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viernes, 29 de mayo de 2009

44.- FATAL RESPIRATORY INSUFFICIENCY DURING AN AIRPLANE FLIGHT. PROF.GARFIA.A

44.-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA FATAL DURANTE UN VUELO DE AVIÓN COMERCIAL.
PROF.GARFIA.A


DESCRIPCIÓN DEL CASO
       Se trata de una paciente de 55 años que sufre, durante el trayecto de un vuelo de avión, una crisis de disnea severa falleciendo en Insuficiencia Respiratoria Aguda. Según manifestaciones de la familia, la paciente se encontraba en tratamiento con Salbutamol debido a que padecía de asma bronquial. Se llevó a cabo una Autopsia Médico legal que puso de manifiesto los siguientes hallazgos:pulmones sobredistendidos por atrapamiento aéreo bilateral y tapones de moco obstruyendo las boquillas bronquiales. En el resto de los órganos no se encontraron lesiones significaticas, en relación con la causa de la muerte. 
El estudio Histopatológico demostró que los bronquios y los bronquiolos se encontraban ocluídos por tapones de moco blanquecino, en el seno de los cuales se podían encontrar espirales de Curshmaann, leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, escasos, y abundantes macrófagos.
     Las espirales de Curschmann se encuentran, con frecuencia, en el interior de los bronquiolos de los asmáticos y de sus esputos. Las espirales - que fueron descritas en 1883, por aquel autor -están constituidas por filamentos enrollados de moco que presentan un cuerpo central, fuertemente espirilizado. El aspecto morfológico de aquellas hace pensar que el moco es segregado desde el cuello de las glándulas o que fluye, desde los bronquiolos distales,   formando remolinos o   vórtices   (que significa el centro de un ciclón). Las espirales de Curschmann, elemento diagnóstico marcador específico de los asmáticos, aunque algunos autores creen que pueden aparecer en las bronquitis espástica y en la bronquiolitis obliterante, es, para nosotros, un hallazgo perteneciente al Tipo I y Grado de Certeza causal, respecto al Asma Bronquial. Véase, en este Blog: Establecimiento de relaciones de Causalidad y Grados de Certeza en Patología Forense. Caso nº 4), han sido descritas, también, en el moco de las extensiones vaginales y en las extensiones del líquido peritoneal. Se cree que en las superficies serosas se formaría por enrollamiento de una capa superficial rica en mucina. Los leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, localizados en el seno de los tapones del moco bronquial de los asmáticos se encuentran bastante bien conservados, debido a que su emigración hacia las luces bronquiales/bronquiolares es muy reciente, durante la fase asmática aguda, en contraste con lo que sucede en la impactación mucoide ( Aspergilosis). Un hallazgo poco habitual, en esta paciente, fue la presencia de abundantes macrófagos, en el seno de los tapones mucosos, y la escasa cantidad de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos. Yo creo que, el tratamiento con Salbutamol es el abortivo de la respuesta inflamatoria celular normal -disminución del número de leucocitos polimorfonucleartes eosinófilos y aparición de abundantes macrófafgos formando parte de los tapones mucosos en la vía respiratoria terminal- algo que también sucede durante el tratamiento crónico con corticosteroides (todo ello sin establecer un juicio de valor sobre la utilidad del Salbutamol en el tratamiento de la enfermedad Asmática). 
La aparición de macrófagos formando parte de los tapones bronquiales/bronquiolares en sujetos asmáticos constituye, por lo tanto, un marcador morfológico indicativo del consumo de fármacos antiasmáticos, especialmente, por vía inhalatoria.
     La ausencia de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, explica, también, la inexistencia de Cristales de Charcot-Leyden, un producto derivado de los eosinófilos degranulados durante la respuesta inflamatoria de tipo eosinofílico. Los cristales de Charcot-Leyden están formados por Fosfolipasas- derivadas de las membranas de los gránulos citoplásmicos de estas células. Las fosfolipasas (lecitinasas) son hidrolasas que actúan sobre los fosfolípidos. La fosfolipasa A se encuentra en el veneno de las serpientes, avispas y escorpiones; hidroliza la lecitina -fosfatidilcolina - y libera lisolecitina y ácidos grasos insaturados. La fosfolipasa B es una mezcla de fosfolipasa A1 y A2; se denomina también lisofosfatasa y se encuentra en el veneno de la avispa, entre otros; hidroliza la lisolecitina en glicerolfosfocolina y ácido graso. La fosfolipasa C se denomina Lipofosfodiesterasa I y se encuentra en el veneno de las serpientes y en las bacterias, hidrolizando la fosfatidilcolina en fosfato de colina y 1,2 diglicérido. Además, existe una Fosfolipasa D.
  No se conoce, exactamente, el significado fisiológico de la ausencia de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos en el interior de los tapones de moco, en los asmáticos en tratamiento con corticoides o nebulizadores de salbutamol. Los eosinófilos poseen gran capacidad fagocitaria para los complejos antígeno-anticuerpo, aunque también poseen algo de la capacidad fagocitaria general que poseen los neutrófilos. Los eosinófilos son atraídos hacia las zonas inflamatorias por sustancias liberadas por los basófilos y por las células, de la misma familia, que se encuentran en los tejidos conectivos y de sostén, quiero decir, las células cebadas, e inactivan a sustancias vasoactivas tales como la histamina, entre otras, que son producidas por las células cebadas durante la respuesta inflamatoria, gracias a enzimas como la histaminasa. Los eosinófilos poseen, además, un efecto destructivo directo sobre algunos parásitos, siempre que estén presentes anticuerpos específicos.
  En la Literatura se han descrito casos de asma fatal, de comienzo súbito, en los que el intervalo de tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la muerte ha sido de menos de una hora, en los que existió una cantidad mínima de eosinófilos - en la submucosa de la vía aérea - pero una gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. Los autores consideraron que se trataba de una entidad distinta de aquella que produce la muerte en los sujetos asmáticos, pero en los que el ataque es de comienzo lento y el intervalo, entre aquel y la muerte, es mayor de 2,5 horas (Sudden-Onset Fatal Asthma. A distinct Entity with Few Eosinophils and Relatively More Neutrophils in the Airway Submucosa? Sur.S. Crotty B. Kephart GM., et al. Am Rev Resp Dis. Vo. 148. pp. 713-719.1993). Sin embargo, no hemos encontrado ninguna publicación en la que se valore el papel de los macrófagos, en la respuesta asmática aguda. Tampoco conocemos el tiempo transcurrido desde el comiezo de los síntomas hasta la muerte aunque, el trayecto del vuelo efectuado entre París y Málaga, no es superior a tres horas, dato importante para el conocimiento de la cronología entre la aparición de los síntomas y la muerte.




Histopatología Forense Práctica
BLOOG 44.-FOTO 1
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Foto 1.- 
Corresponde a un corte microscópico, longitudinal, de un bronquio subsegmentario en cuya luz se encuentra impactado un tapón mucoso que posee tres componentes morfológicos: a) leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, en número discreto, que aparecen señalados por flechas; b) hebras espirilizadas, teñidas de color rosado por la eosina, que corresponden a espirales eosinófilas primarias y c) macrófagos. Hematoxilina-eosina-floxina
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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 44.-FOTO 2
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Fig.2.- Corresponde a un detalle de las espirales jóvenes eosinófilas primarias en las que se puede observar la incorporación a aquellas de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos (flechas). Es de interés notar que, en algunos campos de la preparación, los eosinófilos se encuentran alineados y que dentro de las espirales se observan, todavía, los núcleos de los eosinófilos, formando parte de la espiral. Da la impresión de que las espirales crecen por un mecanismo de incorporación de estos leucocitos y que el intenso color rosado se debe al citoplasma de los eosinófilos incorporados a la espiral. Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
BLOOG 44.-FOTO 3
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Foto 3.- Nótese la abundancia de células macrofágicas (flechas) en el seno del tapón mucoso que, en algunos campos, son más abundantes que los eosinófilos. Rodeada por estrellas se localiza una formación basófila, fuertemente espirilizada, se trata de una espiral de Curschmann -denominadas formas tempranas de espirales de Curshmann, por autores de la categoría de Hammer (Pulmonary Pathology. 2ª ed. pp. 542). ( ver figs. 4 y 5 delcaso 46 : Asma bronquial en adicto a drogas por vía inhalatoria). Prof.Garfia.A







Histopatología Forense Práctica
BLOOG 44.-FOTO 4
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Foto 4.- Detalle de la anterior donde se observan, con más claridad, dos espirales basófilas - localizadas a las 3 y a las 9 de la esfera horaria y rodeada, una de ellas, por estrellas. Las flechas marcan los macrófagos que suelen estar presentes en el moco de los asmáticos tratados con Salbutamol, en detrimento de los leucocitos polimorfonucleares eosinófilos
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jueves, 28 de mayo de 2009

43.- FATAL POISONING IN A TWO YEARS OLD CHILD PRECEDED OF VOMITING AND FEVER.Prof.Garfia.A

43.-INTOXICACION FATAL EN UN NIÑO DE DOS AÑOS PRECEDIDA DE VOMITOS Y FIEBRE.
Prof.Garfia.A

DESCRIPCIÓN DEL CASO.-
Se trata de un niño de dos años, hijo de padres drogadictos, que presenta súbitamente un cuadro de vómitos -acompañado de fiebre- de 48 horas de evolución. La muerte se produjo en el domicilio familiar, según la versión de los padres. Se sospechó, al principio, de la existencia de un cuadro de obstrucción intestinal y de intoxicación por drogas de abuso. 

LA AUTOPSIA MÉDICO LEGAL
     Se procedió a la realización de una Autopsia Médico-Legal. El pH del contenido gástrico era de 6 (alcalino débil) y no se detectó ningún tipo de sustancia tóxica, en la sangre ni en la orina.

EL ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
   El estudio histopatológico demostró la presencia de una neumonía aspirativa, con presencia de trombos fibrino-plaquetarios, en algunos vasos pulmonares de mediano calibre. El riñón y el hígado eran extremadamente pálidos y el esófago presentaba una extensa hemorragia segmentaria, distal, de la mucosa, de color rojo negruzco, y una marcada prominencia del plexo vascular submucoso sobre la superficie de la mucosa esofágica. Sobre la mucosa gástrica se encontraban depósitos de sangre, de color achocolatado, mezclada con moco de aspecto blanquecino
     Microscópicamente, el esófago presentaba una necrosis colicuativa, que afectaba a las capas mucosa y submucosa, que había originado una respuesta inflamatoria aguda, de varias horas de duración - coetánea con la antigüedad del cuadro febril- mediada por leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. En el hígado se comprobó la existencia de una esteatosis de gota predominantemente, mediana y pequeña, de distribución panlobulillar pero más severa en el área 1 de Rappaport (periportal) ( véanse casos 19 y 33).





Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTOS 1, 2.
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Foto nº 1.-Esófago. Macroscópico. 
     Nótese la necrosis hemorrágica segmentaria de la mucosa esofágica  (a la derecha de la imagen) y la dilatación varicosa de las venas del plexo submucoso haciendo prominencia sobre la mucosa blanquecina de la porción no hemorrágica (seudovarices esofágicas cáusticas). Prof.Garfia.A

Fig.2.-Esófago.-Microscópico.-
     Detalle de la pared esofágica para poner de manifiesto la necrosis de tipo colicuativo, propia de los álcalis fuertes, afectando a la mucosa , y a la submucosa. Nótese la dilatación y la congestión vascular de las venas submucosas , ocupadas, parcialmente, por trombos de fibrina. Se observa la presencia de respuesta inflamatoria- horas de evolución de la lesión- mediada por leucocitos polimorfonucleares.Prof.Garfia.A
Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTO 3
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FIG. 3.-ESOFAGO. MICROSCÓPICO.
     CORTE VERTICAL DE LA PARED ESOFÁGICA MOSTRANDO LA PROFUNDIDAD DE LA NECROSIS QUE ALCANZA HASTA LA SUBMUCOSA (GLÁNDULAS). Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTO 4
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Foto 4.-Esofago. Microscópico. Tricrómico de Masson.        Mostrando la necrosis de la mucosa y la existencia de trombos de fibrina en los vasos del plexo submucoso. El corte corresponde al mostrado en la fig. 2, teñido aquí con Tricrómico de Masson. 
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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTO 5
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Fig.5 .- Hígado y Riñón.- Macroscópico. Chromopathology.        
     Para demostrar la extrema palidez anémica de ambos órganos secundaria a la pérdida hemática.
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BLOOG 43.-FOTO 6
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Fig.6.-Pulmón.-Microscópico.-
     Detalle para la demostración de la existencia de una neumonía aspirativa. Compárese el similar aspecto morfológico del material aspirado, obliterando un bronquiolo en el centro de la imagen, con el del alimento encontrado en el estómago.
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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTO 7
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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTO 8
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Figs. 7 y 8.- Pulmón. Microscópico. Para mostrar el aspecto del material aspirado que presenta una estructura vegetal similar a la de las lentejas.
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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTO 9
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Fig.9.-Estómago.Microscópico.Contenido gástrico.- Detalle microscópico del contenido, el cual presenta restos alimenticios morfológicamente similares al material aspirado que se detectó en el pulmón, a la derecha de la imagen, y restos necróticos depositados sobre la superficie mucosa, en el centro. Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTO 10
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Fig.10 .-Hígado.Microscópico. Presencia de esteatosis de gota mediana y pequeña, de distribución panlobulillar (afectación de todo el lobulillo hepático) pero más intensa en las áreas periportales y mediozonales del lobulillo hepático clásico ( áreas 1 y 2 del acino hepático de Rappaport).( véase caso 19). Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
BLOOG 43.-FOTO 11
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Fig.11.- Pulmón. Microscópico. 
Trombos de fibrina en vasos pulmonares, a las 12 horas en la esfera horaria (CID). Tricrómico de Masson. 
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Se emitieron los siguientes diagnósticos.-
1.-Esofagitis necrotizante aguda compatible con ingesta de cáusticos.
2.-Gastritis corrosiva.
3.-Neumonía aspirativa. Coagulación intravascular.
4.-Necrosis tubular aguda.
5.-Esteatosis hepática, de gota pequeña y mediana, tóxico-compatible.
6.-.-Hígado y Riñón.-Exangües por hemorragia digestiva.
7.-Signos morfológicos de shock.
Hay que tener en cuenta que, en numerosas ocasiones, los sujetos sometidos a Autopsias Médico-Legales han permanecido hospitalizados en los Servicios de Urgencia Hospitalarios en donde han recibido tratamiento intensivista; por esta razón, muchas de las lesiones agudas han llegado a desaparecer o se han producido cambios morfológicos yatrógenos -derivados de dicha terapia intensivista- que son necesarios diferenciar de los estados  patológicos previos.
































miércoles, 20 de mayo de 2009

42.-CHROMOPATHOLOGY:FATAL METHYLENE BLUE POISONING OF A PSYCHIATRIC PATIENT:PATHOLOGICAL FINDINGS.PROF.GARFIA.A

42.-INTOXICACIÓN SUICIDA MORTAL POR AZUL DE METILENO (METHYLENE BLUE)  EN PACIENTE PSIQUIÁTRICA:HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS.
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Introducción.-

El Azul de Metileno (AM) es el cloruro de tetrametiltionina, un colorante básico de anilina derivado de la fenotiacina.
Uno de los métodos más fecundos de la Técnica Neurohistológica fue el imaginado por Ehrlich, en 1885, utilizando la inyección de (AM) para la demostración de la morfología de las neuronas y, especialmente, para la demostración de las arborizaciones terminales periféricas de los cilindroejes. Desde entonces, se le conoce como colorante vital en el campo de la Neuroanatomía. Los colorantes vitales se clasifican, según su carga eléctrica, en básicos -cargados positivamente- y ácidos. Ambos, pueden ser inyectados por vía endovenosa, intraperitoneal e intramuscular, administrados por vía oral o introducidos debajo de la piel para su absorción paulatina. El AM y sus derivados -Azur B, Azur A, Azur C y la Tionina se utilizan, también, en los Laboratorios de Hematología para la tinción y la diferenciación de los elementos sanguíneos. Cada uno de estos colorantes básicos es capaz de formar una sal con la eosina - por ejemplo, Eosinato de Azul de Metileno. Las mezclas de estos colorantes básicos de anilina - y de sus sales - con la eosina tiñen el núcleo y los citoplasmas de diferente color, dependiendo del pH.  La mezcla de Eosina  (color naranja), con Azur da origen a Eosinato de Azur - un colorante neutro que tiñe la cromatina nuclear de un color violeta-rojizo característico. Esta peculiar coloración no se puede explicar por las propiedades colorantes de la Eosina, del Azul ni del Azur y recibe el nombre de "Efecto Giemsa". La coloración de May-Grunwald no presenta este fenómeno que se debe a la presencia del Azur. La mayoría de los colorantes de Anilina - y sus eosinatos - son poco solubles en agua pero se disuelven bien en alcohol metílico. La solución madre, preparada con alcohol metílico, se diluye en agua antes del uso de tal manera que los distintos colorantes empiezan a precipitar; este proceso de precipitación se aprovecha para obtener una coloración -por precipitación- de las diferentes estructuras de las células sanguíneas; como consecuencia, las soluciones se utilizan una sola vez. Para diluirlas se utiliza agua destilada hervida, a pH neutro, y desprovista de CO2. El método más sencillo es el del Azul de Metileno de Löffer.

OTRAS APLICACIONES MEDICAS
El AM es el antídoto de choque para el tratamiento de pacientes expuestos a agentes inductores de la formación de Metahemoglobina - forma de hemoglobina con Fe3 - cuyo nivel se encuentre por encima de un 20-30%. La Metahemoglobinemia adquirida es inducida por múltiples agentes oxidantes, entre los que se encuentran: anilinas, antimaláricos, ácido p-aminosalicílico, anestésicos locales, cloratos, fenazopiridinas, nitritos, naftaleno, sulfonamidas, sulfato de cobre, sulfonas, resorcinol y productos de la combustión. Sin embargo, el AM actúa como reductor a concentraciones bajas, pero es un oxidante - metahemoglobinizante - a concentraciones altas.

El AM ha sido utilizado:
1.- Para marcar la adventicia vascular durante la cirugía del by-pass coronario.
2.- Para comprobar la dilución del líquido alveolar que tiene lugar durante las técnicas de lavado bronco-alveolar.
3.- Para la demostración del Helicobacter pylori en improntas de biopsia gástrica y en cortes de parafina.
4.- Para la localización intraoperatoria de hemorragias intestinales ocultas.
5.- En la localización de nódulos pulmonares, mediante inyecciones de AM, guiadas por TC (así se evitan las tóracotomías diagnósticas).

6.- En Hematología se utiliza el Test del Azul de Metileno para detectar la actividad de la Glucosa 6P deshidrogenasa ya que la cantidad y la actividad de esta enzima disminuye con el tiempo y esto es importante controlarlo en la sangre almacenada en los Bancos de Sangre; también se utiliza en los sujetos que van a recibir tratamiento con nitritos, debido a enfermedades dermatológicas, para evitar un posible favismo.* ( Favismus, Favism, fabism).

Enfermedad de las habas o enfermedad de Cipriani.
Se trata de una eritropatía enzimática hereditaria -defecto del cromosoma X- que aparece en el área del Mediterráneo, principalmente, como enfermedad por déficit de actividad de la Glucosa-6-Fosfato deshidrogenasa y baja producción de NADPH, y de Glutatión reducido, en los eritrocitos y trombocitos. Desde unas horas hasta dos días después de la ingesta de una variedad de habas crudas (Vicia Faba) o después de una inhalación de polen, aparecen crisis de hemólisis, con anemia, así como malestar generalizado, fiebre, vómitos, diarrea, dolor en hipocondrio derecho, subictericia, hemoglobinuria , anuria letal -en un 8-10% de casos- y hemorragias en piel y mucosas.Las crisis se desencadenan por la acción de la antraquinona de las habas y por determinados medicamentos, tales como: antipalúdicos, sulfonamidas, nitrofuranos, cloramfenicol y fenicetina.

En España no existen productos farmacéuticos medicinales que contengan AM, a excepción de fórmulas magistrales preparadas para ser utilizadas como antídoto de las metahemoglobinemias o de otros fines diagnósticos como los que se han enumerado más arriba. No obstante, el AM es un producto muy utilizado para labores agrarias, ya que funciona como marcador de la absorción - por los usuarios- de determinados venenos agroquímicos tales como los topicidas (Nogat, compuesto de fósforo y marcado con azul de metileno); en estos casos, la orina de los individuos puede presentar una coloración verde-azulada, en caso de positividad.

DESCRIPCIÓN DEL CASO.
Paciente hembra, de 40 años, que unos meses antes del óbito había presentado un episodio de agitación psicomotriz que fue diagnosticado de Psicosis Aguda Polimorfa.

Circunstancias de la muerte.-
Tras un intento de autolisis previa unas horas antes de la muerte - mediante secciones con arma blanca en ambas muñecas y en el cuello - la paciente fue encontrada cadáver en su domicilio. En el lugar de los hechos aparecieron grandes manchas de un líquido azul, derramadas por el suelo junto al cadáver; asimismo se descubrieron diversos recipientes -conteniendo soluciones de color azul intenso- en la cocina y en el cuarto de baño.En un lugar de la casa se encontró un envase, de lata, con la siguiente inscripción:
RPE Reagente Puro Erba.Blu Metilene C.I. 52015. C18 H18 ClN3 S. 3H2O. Carlo Erba.Contenido: 100 g. En el interior de la casa se encontraron, además, los siguientes medicamentos: Luminal, Haloperidol, Unison y Noctamid.
En el contenido de la lata faltaban dos gramos (de lo que se dedujo que dicha cantidad había sido ingerida por la paciente; lo cual significa que debió ingerir una dosis de 33mg/k, aproximadamente, calculada para un peso medio de 60 Kg). En la sangre se detectaron, además, barbitúricos, tioridazina y concentraciones tóxicas de Doxilamina (antialérgico, ansiolítico y antiemético).

Hallazgos de Autopsia.-
      El cadáver presentaba numerosas manchas, de color azul, en la piel y en las ropas adquiriendo un color azul intenso en la boca, encías, lengua y fosas nasales, desde donde manaba líquido de color azul. Presentaba, en ambas muñecas, heridas cortantes que aparecían suturadas con hilo de coser negro -según la versión proporcionada por un familiar próximo- así como en el cuello- donde ofrecían el aspecto de tentativas previas de suicidio. 
    Los hallazgos macroscópicos más espectaculares se referían al intenso color azul de los órganos (pericardio, corazón, abdomen, pulmones, árbol respiratorio, etc. y a la marcada fluidez de la sangre, descrita como de color marrón achocolatado, muy fluida y con coágulos, semejantes a posos de café. 
  Microscópicamente se comprobó la existencia de una traqueobronquitis aguda purulenta, necrotizante, y una neumonía aspirativa eosinofílica, secundaria a restos aspirados de color azul. El esófago y el estómago se encontraban intensamente teñidos por el colorante; el estómago contenía medio litro, aproximadamente, de líquido de color azul. Llamaba la atención, además, la ausencia de rigidez cadavérica y la temperatura corporal mantenida a pesar de la época del año -mes de diciembre.
Nota.- Los resultados de este trabajo se presentaron, parcialmente, en las II Jornadas de Toxicología Clínica de la Asociación Española de Toxicología que se celebraron en Valladolid, en 1998.




Histopatología Forense Práctica
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1.- Recipiente localizado en el lugar de los hechos, conteniendo Azul de Metileno (METHYLENE BLUE). Prof.Garfia.A



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2.- METHYLENE BLUE. ASPECTO DEL COLORANTE, SÓLIDO, Y DISUELTO EN AGUA, MOSTRANDO UN COLOR AZUL INTENSO.
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3.- LOS CUATRO COLORANTES DERIVADOS DEL AZUL DE METILENO (METHYLENE BLUE). 
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4.- METHYLENE BLUE Y SU FORMULACIÓN QUÍMICA.
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5.- METHYLENE BLUE. APLICACIONES MEDICAS MAS IMPORTANTES. 
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6.- METHYLENE BLUE TOXICITY.
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7.- METHYLENE BLUE. 
     FRECUENCIA DE INTOXICACIÓNES.
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8.- Mecanismo de acción Azul del Metileno (Methylene Blue). 
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9.- VIA HEXOSA MONOFOSFATO. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE HEMÓLISIS POR EL AZUL DE METILENO (METHYLENE BLUE).
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10.- CONTRAINDICACIONES (METHYLENE BLUE). 
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11.- HALLAZGOS MACRO Y MICROSCÓPICOS MAS SIGNIFICATIVOS (METHYLENE BLUE). 
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12.- ASPECTO EXTERNO DEL CADÁVER.- Presencia de abundantes manchas azuladas alrededor de la boca, en los orificios nasales y en la ropa (METHYLENE BLUE). 
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13.- AUTOLESIONES LOCALIZADAS EN AMBAS MUÑECAS SUTURADAS, POSTERIORMENTE, POR LA PROPIA PACIENTE CON HILO DE COSER. (METHYLENE BLUE).
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14.-ESTOMAGO . LA MUCOSA GÁSTRICA TEÑIDA INTENSAMENTE DE COLOR AZUL-VERDOSO (METHYLENE BLUE).
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15.- PULMÓN.- ASPECTO MACROSCÓPICO (METHYLENE BLUE).
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16.- CORAZÓN.- El líquido pericárdico se encontraba teñido de azul; la víscera mostraba, en superficie, una coloración verde-azulada (METHYLENE BLUE).
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17.- SECCIONES DE ANILLOS TRAQUEALES Y DE LA AORTA mostrando la intensa coloración azul de los cartílagos traqueales y el color azul-verdoso de la pared aórtica (Methylene Blue).
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18.- DETALLE DE UN ANILLO TRAQUEAL que demuestra la fuerte apetencia del cartílago traqueal por el colorante (Methylene Blue).
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19.- DETALLE DE LA SECCIÓN DE LA AORTA MOSTRANDO una coloración verde-azulada. (Methylene Blue).Prof.Garfia.A



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20.- ARTERIA MUSCULAR.CORTE TRANSVERSAL. NOTESE EL COLOR DE LOS HEMATÍES, cuando se utiliza el Tricrómico de Masson; habitualmente lo hacen de color naranja, por la fucsina del tricrómico (metacromasia).(methylene blue).
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21.- ARTERIA MUSCULAR.CORTE LONGITUDINAL.PRESENCIA DE TROMBOS PLAQUETARIOS (AGREGACIÓN PLAQUETARIA).HEMATÍES AZULES con la coloración Tricrómica de Masson (Metacromasia). (Methylene Blue).
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Histopatología Forense Práctica
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22.- PULMON. ASPIRACIÓN DE MATERIAL, QUE PRESENTA COLORACION AZULADA ,Y DESPIERTA RESPUESTA INFLAMATORIA POLIMORFONUCLEAR EOSINOFÍLICA.( Methylene Blue). Prof.Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
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23.-PULMÓN.NEUMONIA ASPIRATIVA EOSINOFILICA.(Methylene Blue).
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BIBLIOGRAFIA.-
1.-Garfia. A y col.-
     Intoxicación mortal por Azul de Metileno. Jornadas de Toxicología Clínica de la Asociación Española de Toxicología. Valladolid 1998.
2.-Rubio S. y García M.L.-
    Orina de color verde azulado, una llamada de atención de posible intoxicación con fines suicidas. Cartas al Director. Medicina Clínica.Barcelona. 106(10).pp.399.
3.-Jiménez Valderas.E.A. y Gómez-Gómez.M.- 
    Intoxicación por Azul de Metileno en un recién nacido. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol.41 nº 6. Junio 1984.
4.-Barber DA et al.- 
    The use of methylene blue as an extravascular surgical marker impairs vascular responses of human saphenous veins. J Thorac Cardiovasc Surg 1995 Jan: 109 (1): 21-29.
5.-McDonald et al.- 
    Preoperative highly selective catheter localization of occult small-intestinal hemorrhage with methylene blue dye. Arch Surg 1995 Jan: 130 (1):106-108.
6.-Wicky S, Mayor B, Schnyder P.- 
    Methylene blue localizations of pulmonary nodules under CT-guidance: a new procedure used before thoracoscopic resections. Int Surg 1997 Jan; 82:15-17



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lunes, 18 de mayo de 2009

41.- CHROMOPATHOLOGY:FATAL COPPER SULPHATE POISONING. PROF.GARFIA.A

41.-CHROMOPATHOLOGY:
FATAL COPPER SULPHATE POISONING. 
REPORT OF A LEGAL CASE.
Prof. Garfia.A 

41.-CROMOPATOLOGIA:
 EL COLOR DE LOS ORGANOS EN LA
 INTOXICACION SUICIDA MORTAL
 POR SULFATO DE COBRE.
Prof.Garfia.A


Introducción.-
        El cobre es un óligoelemento esencial en la eritropoyesis que se relaciona con la actividad enzimática de la tirosinoquinasa y de la catalasa, y participa en el mantenimiento del colágeno y de la elastina.
   En España, la intoxicación por cobre es debida, fundamentalmente, al sulfato de cobre utilizado como plaguicida, siendo la intoxicación por ingestión la que ocasiona los cuadros clínicos más graves y mortales.
La ingestión de cobre incluye síntomas:
1.-Gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal).
2.-Hepáticos (necrosis y colestasis).
3.-Renales (necrosis tubular aguda).
4.-Hematológicos (anemia hemolítica).
5.-Así como sintomatología sistémica, tal como:taquicardia, hipotensión refractaria, rabdomiolisis y coma.
   Los síntomas comienzan entre los 15 minutos y la primera hora post-ingestión; los vómitos continuados se encuentran teñidos de color verde o azul. En intoxicaciones severas, el cuadro evoluciona hacia la producción de melena y hematemesis, icteria, hipotensión, hemorragia digestiva y hemólisisDebido a los vómitos contínuos, se pueden producir cuadros de neumonía aspirativa, seguida depresión del Sistema Nervioso Central. Existe una forma de intoxicación aguda por inhalación de partículas de polvo de cobre, de humos, o de vapores conteniendo el metal, que puede causar irritación del aparato respiratorio o neumonitis química.
     La exposición crónica inhalatoria puede originar la llamada "fiebre por el metal" -metal fume fever- fibrosis pulmonar y cáncer de pulmón.

Descripción del caso.-
          Se trataba de un sujeto varón, de 47 años, que falleció a consecuencia de la ingestión de sulfato de cobre, con fines suicidas.
         Se llevó a cabo una autopsia Médico-Legal que puso de manifiesto una coloración verde-azulada que afectaba al esófago, al estómago y a los vasos mesentéricos; el hígado presentaba una coloración amarillenta y los pulmones ofrecían un aspecto congestivo - con presencia de pus en las boquillas bronquiales. 
     La cantidad de cobre contenida en el estómago se encontraba en torno a un gramo /litro y la cupremia,  cercana a los 30 mg/L (se consideran niveles normales de cupremia, en adultos, 0.9-1.37 mg/L para hombres, y 0.9-1.53 mg/L, en mujeres; se han descrito intoxicaciones mortales con cupremias superiores a 5mg/L).


LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS EN IMÁGENES.





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Fig.1.- Esófago. Mucosa.
Se muestra teñida de color azulado y presenta áreas erosivas.. Prof.Garfia.A

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Fig.2.- Estómago.
La mucosa gástrica presenta, focalmente, depósitos de color verde y/o azulados. La mucosa fúndica muestra restos de sangre mezclados con el producto ingerido. Prof.Garfia.A

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Fig.3.- Estómago.-
La serosa se encuentra teñida, difusamente, de color azulado mientras que los vasos gastro-epiplóicos se tiñen intensamente de color verde esmeralda. Prof.Garfia.A 

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Fig.4.- Estómago. Corte microscópico que pone de manifiesto, la existencia de una gastritis hemorrágica aguda. Prof.Garfia.A


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Fig. 5.-Riñón.- Muestra una Necrosis Tubular Aguda (fantasmas celulares, teñidos intensamente de rojo revisten el túbulo proximal, a la izquierda de la imagen). Prof.Garfia.A




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Fig.- 6.- Pulmón.- Bronquiolitis eosinofílica aspirativa.
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Fig. 7.- Pulmón. 
    Espirales de moco en las luces bronquiolares en el seno de un exudado polimorfonuclear eosinófilo. Prof.Garfia.A

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Fig. 8.- Hígado. 
   Microscópicamente presenta tendencia al puenteo fibroso porto-portal y porto-central con la formación subsiguiente de micronódulos. Prof.Garfia.A

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Fig. 9.- Hígado. Numerosos hepatocitos presentan depósitos de hierro trivalente y, en el ángulo superior derecho existe un trombo biliar (colestasis).
Tinción de Perls. Prof.Garfia.A


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Fig.-10.-Higado. Esteatosis macrovesicular ( de gota gruesa), visualizada mediante impregnación con tetraóxido de osmio. Prof.Garfia.A





Bibliografía consultada.-
Pascale. A y col.-
Exposición accidental a polvo de oro. Arch. Pediatr. Urug.
Dueñas Laita.-
Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencia y cuidados críticos.pp 222. Elsevier, 1999.
Acutecaretoxicology information/CDROM/POISINDEX System.
Micromedex.Toll.L.L.&Hurlbut K.M., eds.Greenwood Village, Colorad; 2002.