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sábado, 7 de marzo de 2009

20.-FATAL SUICIDE INTOXICATION DUE TO ALCOHOL AND PSYCOTROPIC DRUGS.Prof.GARFIA.A

20.-INTOXICACIÓN SUICIDA POR ALCOHOL Y BENZODIACEPINAS. HISTOPATOLOGÍA HEPÁTICA.
Prof. GARFIA.A


DESCRIPCIÓN DEL CASO

  Mujer de 47 años, profesora de Bachillerato, que fue encontrada muerta en su domicilio. El cuerpo presentaba abundantes hematomas diseminados por el tronco y las extremidades. En la mesilla de noche se encontraron varias botellas de ginebra vacías y envases de comprimidos de medicación ansiolítica.

LA AUTOPSIA
En la autopsia destacaba la existencia de una congestión visceral generalizada y un marcado edema pulmonar, con signos de aspiración de contenido gástrico. El hígado presentaba una coloración blanquecino-amarillenta difusa ofreciendo, al corte, un aspecto similar al de las vísceras exangües.



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Fig. 1.- Aspecto macroscópico del hígado en la intoxicación aguda alcohol-benzodiazepinas
Prof. Garfia.A

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Fig. 2.- Esteatosis difusa, grave, con afectación de todo el lobulillo hepático (panlobulillar).25x. Prof. Garfia.A


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Fig. 3.- Detalle de la esteatosis de tipo mixto, macro (estrellas grandes) y microvesicular (estrellas pequeñas).100x. Prof.Garfia.A

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Fig. 4.- Colestasis intracitoplásmica atribuida a la intoxicación por benzodiazepinas (flecha). 630x. 
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Fig. 5.- Nótese el colapso de la pared de los capilares sinusoides hepáticos (flechas) producido por el aumento globuloso del citoplasma de los hepatocitos, debido al depósito lipídico.El colapso sinusoidal provoca importantes trastornos en la circulación de retorno. Reticulina. 100x . 
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La alcoholemia se encontraba cercana a los 3 g/L ; oxacepam y nordiazepam se detectaron en estómago y sangre, respectivamente.
Según la bibliografía consultada, los individuos que poseen una alcoholemia situada entre los 2,5 y los 3,0 g/L, se pueden considerar como muy bebidos (individuos no habituados al consumo de alcohol), o bebidos a muy bebidos (en aquellos otros acostumbrados a ingerir alcohol – inducción enzimática y metabolización más rápida del alcohol -). 
Clínicamente, los individuos muy bebidos presentan los siguientes síntomas: rubor o palidez facial; pupilas arreactivas: contraídas o dilatadas; confusion mental (estado estuporoso); incoordinación muscular grosera, con incapacidad para andar y permanecer de pié de forma estable; habla farragosa; marcha atáxica (bamboleante); tendencia a las caídas; vómitos e incontinencia de orina y heces. Las benzodiazepinas son drogas que poseen un margen terapéutico muy amplio, por lo que difícilmente se alcanzan dosis tóxicas que son muy superiores a las terapéuticas. La literatura mundial apenas si recoge algún caso fatal producido por una intoxicación benzodiazepínica, si bien suele ser frecuente que estos fármacos se hallen involucrados en fallecimientos producidos por otras drogas depresoras del Sistema Nervioso Central como el alcohol, tal como sucedió en nuestro caso. Las dosis tóxicas son muy variables para cada fármaco del grupo. Se cree que el Flurazepam causa mayor depresión del SNC que cualquier otra benzodiazepina. A pesar de lo cual se han establecido una serie de niveles sanguíneos de benzodiazepinas, terapéuticos, tóxicos y letales que se muestran a continuación:
Dosis terapéutica.           Dosis Tóxica. Dosis Letal
Bromazepam 0,08-0,15
Clordiazepóxido 1-8........-----3-25 g .................20
Clobazam.........0,33
Clonazepam.....0,011-0,084.. 0,1
Diazepam.........0,05-2........... 1,5-15 g
Flunitrazepam 0,01
Flurazepam .....0,0005-0,028 >0,02
Medazepam .....0,01-0,16
Nitrazepam......0,26-0,066 ..... 0,2
Oxazepam........0,05-2 ......... > 2
Prazepam.........0,09
Temazepam.....0,35-0,85
Triazolam.........5,5-16,7
Las cifras se encuentran expresadas en mg/L. ( Stead and Moffat, 1983).(Repetto y Repetto, 2002).

19.-FATAL SUICIDE DUE TO INTRAVENOUS ADMINISTRATION OF PSYCOTROPIC DRUGS.Prof.GARFIA.A

19.-INTOXICACIÓN SUICIDA POR PSICOTROPOS:TOXICOPATOLOGÍA HEPÁTICA.
Prof.Garfia.A
    Sujeto de 44 años, sanitario de profesión, que aparece muerto acostado en la cama en su domicilio. Padecía depresiones frecuentes. El cadáver se encontraba en fase enfisematosa de la putrefacción y, junto a él, se halló una nota dirigida al Juez en la que orientaba sobre la medicación que se había autoadministrado mediante un goteo y una jeringa. En el goteo decía haber introducido un preparado cumarínico y en la jeringa una benzodiacepina (Diazepan). Cuando el cadáver fue localizado, aproximadamente a las 48 horas de la muerte, tenía colocado el goteo en una vena del brazo. En los análisis efectuados en el contenido del sistema de goteo, así como en la jeringuilla incorporada a aquel, se detectaron diazepam y midazolam. En las muestras obtenidas del cadáver se encontró diazepam en sangre, no detectándose ninguna sustancia en orina. Se enviaron al laboratorio muestras de hígado y de pulmón para investigación histopatológica, en formol. Ambas vísceras se encontraban en fase enfisematosa de la putrefacción y el hígado presentaba un intenso color amarillento. El estudio microscópico de este último, demostró la existencia de una esteatosis hepatocitaria, de distribución panlobulillar, afectando más a las áreas centrolobulillares y mediozonales del lobulillo hepático clásico o áreas 2 y 3 del acino hepático de Rappaport. Morfológicamente, la esteatosis hepática correspondÍa al tipo mixto macro y microvesicular o de gota grande, mediana y pequeña. La esteatosis, también conocida como cambio graso, consiste en la acumulación de grasa en los hepatocitos en forma de inclusiones o gotas. Un hígado graso se define bioquímicamente por un contenido lipídico hepático mayor de un 5% del peso el órgano e, histoquímicamente, por la presencia de un exceso de grasa que se tiñe con los colorantes solubles en ellas, tales como el Osmio, el Sudán III/ IV o el Aceite Rojo O, entre otros. Al microscopio, la esteatosis aparece en forma de gotas, de dos tamaños: micro y/o macrovesicular. En la forma microvesicular, que es inducida por sustancias tales como las tetraciclinas, la cocaína, etc, las gotas son pequeñas y se distribuyen por todo el citoplasma, alrededor del núcleo celular, permaneciendo este localizado en el centro de la célula. Otras sustancias químicas -como el etanol o el tetracloruro de carbono- inducen la aparición de esteatosis macrovesicular (de gota grande); en este tipo, una sola gota gruesa desplaza al núcleo hacia la periferia celular. En términos de distribución dentro del lobulillo hepático (distribución zonal), la esteatosis puede ser centrolobulillar, mediozonal o periportal. Esta última forma se presenta en las intoxicaciones por xenobióticos que afectan, principalmente, la síntesis de proteinas. La mayoría de los tóxicos hepáticos inducen esteatosis centrolobulillar.

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Foto A.-Visión panorámica de la distribución de la esteatosis hepatocitaria.

V: venas centrolobulillares. P: espacios porta. Nótese cómo los hepatocitos mejor preservados se encuentran alrededor del eje virtual que se extiende desde un espacio porta a otro (eje marcado con una línea negra). Esta zona 1 (área 1 del acino hepático) está mejor nutrida y vascularizada que las áreas 2 (mediozonal) ó 3 (centrolobulillar, alrededor de las venas centrolobulillares), por lo que se encuentra mejor protegida de los efectos de los xenobióticos hepatotóxicos. 100x. Tricrómico. Prof.Garfia.A




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Foto B.- 
Detalle de una vena hepática (V) rodeada por los hepatocitos del área 3 del acino hepático, la mayor parte de los cuales presenta esteatosis de tipo mixto -macro y microvesicular-. 
P: espacios porta hepáticos. 200x. Tricrómico.Prof.Garfia.A