Translate

viernes, 11 de junio de 2010

71.III- SUDDEN UNEXPECTED DEATH RELATED TO TOXICITY OF LOCAL ANAESTHETICS.III. PROF.GARFIA.A

71.III.

-MUERTE INESPERADA SÚBITA ASOCIADA A LA TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES:HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y ANALÍTICOS EN DOS CASOS FATALES OCURRIDOS   POST-ADMINISTRACIÓN DE MEPIVACAÍNA SOLA O ASOCIADA A LIDOCAÍNA Y BUPIVACAÍNA, DURANTE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CON ANESTESIA RAQUÍDEA.- III

71.III.-UNEXPECTED SUDDEN DEATH RELATED TO TOXICITY OF LOCAL ANAESTHETICS:PATHOLOGICAL AND ANALITYCAL FINDINGS OF TWO FATAL CASES ASSOCIATED WITH THE ADMINISTRATION OF MEPIVACAINE ALONE OR ASSOCIATED WITH LIDOCAINE AND BUPIVACAINE DURING SPINAL ANESTHESIA.- III
Prof.GARFIA.A

III.1.-MUERTE DURANTE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CON ANESTESIA RAQUÍDEA Y ANESTÉSICOS LOCALES.
Prof. Garfia.A

Introduction
Many drugs contribute to medical accidents leading to malpractice incidences, and among them, local anestethics form the major class of high risk drugs. There are three modes of death due to spinal anaesthesia using local anaestheics: cardiovascular failure, anaphylactic shock and respiratory arrest. Spinal anaesthetic is usually injected into spinal fluid in the lumbar subarachnoid space, and the anestethized area is controlled with patient posture. If the proper posture for surgery is not mantained after administration of the anesthetics, the drugs may travel in the spinal fluid to the cervical cord to cause toxic impregnation of the CNS.



III.1.-MUERTE DURANTE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA CON ANESTESIA RAQUÍDEA Y ANESTÉSICOS LOCALES.

CASO Nº 8
Introducción
La introducción de las soluciones de anestésicos locales, directamente, en el líquido céfalorraquídeo produce la denominada anestesia espinal o intradural. Cuando se realiza este tipo de anestesia, el comienzo es más rápido y se necesita menor dosis para obtener el mismo efecto anestésico. La anestesia espinal se induce con una dosis diez veces más pequeña que la que se necesita para la epidural. En la práctica, se utilizan las siguientes soluciones:
                 Tetracaína al....... 0.2%
                 Lidocaína  al.......5%
                 Prilocaína al.......5%
                 Bupivacaína al.......0.5%
                 Mepivacaína al.......4%
          La Prilocaína y la Mepivacaína tienen una duración de acción ligeramente más prolongada que la Lidocaína. La Bupivacaína es la que posee el efecto más corto.
           Técnicamente, la anestesia intradural se consigue administrando directamente el anestésico local en el espacio subaracnoideo, por medio de una punción lumbar paramediana, y, con menor frecuencia, en la región sacra. Al mezclarse el anestésico con el LCR, se produce la difusión -descendente o ascendente del mismo- alcanzando un número variable de raíces espinales, según la dosis administrada, la rapidez de la inyección y el peso específico de la solución anestésica ( la solución puede ser isobárica, hiperbárica e hipobárica), y según la posición ocupada por el paciente ( p. ej. sentado o en posición de Trendelenburg). Las soluciones hiperbáricas descienden a niveles medulares más bajos que el nivel inyectado; las hipobáricas, ascienden produciéndose un bloqueo de conducción del impulso nervioso que afecta, en primer lugar,a las fibras nerviosas del Sistema Nervioso Autónomo; después, a las vías aferentes sensitivas que transmiten hacia la médula espinal los impulsos nerviosos de la sensibilidad térmica, dolorosa, del tacto y de la presión; finalmente, bloquean los impulsos de las terminales nerviosas de la motilidad y de la propiocepción. Según la altura del bloqueo sensitivo, se distingue entre: bloqueo alto, bloqueo medio, bloqueo bajo, y bloqueo en silla de montar. 
          Cuando los anestésicos locales se utilizan para inducir anestesia raquídea existe el peligro de que se puedan extender o difundir hacia los centros nerviosos bulbares, a través del LCR, provocando una muerte súbita por impregnación nerviosa tóxica directa sobre el centro respiratorio. 

8.1 ANTECEDENTES PERSONALES
          Se trataba de un varón, de 65 años, que - según el informe clínico del Hospital de Referencia y los antecedentes médico forenses conocidos - debía intervenirse quirúrgicamente de un carcinoma de próstata. El paciente padecía de un síndrome de apnea del sueño, de dos años de evolución, hipertensión arterial, insuficiencia vértebro-basilar severa, hiperuricemia y carcinoma de próstata. Se encontraba en tratamiento con: diuréticos, nitroglicerina, sulpiride y trimetazidina.

8.2 CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE
          Unos treinta días antes de la intervención se llevó a cabo un estudio pre-anestésico, que fue normal. Se consideró que el paciente pertenecía al grupo ASA 2 (riesgo anestésico moderado) y se decidió la intervención quirúrgica mediante la aplicación de anestesia raquídea. Se administró un "cocktail" anestésico que contenía los siguientes fármacos:

     1.-Una ampolla de Bupivacaína*
     2.-Una ampolla de Mepivacaína**
     3.-Propofol.........................50 mg.
     4.-Efedrina.........................50 mg.
     5.-Suero Ringer.................500 ml.
     6.-Lidocaína.......................?????***

* Existen ampollas de 2 y 10 ml, a concentraciones que van desde 0.25 hasta 0.75 (no nos fue proporcionada dicha información).

** Existen ampollas de 2 y 10 ml, a concentraciones al 1 y al 2%. También, cartuchos de 1.8 ml, al 2%. Desconocemos la dosis y, por lo tanto, la concentración de ambos fármacos en la solución Ringer empleada ( 500 ml).
????***La administración de Lidocaína no fue mencionada en la Declaración Judicial y los análisis de sangre demostraron la existencia de una concentración sanguínea del anestésico por encima de los 7 mg/L.

A los 45' de iniciada la intervención quirúrgica el paciente entró en parada cardiorrespiratoria, de forma súbita. Se le aplicaron maniobras de Resucitación Cardiopulmonar Avanzadas y se le administró adrenalina, atropina y suero bicarbonatado, sin exito.




8.3 Hallazgos de Autopsia
8.3.1 Macroscópicos
          Cadáver de un varón de 166 cm de estatura y 73 kg de peso. Se le retiró un apósito localizado en la línea media abdominal, de unos 20 cm de longitud, que cubría una herida quirúrgica suturada. En la muñeca derecha presentaba otro apósito que cubría una puntura terapéutica. En la espalda, en la región dorso lumbar, presentaba una lesión puntiforme secundaria a la inyección anestésica.
Se detectaron los siguientes hallazgos macroscópicos: 
Edema cerebral moderado.Edema pulmonar.Corazón de 360 g. Hepatomegalia.Se evidenció la extirpación quirúrgica de las cadenas ganglionares (linfadenectomía íleo-obturatriz derecha completa, y parcial izquierda), por probable metástasis de su carcinoma de próstata.



8.3.2 Histopatología

          Se estudió el corazón, histopatológicamente, debido a la sospecha de que el paciente pudiese haber presentado una muerte súbita cardiaca.

8.3.2.1 Corazón
          De 360 g, post-fijación, presentaba un ventrículo derecho de 0.4 cm y un ventrículo izquierdo de 1.7 cm, de espesor máximo. En el seno coronario derecho se detectaron dos ostia de salida para la arteria coronaria derecha, uno de los cuales medía 0.3 cm de diámetro, y el otro 0.1 (ambos eran permeables). Existía dominancia coronaria derecha. Las arterias coronarias presentaban estenosis concéntrica, de tipo hipertensivo, que provocaba una reducción del calibre luminal de grado moderado ( 50-75% de estenosis en las coronarias descendente anterior y posterior), y de grado ligero (25-50%), en la coronaria izquierda circunfleja. En el septum interventricular, supravalvular, se localizaron algunos focos de fibrosis miocárdica intersticial de sustitución, de extensión mínima.Destacaban calcificaciones de la válvula aórtica (estenosis aórtica calcificada, de tipo presenil). Se encontraron fibras miocárdicas isquémicas, con bandas de hipercontracción, en el septum interventricular, en la pared anterior ventricular izquierda y en el subendocardio ventricular izquierdo, así como una ancha banda de miocardiocitos isquémicos subepicárdicos, con bandas de hipercontracción, que fueron atribuídos a la aplicación de desfibrilador eléctrico durante las maniobras de resucitación avanzadas. La distribución de los miocardiocitos isquémicos no guardaba ninguna relación con los territorios de vascularización de una arteria coronaria determinada -eran múltiples y localizados en  territorios vásculo-dependientes de las tres arterias coronarias principales por lo que su presencia fue atribuída a la aplicación de maniobras de resucitación y aplicación de desfibrilador. 
     Se descartó la existencia de una trombosis coronaria aguda, de una isquemia miocárdica aguda coronario-dependiente y/o de otras lesiones capaces de producir una Muerte Súbita Cardiaca.


En el análisis de sangre se detectó una concentración altísima de Lidocaína, la cual sobrepasaba los niveles considerados terapéuticos y se encontraba dentro del rango tóxico, además de Mepivacaína y de Bupivacaína, en concentraciones consideradas por debajo de los niveles terapéuticos. No se identificó el Propofol.

         
          Tanto este paciente, como la de la intervención de plastia de mamas y la que falleció posteriormente a una intervención de Lifting cérvico-facial (ver Blog nº 70), presentan algunas características comunes:
     1.-Los pacientes fueron tratados con un cocktail de anestésicos locales que incluía a varios de ellos (Lidocaína, Bupivacaína, Mepivacaína), previa inducción con Propofol, o en administración coetánea con los anestésicos.
       2.- Dos de las muertes ocurrieron o en el Hospital (intervención de próstata), o en una Clinica privada (intervención de plastia de mamas);la tercera muerte tuvo lugar varias horas después de una intervención de Lifting cérvico-facial, en el domicilio de la paciente y sin presencia de testigos.
       El primer caso del grupo se trataba de un paciente portador de un carcinoma de próstata, que debía ser intervenido quirúrgicamente. Hay que destacar que se encontraba en tratamiento con varios fármacos (Higrotona,Nitroglicerina, Dogmatil e Idaptan)). El paciente, hipertenso, fue considerado de riesgo anestésico moderado (ASA II), por lo que se decidió la intervención con anestesia raquídea (Grupo E: inyección en regiones vasoactivas en la clasificación de Niessel.HC  "Local anesthetics-maximum recommended doses.Anaesthesiol Reanim, 1977;22(3):60-62)". Según los datos que poseo, el cocktail anestésico incluía Bupivacaína, Mepivacaína y Propofol. Sin embargo, la analítica cadavérica demostró una alta concentración de Lidocaína, situada en el rango considerado tóxico.(Reppeto MR.Tesis Doctoral. Concentraciones de Xenobióticos en fluidos biológicos humanos como referencia para el diagnóstico toxicológico. Universidad de Sevilla.1999).
          El perfil toxicológico de la Lidocaína es similar al del resto de los anestésicos locales de tipo amida. En general, los efectos tóxicos dependen de una sobredosis. La intoxicación aguda comienza con una fase de excitación, seguida de una fase depresiva nerviosa y/o cardiocirculatoria (depresión miocárdica,hipotensión, bradicardia, arritmia grave y parada cardiorrespiratoria). La clínica que presentó el paciente (parada cardiorrespiratoria súbita a los 45' del comienzo de la intervención), aboga por un efecto tóxico cardiociculatorio.
          Rao y col. (Deaths related to Liposuction. N Engl J Med 1999.May 13:340 (19):1471-1475), han descrito cinco casos de muerte que ocurrieron en pacientes sometidas a una intervención quirúrgica de Liposucción -cuya técnica incluye la infusión subcutánea de una solución que contiene Lidocaína, seguida de la aspiración de la grasa a través de microcánulas. Aunque las dosis recomendadas de Lidocaína se encuentran alrededor de los 55mg/Kg, de peso corporal, existen muy pocos datos referentes a dosis de seguridad. En esos cinco casos, la dosis administrada de Lidocaína varió entre 10 y 40mg/Kg de peso. En algunas de las fallecidas se administraron, además, otras drogas tales como el Midazolan. Tres de las pacientes murieron como consecuencia de una brusca aparición de Hipotensión y Bradicardia, sin que se pudiesen atribuir a una causa determinada. Las concentraciones cadavéricas detectadas, en dos de las pacientes, fueron de 5.2 y 2mg/L, respectivamente (ambas se encuentran por debajo de las halladas en nuestro caso).
          Respecto al caso de la plastia de mamas, se trataba de una paciente jóven, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió al cirujano plástico para someterse a una intervención de implantación de prótesis mamaria. La paciente fue sedada con Propofol y pasó a quirófano respirando espontáneamente.El cirujano aplicó un cocktail anestésico que contenía Mepivacaína y Bupivacaína, infiltrando ambas mamas. La paciente entró en Bradiarritmia severa a los 15' de la infiltración, pasando, a los 30', a asistolia. Fue trasladada a la UCI, donde falleció a los tres días de su ingreso. El tiempo de latencia, de aparición de la sintomatología, es muy sugestivo de toxicidad cardiovascular dependiente de los anestésicos locales utilizados. El análisis de sangre cadavérica sólo demostró la presencia de trazas de Mepivacaína en la bilis, así como barbitúricos, anticonvulsivantes y Dipirona, como consecuencia del tratamiento recibido en la UCI. El estudio histopatológico demostró la existencia de un estado de shock, de más de 24 horas de evolución. A los tres días de supervivencia, después del accidente, los fármacos utilizados en el quirófano han desaparecido, practicamente, del organismo. 
          Ni en el caso del paciente de cáncer de próstata, ni en esta paciente, conozco las dosis que fueron administradas en el cocktail anestésico.

         


III.2.-

CASO Nº 9

Paciente, de 44 años, que fue ingresado en Hospital de Referencia para intervención programada de extirpación de  un
QUISTE PILONIDAL.


9.1 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
          Dilatación con balón de estenosis mitral pura, diez años antes, con grado funcional I-II en la actualidad, y permaneciendo cardiológicamente asintomático desde entonces. Hipertensión arterial.Hipercolesterolemia.Hiperuricemia. Sobrepeso. Fumador moderado. No padece alergias personales o familiares conocidas. Refiere estar en tratamiento con:
Isodiur  HTA (Torasemida), y Tromalyt 150 (AAS).

9.2 CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE
          Se llevó a cabo en el quirófano la anestesia intradural, mediante técnica habitual, con aguja Whitacre Yale Spinal de 1.2x90mm, del calibre nº 25, y la administración de 11mg (2.2ml) de Bupivacaína al 0.5%, hiperbara.Una vez concluida la anestesia, y durante la administración, vía intravenosa, de una solución glucosalina que contenía:
      1mg de Atropina
      3mg de Midazolam
      1 gr  de Amoxicilina-Clavulánico
el paciente presentó un cuadro de disnea súbita, seguido de parada respiratoria, a pesar de la aplicación de Maniobras de Resucitación, incluída la ventilación a través de una traqueostomía.
             Durante las maniobras de reanimación se administraron los siguientes medicamentos (se indican las dosis totales):
      Adrenalina............................5mg
      Atropina................................5mg
      Salbutamol (Ventolín)..........2mg
      Urbason (Metilprednisolona).600mg
      Cisatracurio (Nimbex).........20mg
      Succinilcolina (Anectine).....200mg

9.3 EXAMEN POSTMORTEM
9.3.1 La autopsia fue realizada en el Servicio de Anatomía patológica del Hospital donde fue intervenido el paciente.

9.3.2 HISTOPATOLOGIA  
9.3.2.1 Corazón
                  De 660 g, post-fijación (rango aproximado 300-350 g).Presentaba hipertrofia biventricular, con hipertrofia concéntrica ventricular izquierda, de tipo hipertensivo (V.I. 2.5 cm;V.D. 0.9 cm).En las válvulas mitral y aórtica se detectaron calcificaciones focales, y existía una estenosis mitral (VM: 6.0 cm). El resto de válvulas no presentaba patología digna de mención. El corte ventricular " en rebanadas" mostraba cicatrices blanquecinas, de extensión variable, en el espesor de la pared posterior ventricular izquierda, en el territorio vásculo-dependiente de la arteria coronaria descendente posterior.
Microscópicamente, las áreas blanquecinas detectadas en el examen macroscópico correspondían a zonas de cicatrices miocárdicas de sustitución,localizadas en la pared posterior ventricular izquierda, extensas y antiguas, en el seno de algunas de las cuales se encontraban algunos miocardiocitos atróficos residuales.La válvula mitral presentaba fibrosis y se encontraba vascularizada, con presencia de abundantes células con núcleos en oruga, del tipo de "células de Anitschkow". En el parénquima ventricular izquierdo existía un foco  mínimo de necrosis miocárdica acompañado de infiltración leucocitaria de tipo mixto, polimorfonuclear y linfoide. En la grasa epicárdica ventricular derecha existían minifocos de hemorragia reciente, secundarios a la aplicación de punturas yatrógenas.
9.3.2.2.Pulmones
Se encontraban aumentados de peso y eran congestivos y edematosos mostrando, al corte,  hemorragias multifocales recientes.
Microscópicamente se detectaron numerosos granulomas, conteniendo células gigantes multinucleadas de cuerpo extraño, narco-compatibles, y fibrosis pulmonar difusa. Se detectaron numerosos émbolos de médula ósea, secundarios a la aplicacíón de maniobras de resucitación cardiopulmonar.Congestión pasiva crónica pulmonar.
9.3.2.3 Hígado
             De color pardo oscuro y amarillento, al corte.
            Esteatosis, de tipo macrovesicular, de grado moderado (afectación de un 50%, aproximadamente de hepatocitos), con presencia de  necrosis de hepatocitos aislados, con células inflamatorias asociadas, en el seno de algunos lobulillos. En algunas células del Sistema Fagocitario Mononuclear existía activación mitótica.Discreta fibrosis venosa centrolobulillar.
9.3.2.4 Laringe y tejidos blandos del cuello
            Existían algunos focos hemorrágicos en la musculatura cervical perilaríngea.
             La laringe, a la apertura, no presentaba patología significativa, a excepción de un  edema epiglótico atribuído a yatrogenia, post-intubación.
9.3.2.5 Quiste Pilonidal
             Se recibió un ojal cutáneo, que medía 9x4.5x4 cm de dimensiones máximas, que presentaba un corte transversal; la superficie de corte mostraba áreas de aspecto fibroso, y coloración blanquecina, que alternaban con otras amarillentas de tejido adiposo; en el centro se apreciaba una formación nodular, parcialmente calcificada, de coloración oscura, alternando con áreas blanquecinas, y de consistencia dura.
              Microscópicamente se trataba de una formación quistica,que contenía numerosos folículos pilosos, ocasionando reacciones de cuerpo extraño y encontrándose rodeados de tejido de granulación.

                 Curiosamente, llama la atención que en los análisis de sangre realizados, solamente se pudo detectar la presencia de Metilprednisolona, en una concentración cercana a los 0.5 mg/L ( recuérdese que al paciente se le administró una dosis altísima de 600 mg, durante las maniobras de resucitación).
No se detectó la presencia de anestésicos, de midazolam, torasemida, salbutamol, ácido acetilsalicílico, atropina, ácido clavulánico, adrenalina, citracurio ni suxametonio. Esto sugiere que debió existir un periodo de supervivencia hospitalaria de, al menos 24-72 horas y/o, que la autopsia hospitalaria debió llevarse a cabo entre las 48 y las 72 horas de producido el fallecimiento. No poseo información al respecto, ni tampoco de los resultados de la autopsia llevada a cabo en el Hospital.
                    Respecto a la dosis de Bupivacaína administrada ( 11mg de Bupivacaína,hiperbara, en un volumen de 2.2ml), es el doble de la dosis utilizada por Alonso y col. (A case of polyradicular involvement after intradural anesthesia with Bupivacaine for perianal surgery.Rev. Soc. Esp.Dolor. 9:546-548.2002), en un paciente de 65 años, hipertenso, con hernia de hiato, TBC antigua y meningitis en la infancia, el cual fue intervenido de una fístula anal recidivante; la intervención duró 35'. Creemos que para la extirpación de un quiste pilonidal no debe necesitarse mucho más tiempo y, por lo tanto, no parece existir una razón de peso para utilizar una dosis -casi doble- de anestésico.
         Finalmente, decir que el paciente presentaba una cardiopatía grave y un cor-pulmonale, por lo que era de alto riesgo en la clasificación ASA.