Translate

miércoles, 20 de mayo de 2009

42.-CHROMOPATHOLOGY:FATAL METHYLENE BLUE POISONING OF A PSYCHIATRIC PATIENT:PATHOLOGICAL FINDINGS.PROF.GARFIA.A

42.-INTOXICACIÓN SUICIDA MORTAL POR AZUL DE METILENO (METHYLENE BLUE)  EN PACIENTE PSIQUIÁTRICA:HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS.
Prof. Garfia.A 


Introducción.-

El Azul de Metileno (AM) es el cloruro de tetrametiltionina, un colorante básico de anilina derivado de la fenotiacina.
Uno de los métodos más fecundos de la Técnica Neurohistológica fue el imaginado por Ehrlich, en 1885, utilizando la inyección de (AM) para la demostración de la morfología de las neuronas y, especialmente, para la demostración de las arborizaciones terminales periféricas de los cilindroejes. Desde entonces, se le conoce como colorante vital en el campo de la Neuroanatomía. Los colorantes vitales se clasifican, según su carga eléctrica, en básicos -cargados positivamente- y ácidos. Ambos, pueden ser inyectados por vía endovenosa, intraperitoneal e intramuscular, administrados por vía oral o introducidos debajo de la piel para su absorción paulatina. El AM y sus derivados -Azur B, Azur A, Azur C y la Tionina se utilizan, también, en los Laboratorios de Hematología para la tinción y la diferenciación de los elementos sanguíneos. Cada uno de estos colorantes básicos es capaz de formar una sal con la eosina - por ejemplo, Eosinato de Azul de Metileno. Las mezclas de estos colorantes básicos de anilina - y de sus sales - con la eosina tiñen el núcleo y los citoplasmas de diferente color, dependiendo del pH.  La mezcla de Eosina  (color naranja), con Azur da origen a Eosinato de Azur - un colorante neutro que tiñe la cromatina nuclear de un color violeta-rojizo característico. Esta peculiar coloración no se puede explicar por las propiedades colorantes de la Eosina, del Azul ni del Azur y recibe el nombre de "Efecto Giemsa". La coloración de May-Grunwald no presenta este fenómeno que se debe a la presencia del Azur. La mayoría de los colorantes de Anilina - y sus eosinatos - son poco solubles en agua pero se disuelven bien en alcohol metílico. La solución madre, preparada con alcohol metílico, se diluye en agua antes del uso de tal manera que los distintos colorantes empiezan a precipitar; este proceso de precipitación se aprovecha para obtener una coloración -por precipitación- de las diferentes estructuras de las células sanguíneas; como consecuencia, las soluciones se utilizan una sola vez. Para diluirlas se utiliza agua destilada hervida, a pH neutro, y desprovista de CO2. El método más sencillo es el del Azul de Metileno de Löffer.

OTRAS APLICACIONES MEDICAS
El AM es el antídoto de choque para el tratamiento de pacientes expuestos a agentes inductores de la formación de Metahemoglobina - forma de hemoglobina con Fe3 - cuyo nivel se encuentre por encima de un 20-30%. La Metahemoglobinemia adquirida es inducida por múltiples agentes oxidantes, entre los que se encuentran: anilinas, antimaláricos, ácido p-aminosalicílico, anestésicos locales, cloratos, fenazopiridinas, nitritos, naftaleno, sulfonamidas, sulfato de cobre, sulfonas, resorcinol y productos de la combustión. Sin embargo, el AM actúa como reductor a concentraciones bajas, pero es un oxidante - metahemoglobinizante - a concentraciones altas.

El AM ha sido utilizado:
1.- Para marcar la adventicia vascular durante la cirugía del by-pass coronario.
2.- Para comprobar la dilución del líquido alveolar que tiene lugar durante las técnicas de lavado bronco-alveolar.
3.- Para la demostración del Helicobacter pylori en improntas de biopsia gástrica y en cortes de parafina.
4.- Para la localización intraoperatoria de hemorragias intestinales ocultas.
5.- En la localización de nódulos pulmonares, mediante inyecciones de AM, guiadas por TC (así se evitan las tóracotomías diagnósticas).

6.- En Hematología se utiliza el Test del Azul de Metileno para detectar la actividad de la Glucosa 6P deshidrogenasa ya que la cantidad y la actividad de esta enzima disminuye con el tiempo y esto es importante controlarlo en la sangre almacenada en los Bancos de Sangre; también se utiliza en los sujetos que van a recibir tratamiento con nitritos, debido a enfermedades dermatológicas, para evitar un posible favismo.* ( Favismus, Favism, fabism).

Enfermedad de las habas o enfermedad de Cipriani.
Se trata de una eritropatía enzimática hereditaria -defecto del cromosoma X- que aparece en el área del Mediterráneo, principalmente, como enfermedad por déficit de actividad de la Glucosa-6-Fosfato deshidrogenasa y baja producción de NADPH, y de Glutatión reducido, en los eritrocitos y trombocitos. Desde unas horas hasta dos días después de la ingesta de una variedad de habas crudas (Vicia Faba) o después de una inhalación de polen, aparecen crisis de hemólisis, con anemia, así como malestar generalizado, fiebre, vómitos, diarrea, dolor en hipocondrio derecho, subictericia, hemoglobinuria , anuria letal -en un 8-10% de casos- y hemorragias en piel y mucosas.Las crisis se desencadenan por la acción de la antraquinona de las habas y por determinados medicamentos, tales como: antipalúdicos, sulfonamidas, nitrofuranos, cloramfenicol y fenicetina.

En España no existen productos farmacéuticos medicinales que contengan AM, a excepción de fórmulas magistrales preparadas para ser utilizadas como antídoto de las metahemoglobinemias o de otros fines diagnósticos como los que se han enumerado más arriba. No obstante, el AM es un producto muy utilizado para labores agrarias, ya que funciona como marcador de la absorción - por los usuarios- de determinados venenos agroquímicos tales como los topicidas (Nogat, compuesto de fósforo y marcado con azul de metileno); en estos casos, la orina de los individuos puede presentar una coloración verde-azulada, en caso de positividad.

DESCRIPCIÓN DEL CASO.
Paciente hembra, de 40 años, que unos meses antes del óbito había presentado un episodio de agitación psicomotriz que fue diagnosticado de Psicosis Aguda Polimorfa.

Circunstancias de la muerte.-
Tras un intento de autolisis previa unas horas antes de la muerte - mediante secciones con arma blanca en ambas muñecas y en el cuello - la paciente fue encontrada cadáver en su domicilio. En el lugar de los hechos aparecieron grandes manchas de un líquido azul, derramadas por el suelo junto al cadáver; asimismo se descubrieron diversos recipientes -conteniendo soluciones de color azul intenso- en la cocina y en el cuarto de baño.En un lugar de la casa se encontró un envase, de lata, con la siguiente inscripción:
RPE Reagente Puro Erba.Blu Metilene C.I. 52015. C18 H18 ClN3 S. 3H2O. Carlo Erba.Contenido: 100 g. En el interior de la casa se encontraron, además, los siguientes medicamentos: Luminal, Haloperidol, Unison y Noctamid.
En el contenido de la lata faltaban dos gramos (de lo que se dedujo que dicha cantidad había sido ingerida por la paciente; lo cual significa que debió ingerir una dosis de 33mg/k, aproximadamente, calculada para un peso medio de 60 Kg). En la sangre se detectaron, además, barbitúricos, tioridazina y concentraciones tóxicas de Doxilamina (antialérgico, ansiolítico y antiemético).

Hallazgos de Autopsia.-
      El cadáver presentaba numerosas manchas, de color azul, en la piel y en las ropas adquiriendo un color azul intenso en la boca, encías, lengua y fosas nasales, desde donde manaba líquido de color azul. Presentaba, en ambas muñecas, heridas cortantes que aparecían suturadas con hilo de coser negro -según la versión proporcionada por un familiar próximo- así como en el cuello- donde ofrecían el aspecto de tentativas previas de suicidio. 
    Los hallazgos macroscópicos más espectaculares se referían al intenso color azul de los órganos (pericardio, corazón, abdomen, pulmones, árbol respiratorio, etc. y a la marcada fluidez de la sangre, descrita como de color marrón achocolatado, muy fluida y con coágulos, semejantes a posos de café. 
  Microscópicamente se comprobó la existencia de una traqueobronquitis aguda purulenta, necrotizante, y una neumonía aspirativa eosinofílica, secundaria a restos aspirados de color azul. El esófago y el estómago se encontraban intensamente teñidos por el colorante; el estómago contenía medio litro, aproximadamente, de líquido de color azul. Llamaba la atención, además, la ausencia de rigidez cadavérica y la temperatura corporal mantenida a pesar de la época del año -mes de diciembre.
Nota.- Los resultados de este trabajo se presentaron, parcialmente, en las II Jornadas de Toxicología Clínica de la Asociación Española de Toxicología que se celebraron en Valladolid, en 1998.




Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 1
Prof. Garfia.A
1.- Recipiente localizado en el lugar de los hechos, conteniendo Azul de Metileno (METHYLENE BLUE). Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 2
Prof. Garfia.A
2.- METHYLENE BLUE. ASPECTO DEL COLORANTE, SÓLIDO, Y DISUELTO EN AGUA, MOSTRANDO UN COLOR AZUL INTENSO.
Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 3
Prof. Garfia.A
3.- LOS CUATRO COLORANTES DERIVADOS DEL AZUL DE METILENO (METHYLENE BLUE). 
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 4
Prof. Garfia.A
4.- METHYLENE BLUE Y SU FORMULACIÓN QUÍMICA.
PROF. GARFIA.A




Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 5
Prof. Garfia.A
5.- METHYLENE BLUE. APLICACIONES MEDICAS MAS IMPORTANTES. 
Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 6
Prof. Garfia.A
6.- METHYLENE BLUE TOXICITY.
Prof.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 7
Prof. Garfia.A
7.- METHYLENE BLUE. 
     FRECUENCIA DE INTOXICACIÓNES.
Prof.Garfia.A 


Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 8
Prof. Garfia.A
8.- Mecanismo de acción Azul del Metileno (Methylene Blue). 
Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 9
Prof. Garfia.A
9.- VIA HEXOSA MONOFOSFATO. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE HEMÓLISIS POR EL AZUL DE METILENO (METHYLENE BLUE).
Prof.Garfia.A 





Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 10
Prof. Garfia.A
10.- CONTRAINDICACIONES (METHYLENE BLUE). 
Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 11
Prof. Garfia.A
11.- HALLAZGOS MACRO Y MICROSCÓPICOS MAS SIGNIFICATIVOS (METHYLENE BLUE). 
Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 12
Prof. Garfia.A
12.- ASPECTO EXTERNO DEL CADÁVER.- Presencia de abundantes manchas azuladas alrededor de la boca, en los orificios nasales y en la ropa (METHYLENE BLUE). 
Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 13
Prof. Garfia.A

13.- AUTOLESIONES LOCALIZADAS EN AMBAS MUÑECAS SUTURADAS, POSTERIORMENTE, POR LA PROPIA PACIENTE CON HILO DE COSER. (METHYLENE BLUE).
Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 14
Prof. Garfia.A
14.-ESTOMAGO . LA MUCOSA GÁSTRICA TEÑIDA INTENSAMENTE DE COLOR AZUL-VERDOSO (METHYLENE BLUE).
Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 15
Prof. Garfia.A
15.- PULMÓN.- ASPECTO MACROSCÓPICO (METHYLENE BLUE).
Prof.Garfia.A 


Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 16
Prof. Garfia.A
16.- CORAZÓN.- El líquido pericárdico se encontraba teñido de azul; la víscera mostraba, en superficie, una coloración verde-azulada (METHYLENE BLUE).
Prof.Garfia.A 



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 17
Prof. Garfia.A
17.- SECCIONES DE ANILLOS TRAQUEALES Y DE LA AORTA mostrando la intensa coloración azul de los cartílagos traqueales y el color azul-verdoso de la pared aórtica (Methylene Blue).
Prof.Garfia.A 


Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 18
Prof. Garfia.A
18.- DETALLE DE UN ANILLO TRAQUEAL que demuestra la fuerte apetencia del cartílago traqueal por el colorante (Methylene Blue).
Prof.Garfia.A 


Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 19
Prof. Garfia.A
19.- DETALLE DE LA SECCIÓN DE LA AORTA MOSTRANDO una coloración verde-azulada. (Methylene Blue).Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 20
Prof. Garfia.A
20.- ARTERIA MUSCULAR.CORTE TRANSVERSAL. NOTESE EL COLOR DE LOS HEMATÍES, cuando se utiliza el Tricrómico de Masson; habitualmente lo hacen de color naranja, por la fucsina del tricrómico (metacromasia).(methylene blue).
Prof.Garfia.A.


Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 21
Prof. Garfia.A
21.- ARTERIA MUSCULAR.CORTE LONGITUDINAL.PRESENCIA DE TROMBOS PLAQUETARIOS (AGREGACIÓN PLAQUETARIA).HEMATÍES AZULES con la coloración Tricrómica de Masson (Metacromasia). (Methylene Blue).
Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 22
Prof. Garfia.A
22.- PULMON. ASPIRACIÓN DE MATERIAL, QUE PRESENTA COLORACION AZULADA ,Y DESPIERTA RESPUESTA INFLAMATORIA POLIMORFONUCLEAR EOSINOFÍLICA.( Methylene Blue). Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 42. Foto 23
Prof. Garfia.A
23.-PULMÓN.NEUMONIA ASPIRATIVA EOSINOFILICA.(Methylene Blue).
Prof.Garfia.A


BIBLIOGRAFIA.-
1.-Garfia. A y col.-
     Intoxicación mortal por Azul de Metileno. Jornadas de Toxicología Clínica de la Asociación Española de Toxicología. Valladolid 1998.
2.-Rubio S. y García M.L.-
    Orina de color verde azulado, una llamada de atención de posible intoxicación con fines suicidas. Cartas al Director. Medicina Clínica.Barcelona. 106(10).pp.399.
3.-Jiménez Valderas.E.A. y Gómez-Gómez.M.- 
    Intoxicación por Azul de Metileno en un recién nacido. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol.41 nº 6. Junio 1984.
4.-Barber DA et al.- 
    The use of methylene blue as an extravascular surgical marker impairs vascular responses of human saphenous veins. J Thorac Cardiovasc Surg 1995 Jan: 109 (1): 21-29.
5.-McDonald et al.- 
    Preoperative highly selective catheter localization of occult small-intestinal hemorrhage with methylene blue dye. Arch Surg 1995 Jan: 130 (1):106-108.
6.-Wicky S, Mayor B, Schnyder P.- 
    Methylene blue localizations of pulmonary nodules under CT-guidance: a new procedure used before thoracoscopic resections. Int Surg 1997 Jan; 82:15-17



                XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX