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viernes, 18 de diciembre de 2009

57.- HISTOPATHOLOGICAL MARKERS IN FORENSIC PATHOLOGY. II.- PULMONARY VITAL REACTIONS AFTER BEING BURIED UNDER SUGAR.PROF.GARFIA.A

57.-SUFFOCATION DEATH BY OCCLUSION OF THE AIRWAYS WITH SUGAR: HISTOPATHOLOGICAL  MARKERS OF VITAL REACTIONS IN THE TRACHEOBRONCHIAL TREE AND LUNGS).
Prof.Garfia.A
57.-(TOD DURCH ERSTICKEN VERSCHLUSS DER ATEMWEGE MIT ZUCKER).
Prof.Garfia.A
57.-MUERTE POR SOFOCACIÓN DEBIDA A  CAIDA ACCIDENTAL Y SEPULTAMIENTO EN UN SILO DE AZUCAR. II.- Marcadores histopatológicos de vitalidad en la vía aérea y en los pulmones. 
PROF.GARFIA.A

     Respiración es un término que se utiliza para describir a dos procesos diferentes, pero interconectados: la respiración mecánica y la respiración celular.
   La respiración celular es el proceso mediante el cual las células obtienen energía por la degradación/rotura enzimática de las moléculas orgánicas. 
   La respiración mecánica es el proceso mediante el cual el oxígeno necesario para la respiración celular es tomado de la atmósfera, y transferido a los vasos sanguíneos, y el dióxido de carbono es excretado hacia aquella. 
  La respiración mecánica tiene lugar en el aparato respiratorio. 
    El Aparato Respiratorio se divide, anatómicamente, en dos partes: el Aparato Respiratorio Superior (naríz, senos paranasales y  nasofaringe), y el Aparato Respiratorio Inferior (laringe, tráquea y bronquios), separados por la faringe.

     La muerte por asfixia es una causa bastante frecuentemente encontrada en las muertes de etiología  suicida. En algunas estadísticas al uso alcanzan hasta un 30%, aproximadamente, de todos los suicidios. Desde un punto de vista etiopatogénico, las muertes asfícticas se pueden producir por uno de los siguientes mecanismos:

1.- Obstrucción mecánica de la vía aérea.
2.- Compresión del cuello.
3.- Compresión del tórax.
4.- Desplazamiento del O2 por otro gas.
5.-Bloqueo tóxico de los enzimas de la cadena respiratoria celular (intoxicación por cianuro, monóxido de carbono, fosfina,etc).

    En la mayoría de los países, las causas más frecuentes de asfixia, de etiología suicida, son: la ahorcadura ( casi un 70%), y la intoxicación por monóxido de carbono ( 30%).
    En la literatura se han descrito casos de asfixia por aspiración de polvos de talco, de arena; casos de sofocación -obstrucción de la vía aérea - por sepultamientos en arena y/o en la nieve, etc. Sin embargo, no hemos encontrado ninguna publicación  de muerte debida a un sepultamiento en azúcar de un trabajador, debido a su caída accidental en un silo de almacenamiento de aquella sustancia, cuando se encontraba realizando labores de limpieza en la cinta transportadora localizada en la parte superior del silo.

DESCRIPCIÓNDEL CASO
    Se trata de un varón de 60 años, que fue encontrado, sepultado en azúcar, en la tolva localizada en la parte más inferior del citado silo. El cadáver se encontraba vestido con ropa de trabajo y botas de goma.

AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL
Examen externo
     El cuerpo presentaba algunas excoriaciones en la frente y los orificios nasales, y ambos conductos auditivos, se encontraban taponados por azúcar.
Examen Interno
    La apertura de la vía aérea superior demostró la existencia de una gran cantidad de moco, muy espeso, en la glotis aunque no se detectaron restos de azúcar blanquilla, que parecía haberse diluído en el moco depositado sobre el epitelio glótico.      Los bronquios principales presentaban abundante moco, espeso y transparente, similar al detetectado en la laringe. Los pulmones eran edematosos,  con equímosis subplurales, y rezumaban abundante líquido espumoso, de color rosado, a la expresión suave. En el informe de Autopsia se emitieron los siguientes diagnósticos macroscópicos:
Manera de la Muerte: Accidental
Causa de la Muerte: Asfixia por sofocación debida a sepultamiento en azúcar. 





Histopatología Forense Práctica
Blog nº 57. Foto 1
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Fig.- 1 Silo para  azúcar  donde se produjo el accidente.



Histopatología Forense Práctica
Blog nº 57. Foto 2
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Fig. 2.- Suelo de la tolva del silo donde fue localizado el cadáver ( flechas).



Histopatología Forense Práctica
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Fig. 3.- Posición  de  la cabeza, en el interior de la tolva, después de proceder a "desenazucar" para la liberación del cadáver.



Histopatología Forense Práctica
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Fig.4.-Detalle de la cabeza mostrando escoriaciones en la región fronto-parietal izquierda.
     Los orificios nasales y los conductos auditivos se encuentran taponados por azúcar y por la boca sale líquido sanguinolento  que se dirige hacia la región lateral derecha del cuello. 
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Histopatología Forense Práctica
Blog nº 57. Foto 5
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Fig. 5.- Muestra el aspecto de los cristales de azúcar, procedentes de un sobrecillo monodosis, examinados directamente al microscopio, con luz incidente. Prof.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
Blog nº 57. Foto 6
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Fig. 6.- Cristales de azucar procedentes de un sobrecillo monodosis, examinados con luz polarizada, después de dos minutos en presencia de saliva.
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Blog nº 57. Foto 7
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Fig. 7.- Cristales de azúcar que permanecieron en presencia de saliva durante varios minutos. Nótese la fragmentación, la pérdida de la forma cristalina, y la adopción de formas redondeadas por los fragmentos. Prof.Garfia.A



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Fig. 8.- Corresponde a un  frotis del moco laríngeo, abundante y espeso, conteniendo numerosas esférulas teñidas de color azul intenso - con la técnica de P.A.S. para la demostración de hidratos de carbono - correspondientes a los restos de azúcar aspirados y disueltos en el moco. Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
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Fig. 9.-Extensión de Moco Laríngeo. Detalle de las esférulas de azúcar embebidas en el moco laringo-traqueal, teñidas con la técnica de P.A.S.  ( Periodic Acid Schiff ),  para Hidratos de Carbono. En el frotis se encuentran algunas bacterias, teñidas de un color azulado, en el ángulo inferior derecho y gránulos de almidón (azúcar de remolacha). Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
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Fig. 10.- Pulmón.Tricrómico de Masson. 
     A pequeño aumento muestra áreas de edema y de hemorragia y la presencia de material particulado en algunos espacios alveolares. Algunos alveolos muestran una especie de revestimiento laminar seudomembranoso. Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
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Fig.11.- Pulmón. Con la técnica de P.A.S. se puede observar la formación de seudomembranas/ moldes alveolares de material P.A.S. positivo que reviste las paredes de algunos alveolos. Prof.Garfia.A



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Fig. 12.- Pulmón. Mediano aumento para mostrar el aspecto del material particulado hallado en los alveolos pulmonares  (partículas de azúcar) teñidas de color azul por los colorantes del tricrómico.
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Fig. 13.- Pulmón.P.A.S. Detalle del revestimiento alveolar seudomembranoso por el azúcar aspirado, intensamente teñido por la técnica de P.A.S. para hidratos de carbono.
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Fig.14.-Pulmón. Muestra el enfisema agudo bronquiolo-alveolar; la presencia de partículas de azúcar en numerosos espacios alveolares, y la formación de seudomembranas P.A.S. positivas revistiendo las paredes de algunos alveolos. Prof.Garfia.A





Histopatología Forense Práctica
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 Fig. 15.- Pulmón.Técnica de P.A.S. Demuestra la presencia de depósitos de azúcar  sobre el epitelio de un bronquiolo respiratorio, constituyendo un molde seudomembrananoso bronquiolar.
Prof.Garfia


Histopatología Forense Práctica
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Fig. 16.- Pulmón. Técnica de P.A.S. 
    Formación de evaginaciones  - blebs - en las paredes alveolares debido al intenso edema desencadenado por el efecto osmótico del azúcar. Esférulas membranosas conteniendo líquido de edema - formadas a partir de "blebs" evaginados de las paredes alveolares - se encuentran libres flotando  en los espacios alveolares. Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
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Fig. 17- Pulmón. Detalle de la anterior. Técnica de P.A.S.  Para mostrar el severo edema intersticial pulmonar y la formación de vesículas membranosas      -conteniendo líquido de edema y desprendidas de las paredes alveolares - en diferentes estadíos morfológicos  evolutivos. 
Prof.Garfia.


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martes, 1 de diciembre de 2009

56.-HISTOPATHOLOGICAL MARKERS IN FORENSIC PATHOLOGY. I.- HYPOTHERMIA AND SUDDEN UNEXPECTED DEATH. PROF. GARFIA.A

56.-WISCHNEWSKI ULCERS AS HYPOTHERMIA MARKERS IN  UNEXPECTED SUDDEN DEATH. PROF.GARFIA.A

56.-ULCERAS DE WISCHNEWSKI (ULCERAS GÁSTRICAS AGUDAS) EN LAS MUERTES POR HIPOTERMIA.


Uno de los papeles más importantes que juega la Histopatología Forense ( Véase caso nº 4: Establecimiento de Relaciones de Causalidad y de Grados de Certeza), es el de desenmascarar la tupida red de relaciones causa-efecto, en el campo de la Medicina Legal. De cara a los Tribunales de Justicia, los hallazgos microscópicos deberían poseer un alto grado de certeza, con respecto a la causa de aquellos, para poder ser utilizados como pruebas concluyentes. Idealmente, se debería intentar conseguir establecer una relación causa-efecto de tipo unidireccional o única: un efecto, una causa, excluyendo otras posibilidades del hallazgo. En Medicina Legal, no es suficiente que el establecimiento de relaciones causales y los  grados de certeza se basen, solamente, en métodos empíricos ( la experiencia personal del investigador) o estadísticos. Por eso, uno de los problemas a los que se enfrenta la Patología Forense es el de la necesidad de encontrar marcadores histopatológicos específicos que nos permitan el establecimiento de relaciones de causalidad o  de Grados de Certeza de Tipo I ( un hallazgo; una causa ).
Las muertes que tienen lugar en condiciones de hipotermia son, habitualmente, accidentales  y se han descrito - en la literatura - lesiones asociadas a dichas muertes que podrían servir como marcadores de hipotermia. Por ejemplo, se ha dicho que el edema pulmonar puede estar presente en el 27% de estas muertes y la pancreatitis hemorrágica, en un 18%. Sin embargo, tanto el edema pulmonar como la pancreatitis son hallazgos totalmente inespecíficos; por ejemplo, el edema agudo de pulmón es el paradigma de la inespecificidad y la pancreatitis aguda hemorrágica se puede presentar en múltiples situaciones patológicas como: la colelitiasis, el alcoholismo crónico, los traumatismos abdominales, como complicacion de una sepsis,etc.
Un hallazgo, mucho más específico, es un tipo de úlcera gástrica aguda que adopta un patrón particular en lo que se refiere a  distribución, morfología, y adopción de patrones típicos,  macro y microscópicos, de presentación en el estómago. Aunque estas úlceras, llamadas de Wischnewski, no son patognomónicas de una hipotermia antemortem, suelen encontrarse en individuos que han fallecido, al aire libre y en un ambiente cuya temperatura no superaba los 10º. La temperatura corporal mínima requerida para el desarrollo de estas lesiones   se encuentra alrededor de los 31-32º y el tiempo de supervivencia, o de exposición corporal a una baja temperatura ambiental, es de unas 24 horas. 
Las úlceras de Wischnewski difieren de otras úlceras gástricas agudas ( úlceras de Cushing, en los traumatismos cráneoencefálicos; úlceras de Curling, en las quemaduras),  en varios aspectos: 1) Siempre son múltiples, muy numerosas, y se distribuyen por toda la superficie gástrica, no limitándose al fundus o al antro pilórico. 2) De forma típica, estas úlceras tapizan toda la mucosa gástrica o la casi totalidad de ella. 3) adoptan una,  distribución regular y un patrón geométrico muy característico. 4) Se encuentran en una proporción que abarca desde un 90 hasta un 95% de las muertes que tienen lugar en condiciones hipotérmicas, aunque su frecuencia es variable dependiendo de la temperatura y del tiempo de supervivencia.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de un individuo de 66 años, huído de un Hospital de Referencia de la costa malagueña, cuyo cadáver fue encontrado en un descampado, cercano a dicho Centro. Desconocemos más datos de la historia clínica del paciente y de los motivos de su ingreso hospitalario. Durante la Autopsia se puso de manifiesto la existencia de un edema cerebral y se describió la presencia de múltiples erosiones hemorrágicas en la mucosa gástrica. Los riñones y el bazo se describieron como exangües y se diagnosticó una muerte por hemorragia aguda digestiva, alta.

El Estudio Histopatológico.-

Demostró la existencia del edema cerebral, de grado marcado, y una arterioloesclerosis hipertensiva esplénica, y de los vasos portales hepáticos, así como una nefroangioesclerosis, de grado moderado. La mucosa gástrica presentaba una multitud de úlceras, distribuidas por toda la superficie gástrica - desde el fundus hasta el antro pilórico - que llegaban a medir hasta 1.5 cm de diametro, y cuya superficie se encontraba recubierta por sangre coagulada. Microscópicamente, las úlceras aparecían muy bien delimitadas - lateralmente - del resto de la mucosa indemne; en profundidad la extensión de la necrosis es variable - hasta el tercio medio o inferior  de la mucosa gástrica. En la superficie ulcerada y en el  seno de la necrosis hemorrágica ulcerosa se depositaban pigmentos procedentes de la rotura de los hematíes - sometidos a la digestión ácida de los jugos gástricos. En profundidad, en el cono de proyección de las úlceras, se podía detectar un infiltrado inflamatorio agudo que atravesaba la muscularis mucosa y se extendía, focalmente, hacia la submucosa. La existencia de un infiltrado inflamatorio agudo demuestra que las úlceras poseen una data de varias horas "conditio sine qua non"   para su producción, en situaciones de hipotermia.
El mecanismo de formación de las úlceras gástricas agudas es desconocido, pero las características histológicas de aquellas sugieren un mecanismo de producción de tipo isquémico, secundario al aumento de secreción de histamina y serotonina y a la subsiguiente estimulación del  Sistema Nervioso Neurovegetativo - que controla la inervación de las paredes vasculares de las arteriolas gástricas - que tiene lugar  durante la presentación de un estrés hipotérmico. Cuando se observa el aspecto microscópico de la úlcera mostrada en la fig. 3, se puede intuir que la necrosis adopta la forma de un cono trucado -con la base dirigida hacia la superficie gástrica y el vértice del cono hacia la muscularis mucosa- lo cual apoya la hipótesis  de que su origen es isquémico. 



Fig.1-Wischnewski Ulcers: Acute Gastric Ulcers.Macroscopical aspect. Prof.Garfia.A





Fig.2.- Wischnewski Ulcers:Acute Gastric Ulcers. Detail. Prof.Garfia.A




Fig.3.-Wischnewski Ulcer: Acute Gastric Ulcer. Microscopical Aspect. Perpendicular microscopical section. Prof.Garfia.A





Fig. 4.- Wischnewski's Ulcer. Microscopic detail  showing inflamatory cells at the base of the  ulcer and through the muscularis mucosae (submucosa). Prof.Garfia.A