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viernes, 6 de febrero de 2009

1.-AUTOPSIA CLÍNICA VERSUS AUTOPSIA FORENSE O MÉDICO-LEGAL.PROF.GARFIA.A

AUTOPSIA FORENSE O MÉDICO-LEGAL VERSUS AUTOPSIA CLÍNICA.
Prof. Garfia.A
CLINICAL AUTOPSY VERSUS FORENSIC AUTOPSY IN SPAIN.
Prof. Garfia.A




PROF. GARFIA.A


1.-LA AUTOPSIA MÉDICO-FORENSE


    Cualquier anatomo-patólogo clínico está familiarizado con la manera de informar sobre los hallazgos patológicos encontrados en una Autopsia Clínica completa. 
   La Patología o Anatomo-Patología Clínica utiliza como método de trabajo el examen anatomo-patológico de los órganos y de los tejidos. El material sobre el que se realiza dicho examen puede proceder de un sujeto vivo -biopsia- o de un cadáver:  Autopsia Clínica. El estudio anatomopatológico, tanto de biopsias como de Autopsias Clínicas, comprende dos tiempos bien definidos que se interrelacionan estrechamente: el estudio macroscópico de los órganos y/tejidos (estudio con los propios ojos), con la subsiguiente toma de muestras, y el estudio microscópico  (como instrumento situado entre las muestras y el ojo) de dichas muestras. Resulta obvio que no es posible llevar a cabo un diagnóstico certero si la toma de muestras, realizada durante el examen macroscópico, fue insuficiente, inadecuada o errónea. Este lapsus se hace más patente durante el muestreo realizado en el curso de una Autopsia, que en el caso del pequeño material procedente de biopsias tumorales, ganglionares u otras.
  Entre una Autopsia Médico-Legal y una Autopsia Clínica existen diferencias muy importantes que hacen que el método de trabajo- el estudio macro y microscópico- adquiera especial relevancia y se constituya en un arma mucho más poderosa de trabajo en la Autopsia Médico-Legal.
En una Autopsia Médico-Legal, incluyendo el estudio macro y microscópico, se debe:
1.-Prestar mayor atención a los detalles.
2.-Poner mayor énfasis en los hallazgos anormales.
3.-Y se tiene que concluir, interpretando los hallazgos patológicos relacionados con la muerte de un individuo.



CONCEPTO DE AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL

     La Autopsia Médico-Legal es difícil de definir pero se diferencia -claramente- de una Autopsia Clínica, en varios aspectos:
1.-En Clínica, el estudio macroscópico del cadáver (Autopsia: "ver con mis propios ojos") y el estudio microscópico (Histopatología: del griego histos=tejidos; logos=ciencia; ver con el microscopio), se suelen realizar por la misma persona: el patólogo clínico.
     En Medicina Legal, en España, la Autopsia se realiza por el médico forense y la Histopatología se lleva a cabo, actualmente, en los Laboratorios del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.
     En otros países de la Unión Europea, la Autopsia Médico-Legal y la Histopatología se realizan por los médicos forenses (por ejemplo, en Alemania).
2.- La Autopsia Clínica se lleva a cabo con el consentimiento de los familiares del difunto y al objeto de:
2.1.-Determinar la causa última de la muerte.
2.2-Establecer correlaciones clínico-patológicas entre los diagnósticos clínicos, los síntomas y las lesiones encontradas.
2.3.-Conocer, algunas veces, la eficacia de un tratamiento.
2.4.-Estudiar y aprender más sobre el curso natural de las enfermedades y, finalmente,
2.5.-Para que estudiantes y médicos podamos aprender, un poco más, acerca de los mecanismos que rigen los fenómenos vitales y su cese.

La Autopsia Médico-Legal o Médico-Forense, por el contrario, se lleva a cabo:
1.-Por orden de un Juez (lo cual significa que lo ordena el Estado, trascendido, por lo tanto, el derecho individual a ser enterrado hasta que no se realice la Autopsia).
Al  objeto de :
2.-Determinar la causa de la muerte.
La causa de la muerte se suele expresar, en los países anglosajones, como aquella enfermedad o condición que provocó el cese de las funciones vitales. Por ejemplo, " herida de bala en el paladar"; "intoxicación por monóxido de carbono"; o "infarto agudo de miocardio". 
     En opinión de algunos autores americanos, a diferencia de lo que ocurre en una Autopsia Clínica, en el Informe de una Autopsia Médico-Legal no se debe escribir información irrelevante con respecto a la causa de la muerte. Un ejemplo patético de los problemas que puede originar el incumplimiento de esta "Regla de Oro", es el siguiente, extraído de un conocido libro norteamericano: "Un patólogo no forense realizó la Autopsia de un individuo que había sufrido un accidente de tráfico en un choque múltiple, a consecuencia del cual murió. El patólogo certificó: "Muerte por hemorragia y shock, debida a fracturas óseas múltiples, secundarias a un accidente de tráfico". En Medicina Legal esto hubiese bastado; sin embargo, en el apartado donde se preguntaba por otras condiciones significativas, no asociadas con la causa primaria de la muerte, el Patólogo escribió en el Certificado de Defunción: "existe un carcinoma bronquial"; se basó en el descubrimiento de una masa, no infiltrativa, de 1 cm de diámetro, que fue un hallazgo casual y cuya existencia era desconocida para el fallecido y para la familia. Este pequeño tumor causó, al patólogo y a la familia de la víctima, numerosos problemas ante los Tribunales de Justicia; el hecho fue criticado por el propio Juez que llevaba el caso.
3.-Determinar "la manera de la muerte" (llamada etiología médico-legal, en España).
En los Certificados de Defunción de los países anglosajones, la manera de la muerte se puede incluir dentro de cinco categorías posibles::
1.- Muerte de causa Natural.
2.-Muerte Suicida.
3.-Muerte de causa Homicida.
4.-Muerte Accidental.
5.- Muerte de Causa Indeterminada.


6.-Determinar la "Data de la Muerte".
Diferenciando la "data de la muerte" de la "data de las lesiones".

5.-Identificar, coleccionar y preservar las pruebas (cadena de custodia).

6-Informar a las Autoridades.
Proporcionando una interpretación y una correlación de los hechos , y de las circunstancias, relacionadas con la muerte.


7.-Proporcionar un Informe Objetivo, ajustado a los hechos, no  asumiendo " a priori" la causa de la muerte hasta que no se realice un estudio completo (Macroscópico, Microscópico y Toxicológico), que permita establecer, con certeza, un diagnóstico diferencial entre muertes naturales y aquellas otras debidas a muertes no naturales.
Cuando después de realizado un completo estudio del cadáver, no se puede llegar a un diagnóstico certero de la causa de la muerte, en los países anglosajones se hace constar:
Causa de la muerte:Indeterminada.
Manera de a Muerte:Indeterminada.
De esta forma se deja abierta la puerta a la posibilidad de emitir una  rectificación diagnóstica si apareciesen nuevos datos sobre el caso.


2.-LA HISTOPATOLOGÍA FORENSE:SU MATERIA DE ESTUDIO Y SUS FUNCIONES. EL VALOR DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS COMO PRUEBA PERICIAL. LA PERICIA JUDICIAL.
  De la misma forma que hemos establecido las principales diferencias entre una Autopsia Clínica y una Autopsia Médico-Legal, existen diferencias importantes respecto al trabajo que se desarrolla en un Laboratorio de Histopatologia Clínica y el que se lleva a cabo en un Laboratorio de HistopatologíaForense. La principal diferencia radica en la materia de estudio y en el método  de trabajo de esta última disciplina.

2.1CONCEPTO DE HISTOPATOLOGÍA FORENSE.

     La Histopatología Forense es una disciplina que se nutre de la Histología, de la Histopatología, y de la Medicina Legal.
La Histología, como es bien sabido, es la ciencia que trata del origen, la morfología y la función celular y de cómo las células se agrupan, siguiendo patrones morfológicos y bioquímicos comunes, para formar los tejidos y los órganos, sus interrrelaciones y sus interdependencias.
La Histopatología  -como la ciencia que se dedica al estudio de las células, de los tejidos y de los órganos alterados- y la Medicina Legal, han hecho uso de este conocimiento para intentar responder a las preguntas realizadas por la policía o por el Juez, respecto a la causa y a la manera de los diferentes tipos de lesiones o de la muerte. Para intentar responder a estas cuestiones, la Histopatología Forense tiene que partir del conocimiento exacto de las alteraciones histopatológicas originadas por las enfermedades naturales, así como de las alteraciones post-mortem -que forman parte delos fenómenos normales destructivos cadavéricos. La Histopatología Forense no es una rama de la Patología, sino una disciplina independiente, que utiliza métodos propios de trabajo y de aproximación a los problemas médico-legales.

2.2 SU MATERIA DE ESTUDIO
     La mejor manera de saber cuál es la materia de estudio de la Histopatología Forense es leyendo el índice de cualquiera de los libros que tratan del tema. Debido -por una parte- a la existencia de un número limitado de respuestas patológicas frente a diferentes noxas y, por otra, al hecho de que diferentes agentes etiológicos pueden originar lesiones histopatológicas similares, en la mayoría -no muchos- de los libros que tratan sobre la materia, el contenido se divide en dos partes. En la primera o Parte General, se estudian los cambios histopatológicos y los hallazgos que se consideran como fenómenos histopatológicos básicos. Ellos, con frecuencia, presentan un desarrollo regular y pueden llevar a la aparición de lesiones en los diversos sistemas corporales. Se incluyen aquí: los fenómenos cadavéricos post-mortales, la necrosis, las reacciones vitales, las hemorragias, los traumatismos mecánicos, las embolias, la hipoxia, la histopatología del shock, la alergia y la contribución histopatológica en la identificación (de órganos, tejidos, etc). Es decir, en la Parte General de la Histopatología Forense se trata, especialmente, de los cambios microscópicos -tisulares y orgánicos- que pueden ocurrir, independientemente de una causa específica. En la segunda parte o Histopatología Forense Especial, se tratan problemas referentes a tipos especiales de lesiones y/o de muertes, así como de lesiones que pueden originar secuelas posteriores. Se incluyen aquí, capítulos sobre muerte inesperada del lactante, del adolescente y del adulto; la obstetricia legal (embarazo, aborto, neonaticidio, muerte materna, etc.); las lesiones provocadas por fenómenos atmosféricos; el estrangulamiento y la ahorcadura;la sumersión; las lesiones dependientes de muerte por calor y frío; la muerte eléctrica; la muerte por radiaciones ionizantes y por ultrasonidos; las muertes por inanición; la histopatología de las intoxicaciones   (Histopatología Toxicológica); la histopatología de las toxicomanías; el maltrato infantil y del anciano; las contribuciones al estudio de asesinatos de carácter sexual y violaciones, etc.

2.3 LOS METODOS DE ESTUDIO EN HISTOPATOLOGÍA FORENSE
     Muy al contrario de lo que sucede en Patología Clínica - en donde el número de Autopsias ha descendido notablemente -en parte debido a los grandes avances de las modernas técnicas de imagen y a la bioquímica, las autopsias han perdido interés para los médicos clínicos- en Medicina Legal el número de Autopsias va en aumento -  hecho, probablemente, relacionado con dicho fenómeno hospitalario.
     A diferencia de lo que sucede con las Autopsias clínicas, la información que los médicos forenses poseen de los cadáveres de tipo "legal" es muy escasa, en la mayoría de las ocasiones.             Debido a estos hechos, en Medicina Legal, la recolección de muestras y las técnicas de estudio utilizadas durante la autopsia y, posteriormente, en el Laboratorio de Histopatología Forense, se erigen en un importantísimo soporte en el que se basarán las conclusiones de un estudio que puede, y debe ser clave, para la determinación de la culpabilidad o de la inocencia de un presunto culpable. La obtención de muestras y las condiciones para su envío al Laboratorio de Histopatología, dada su importancia, se tratarán en capítulo aparte.
     Los métodos de estudio de la Histopatología Forense son los relativos a la observación del material biológico. El estudio del material biológico se lleva a cabo mediantes técnicas adecuadas de preparación de dicho material para que pueda ser examinado, posteriormente, con diferentes instrumentos ópticos con los que se pueden llegar a conseguir resoluciones de micras (microscopía óptica) o de Angstroms (microscopía electrónica de transmisión y de barrido) , mejorando en miles o millones de veces el poder de resolución del ojo humano (0.1 mm).
Los métodos de estudio en Histopatología Forense son los métodos de Observación del material biológico, es decir:
In vivo ( poco utilizados en Histopatología Forense).
In vitro ( muy utilizados en Patotoxicología Experimental),
Post-mortem ( los más utilizados).
     La observación del material se realiza mediante el ojo o la lupa (Estudio Macroscópico) o a través de instrumentos ópticos compuestos (Estudio Microscópico), tales como:
La Microscopía con luz incidente
La Microscopía con luz polarizada
La microscopía confocal
La Microscopía Electrónica de Transmisión (MEB) y
La Microscopía Electrónica de Barrido (MEB).

Todo ello, después de la preparación del material biológico con diferentes técnicas o procedimientos, tales como:
La Técnica Histológica Clásica.
Las Técnicas Ultraestructurales de Transmisión y de Barrido
La Histoquímica y la Inmunohistoquímica.
La Inmunotoxicología.
La Rehidratación ( momias y tejidos desecados).
El estudio de diversos marcadores ( grupos sanguíneos, sondas de DNA, etc).


     En las diapositivas que siguen explicaré qué es la Patología, su materia de estudio y sus funciones, así como el concepto de enfermedad y la participación de los cuatro tejidos básicos en la construcción de los órganos y de los sistemas corporales. De esta manera podremos comprender mejor las alteraciones morfológicas y funcionales que se producen en los sistemas orgánicos humanos cuando  son desestabilizados por  diferentes tipos de noxas patógenas.   




Fig.1
Prof.Garfia.A





Fig.2
Prof. Garfia.A






Fig. 3
Prof. Garfia.A
     Cuando inicié los estudios de Medicina, en la Facultad de Medicina de Sevilla, en el 1963, en el tercer curso de la carrera estudiabamos una asignatura denominada "Anatomía Patológica".






Prof.Garfia.A








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                          Prof.Garfia.A 


          En el momento oportuno explicaré porqué afirmo en esta diapositiva -que fue realizada para una conferencia sobre concepto y método en Patología-  que la teoría celular no se cumple en el Sistema Nervioso (fue un pequenyo truco didáctico).


Prof. Garfia.A





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           LOS TEJIDOS CORPORALES BÁSICOS Y SU PARTICIPACIÓN EN LA CONSTRUCCIÓN DE LOS ÓRGANOS.


La sangre: Un tejido móvil?






























EL TEJIDO EPITELIAL






























































































































 
LOS TEJIDOS DE UNIÓN Y DE SOPORTE (EL TEJIDO CONECTIVO).















































































EL TEJIDO MUSCULAR






























EL TEJIDO NERVIOSO




































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