no es suficiente que el establecimiento de relaciones causales y de grados de certeza se base, solamente, en métodos empíricos ( la experiencia personal del investigador) o estadísticos.
Ante cualquier hallazgo , las preguntas que se formula el Histopatólogo Forense, son:
1.- ¿Es vital o postmortem?
2.- Causa de la lesión/hallazgo ( establecimiento de relaciones causales).

3.- Data y conexiones cronológicas del hallazgo.

El valor y el significado de los datos histopatológicos como prueba, de cara a los Tribunales de Justicia, puede ser considerado desde diferentes ángulos:
1.- De acuerdo al valor como prueba del hallazgo, en sí mismo.
2.- De acuerdo con la posición que el hallazgo ocupa dentro del contexto del caso y en relación con otros hechos o hallazgos, incluídos los de la Autopsia.


Es, precisamente, en el establecimiento de esta relación, donde radica la esencia de la Histopatología Forense y donde se diferencia y se separa - adquiriendo entidad propia - de la Histopatología Clínica.
De acuerdo con estas premisas, todos los hallazgos microscópicos se pueden incluir en tres diferentes grupos:

Grupo I .-
Se incluyen aquí todos los hallazgos microscópicos en los que la identificación de su causa, carácter y patogénesis es inequívoca. La especificidad y el significado del cuadro histopatológico permite, independientemente de todos los datos posteriores que puedan surgir, establecer relaciones causales entre el hallazgo y la etiología. La visualización de bacilos tuberculosos en lesiones granulomatosas pulmonares; los granulomas por silicatos en el pulmón de los adictos a drogas por vía endovenosa; la presencia de escólexs, con corona de ganchos, en pulmón u otros órganos; la presencia de colonias tisulares con diferentes tipos de hongos: aspergillus, mucor, etc.




PROF. GARFIA.A





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Figura.1.- Grupo I.- Grado de certeza Causal Directa o Primaria. Prof. Garfia.A


GRUPO II.-


Comprende a todos aquellos hallazgos microscópicos que solamente adquieren valor como prueba forense cuando se dan en asociación o en conexión con otros hallazgos.
La existencia de hechos adicionales es, por lo tanto, un prerrequisito para que puedan ser considerados como pruebas concluyentes. Por ejemplo, si se sospecha un asesinato por estrangulamiento, la existencia de hemorragias recientes en los planos profundos del cuello sólo poseen valor como evidencia si existen, además, lesiones coetáneas de la laringe ( rotura de las astas del hiodes o de los cuernos del cartílago tiroides), y de las arterias carótidas, acompañados de signos de asfixia y de congestión vascular de los órganos. La presencia de hemorragias en el cuello, por si mismas, no constituyen una prueba de certeza concluyente.



GRUPO III.-




Se incluyen aquí todos los hallazgos inespecíficos, tales como la congestión vascular, las petequias el edema cerebral etc. Estos hallazgos se consideran ambivalentes y de escaso valor como evidencia. Por ejemplo, el enfisema pulmonar agudo, la presencia de petequias en las serosas, permiten , como mucho, sospechar una muerte compatible con un mecanismo asfíctico. En resumen, la evaluación de las relaciones causa-efecto, sugeridas por los hallazgos histopatológicos microscópicos, nos permite clasificarlos en tres grupos, cada uno de los cuales posee un grado o categoría de certeza, diferente, como prueba pericial. Estos son:



Grado de certeza de Tipo I o categoría causal




Significa que sí, que existe relación causa-efecto entre las lesiones encontradas y el agente etiológico sospechado.
Las lesiones que se incluyen en este grupo o categoría, pueden ser: directas o primarias ( ver Figura 1), o indirectas, subsidiarias o secundarias ( ver Figura.2).
Consideramos como directas aquellas lesiones que son originadas por un agente causal específico tales como las señaladas más arriba (tuberculosis, granulomas pulmonares drogo-dependientes, etc).
Son lesiones indirectas, subsidiarias o secundarias, las hemorragias producidas por diabrosis en una lesión tuberculosa ( figura.2).
Las relaciones causa-efecto directas o primarias, son muy frecuentes en Toxicología Forense y en  Toxicología Experimental. En la intoxicación por fosfina, procedente del fosfuro de aluminio en presencia de humedad, se produce una inhibición de la captación de oxígeno por las mitocondrias, debido a que la fosfina inhibe al citocromo c y a la citocromo-c-oxidasa, funcionando, a nivel molecular, igual que el cianuro, como un veneno de la respiración celular por bloqueo de la cadena de transferencia electrónica. El diagnóstico de causalidad directa o de grado de certeza de tipo I, dependerá mucho del estado del conocimiento que poseamos sobre el tema.
En realidad, el Histopatólogo Forense tiene que considerar una cadena de causas y puede ser muy difícil distinguir una relación causa-efecto primaria, de una secundaria. Pero, todavía más dificultades se pueden presentar cuando se trata de establecer relaciones causa-efecto secundarias, subsidiarias o indirectas. El tromboembolismo pulmonar en sujetos encamados a consecuencia de accidentes diversos, las neumonías por estasis, las complicaciones y las muertes diferidas a consecuencia de complicaciones tardías post-irradiación, las enfermedades profesionales, las endocarditis yatrógenas por inserción de catéteres, o las hepatopatías tóxicas secundarias a tratamientos médicos o quirúrgicos ( anestésicos locales, generales etc). La mayoría de las veces las cosas no suelen ser tan fáciles y las relaciones causa-efecto pueden ser tremendamente complejas e incluir ambos tipos de mecanismos debido a que muchos efectos no dependen de una sola causa y, a veces, es necesario hablar de un sistema interconectado de causas.




Grado de certeza de tipo II o Categoría Posible-Compatible


Comprende a todos aquellos hallazgos microscópicos, incluidos en el Grupo II, en los que, considerados aisladamente, la relación causa-efecto no puede ser confirmada ni tampoco denegada.
Aquí se pueden considerar tres tipos de hallazgos microscópicos (Fig.3) :
1.- Hallazgos que pueden ser originados por otras causas.
2.- Hallazgos sospechosos pero de los que no poseemos información suficiente.
3.- Hallazgos que no han sido publicados, previamente, en la Literatura Científica.


Grado de certeza de Tipo III o Categoría Negativa
Significa que los hallazgos histopatológicos encontrados no pueden ser atribuidos a un supuesto agente causal. Ni por sí mismos, ni asociados a otros, poseen valor de prueba pericial.
Comprende todos los hallazgos inespecíficos del Grupo 3 ( congestión vascular, edema cerebral, etc (Fig.4).



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Figura 2.-  Grado de certeza Causal Indirecta, Subsidiaria o Secundaria. Prof.Garfia.A












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Fig. 3.- Grado de certeza de Tipo II o Posible/Compatible. Prof. Garfia. A













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Figura.4.-Grado de certeza de Tipo III o Negativo.Prof.Garfia.A






Quizás, en este punto, estemos más en condiciones de decir que el objetivo de la Histopatología Forense es el de desenmascarar la tupida red de relaciones causales en Medicina Legal, y tratar, mediante todos los medios científicos a nuestro alcance, de que hallazgos histopatológicos clasificados en la Categoría de Posible-Compatible lleguen -algún día - a formar parte del Grado de Certeza Causal.