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martes, 21 de septiembre de 2010

78.- EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ELECTROCUCIÓN.PROF.GARFIA. A

78.-ELECTROCUCIÓN VERSUS MUERTE SÚBITA CARDIACA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS FORENSES.
PROF.GARFIA.A

(RELACIONADO CON EL CASO 68: MARCADORES DE ELECTROCUCIÓN EN PATOLOGÍA FORENSE)

78.-ELECTROCUTION VERSUS SUDDEN CARDIAC DEATH. REPORT OF TWO FORENSIC CASES.
PROF.GARFIA.A
(RELATED TO THE CASE 68:ELECTROCUTION MARKERS IN FORENSIC PATHOLOGY).PROF.GARFIA.A

El Diagnóstico Diferencial de la Electrocución se puede plantear en dos situaciones concretas, en Patología Forense:

1.- En ausencia de Marca Eléctrica

      Se deberá establecer con las muertes súbitas, especialmente las de causa cardiaca. Se valorarán, entonces, las lesiones estenóticas de las arterias coronarias así como la presencia de lesiones miocárdicas indicativas de isquemia miocárdica aguda (tales como las "bandas de hipercontracción" o la presencia de fibras onduladas, de aspecto serpentiforme) localizadas en el territorio vásculo-dependiente de una arteria con estenosis grave;  también, naturalmente, la presencia de una trombosis reciente u otros acontecimientos capaces de provocar un colapso agudo de la luz vascular (hemorragias o rotura de placas de ateroma, etc). La aparición de "bandas de hipercontracción" también puede ocurrir en el corazón de los electrocutados, y después de la aplicación de la cardioversión eléctrica. En estos casos es necesario estudiar, cuidadosamente, el estado de las arterias coronarias y la distribución de las bandas -en relación a los territorios miocárdicos coronario-dependientes.Cuando no existe marca eléctrica, es conveniente estudiar otra musculatura estriada, como la intercostal o el diafragma, además del corazón.

2.- Cuando existe marca eléctrica
      El estudio histopatológico y la determinación de metales, mediante técnicas histoquímicas, suele ser suficiente para emitir un diagnóstico de certeza. El diagnóstico diferencial se puede plantear con las lesiones producidas por el calor; las circunstancias de la muerte, junto con los resultados y hallazgos de la autopsia, y el estudio histopatológico, son fundamentales para el establecimiento de un diagnóstico certero.  


CASO Nº 1.-
Antecedentes Patológicos
Se trataba de un adolescente, de 16 años, de nacionalidad italiana, que se encontraba disfrutando de sus vacaciones de verano, en nuestro país.
Circunstancias de la muerte
 El día de autos, el individuo procedía a extrar una bebida refrescante, de una máquina expendedora, localizada en unas instalaciones deportivas a las que asistía regularmente. Después de proceder a introducir las correspondientes monedas en dicha máquina, y en el momento en que se disponía a extraer la bebida adquirida, el jóven se desplomó al suelo sin sentido. Avisado el servicio de emergencias, procedieron a aplicar maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzadas, sin exito. Se emitió un diagnóstico de "muerte por electrocución".



HALLAZGOS DE AUTOPSIA
Fueron totalmente inespecíficos y no se pudieron demostrar lesiones, internas -mucosas-  o externas, sospechosas de "marca eléctrica". Es conveniente recordar aquí que la "marca eléctrica" aparece en todos los casos de electrocución por alta tensión, pero solo en la mitad de los casos de elctrocución por corriente de baja tensión. En las muerte producidas por descargas de baja tensión, las marcas se pueden localizar en el punto de entrada, en el de salida, o en ambos. No suelen encontrarse marcas eléctricas en las electrocuciones que suceden  en la bañera.

HISTOPATOLOGIA
Se procedió a un estudio histopatológico del cadáver que puso de manifiesto hallazgos microscópicos importantes en el corazón del jóven.

CORAZÓN
Hallazgos Macroscópicos.-
Pesaba 320 gramos,post-fijación en formol, y los parámetros macroscópicos se encontraban dentro de la normalidad (Válvula pulmonar: 6.0 cm. Válvula aórtica: 6.0 cm.Espesor máximo de la pared ventricular izquierda:1.6 cm. Espesor máx. de la pared ventricular derecha: 0.3 cm. Septum interventricular: 1.6 cm). Los perímetros valvulares mitral y tricuspídeo no fueron medibles debido a la técnica de apertura cardiaca realizada durante la autopsia.
El ostium de la arteria coronaria derecha poseía un diámetro reducido (2mm), mientras que el de la coronaria izquierda medía 8mm  y se localizaba en la pared aórtica, a unos 7 mm por encima del borde libre de la valva sigmoidea izquierda (anomalía de posición). Además, la arteria coronaria descendente anterior se encontraba tunelizada ( anomalía del trayecto),(véase: Garfia et al.- Sudden Cardiac Death during Exercise due to an Isolated Multiple Anomaly of the Left Coronary Artery in a 12 -Year-Old Girl:Clinicopathological Findings. En Journal Forensic Science 1997; 42 (2): 330-334), en el interior del septum interventricular, a través de un túnel que se iniciaba a unos 2.5 cm del inicio de la rama descendente y continuaba, durante un trayecto de 2 cm, localizada a 0.9 cm de la superficie epicárdica. Los troncos coronarios principales eran de buen calibre y permeables.

Microscópicamente, se detectaron múltiples focos inflamatorios, constituidos por linfocitos y células plasmáticas, asociados a focos de necrosis de miocardiocitos o infiltrando el intersticio miocárdico. En algunas áreas se podían observar vénulas intramiocárdicas que presentaban infiltración linfocitaria perivascular. Los numerosos focos detectados, de moderados a intensos, se localizaban -casi exclusivamente- en el septum interventricular y eran más extensos a la altura media del septum.
Otros hallazgos morfológicos, atribuídos a la aplicación de maniobras de RCP avanzadas incluyendo la aplicación de desfibrilador eléctrico, fueron:



1.-Intensa congestión de la cara posterior cardiaca, especialmente en el tercio posterior del tabique interventricular.
2.-Hemorragias focales subepicárdicas en la pared posterior de la aurícula derecha.
3.- Focos de miocardiocitos que presentan necrosis "en bandas de contracción", en la cara posterior del ventrículo izquierdo y en la cara anterior cardiaca, a la altura del ápex.
4.- En el músculo papilar posterior ventricular izquierdo se detectaron arteriolas que presentaban elongación nuclear en los miocitos de la capa media muscular arteriolar.
Se emitió un diagnóstico de Muerte Súbita Cardiaca debida a una Miocarditis Aguda Linfocitaria, de etiología no filiada.

Histopatologia Forense Práctica
Blog 78.
Caso nº 1.Foto nº1
Prof. Garfia.A

CASO nº 1.-Fig. 1.-Corazón. Septum interventricular:nivel alto. Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Nótese el discreto infiltrado inflamatorio mononuclear, predominantemente linfocitario. Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A





Histopatologia Forense Práctica
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Caso nº 1.Foto nº2
Prof. Garfia.A


CASO nº1.-Fig.2.- Corazón.Septum interventricular:nivel alto.Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Infiltrado inflamatorio mononuclear -predominantemente linfocitario- constituyendo un collar perivascular que se extiende, discretamente, hacia el intersticio muscular.
Hematoxilina-eosina-floxina. Prof. Garfia.A




Histopatologia Forense Práctica
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Caso nº 1.Foto nº3
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CASO Nº 1.-Fig. 3.-Corazón.Septum interventricular:nivel alto.Miocarditis aguda Linfocitaria. 
Detalle del infiltrado mononuclear intersticial penetrando hacia el intersticio perimuscular. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A




Histopatologia Forense Práctica
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Caso nº 1.Foto nº4
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CASO Nº 1.-Fig. 4.- Corazón. Septum interventricular: nivel medio (altura de mesocardio). Miocarditis aguda Linfocitaria. 
Foco de necrosis miocárdica, intraparenquimatoso, rodeado por numerosas células inflamatorias mononucleares. Prof.Garfia.A



Histopatologia Forense Práctica
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Caso nº 1.Foto nº5
Prof. Garfia.A
 

CASO Nº 1.-Fig. 5.- Corazón. Septum interventricular: nivel medio (altura de mesocardio).Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Este fue el foco inflamatorio más extenso localizado en el septum. Nótese el carácter confluente del infiltrado inflamatorio linfocitario.Prof.Garfia.A
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Histopatologia Forense Práctica
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Caso nº 1.Foto nº6
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CASO Nº 1.-Fig. 6.- Corazón. Septum interventricular. Altura de mesocardio. Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Detalle para mostrar el carácter celular del infiltrado inflamatorio intersticial, constituido por linfocitos y algunos macrófagos. Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A




Histopatologia Forense Práctica
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Caso nº 1.Foto nº7
Prof. Garfia.A
 


CASO Nº 1.-Fig. 7.- Corazón. Septum interventricular. Altura: entre mesocardio y ápex. Miocarditis Aguda Linfocitaria.
La imagen muestra un campo en el que se aprecia necrosis de miocardiocitos asociada al infiltrado inflamatorio mononuclear. (véanse criterios de Dallas en el diagnóstico de la miocarditis aguda). En la imagen se distinguen algunos restos citoplasmáticos residuales, teñidos de color azul, que contienen varios núcleos agrupados procedentes, probablemente, de las células satélites o de los propios miocardiocitos necróticos.Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A



Histopatologia Forense Práctica
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Caso nº 1.Foto nº8
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CASO Nº 1.-Fig. 8.- Corazón. Septum interventricular. Altura: entre mesocardio y ápex.Miocarditis Aguda Linfocitaria.
Detalle de otro foco de necrosis de miocardiocitos y células inflamatorias asociadas, entre las que se pueden distinguir: linfocitos, macrófagos, fibroblastos, y restos citoplasmáticos, teñidos de azul, de miocardiocitos en necrosis. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A






CASO Nº 2.-

Antecedentes Patológicos
Varón, de 30 años, de profesión electricista, cuyos familiares aseveran que no padecía enfermedad alguna ni había sido visitado por el médico, en mucho tiempo. Fumador de dos paquetes diarios.

Circunstancias de la muerte
El día de autos, el sujeto se encontraba trabajando en una torre eléctrica situada en el interior de una finca rústica. Después de descender de aquella y a unos 500 metros de distancia de la peana de la torre -habiendo transcurrido unos 20 minutos después del descenso -el sujeto gritó que se ahogaba y cayó al suelo desplomado. "In situ" se aplicaron maniobras de resucitación, por personal no sanitario, siendo trasladado al Centro de Salud de la localidad más cercana donde no se conoce si ingresó o no, cadáver. En dicho Centro se procedió a la aplicación de RCP avanzadas, durante bastante tiempo, sin éxito.



HALLAZGOS DE AUTOPSIA
Examen externo.-
De interés fueron, solamente, las lesiones yatrógenas producidas durante las maniobras e intentos de resucitación cardiopulmonar, consistentes en:
- Escoriación, de forma redondeada, localizada en la región esternal entre ambos pectorales, probablemente secundaria a masaje cardiaco y aplicación de desfibrilador.
- Señal de venopunción localizada en la flexura del codo derecho, que se encontraba cubierta por un apósito.

Examen Interno.-
1.-Colapso pulmonar yatrógeno.
2.-Congestión y edema pulmonar.
3.-Hipertrofia cardiaca. Abundantes equímosis subepicárdicas.Líquido pericárdico de color rosado.
4.- Congestión hepática y renal.
5.- Encéfalo congestivo.



HISTOPATOLOGÍA
Los hallazgos más importantes, causantes de la muerte del sujeto, se detectaron en  el corazón.

Corazón.-
De 440 g, post-fijación, presentaba los siguientes parámetros macroscópicos: VT:9.0 cm; VA:6.0 cm;VM: 7.0 cm.
Espesor máximo de la pared ventricular: VD: 0.6 cm (hipertrofia ligera); VI: 2.2 cm (hipertrofia concéntrica ventricular izquierda, de tipo hipertensivo).
Las arterias coronarias no presentaban anomalías del origen y/o curso.
La arteria coronaria descendente anterior mostraba una estenosis luminal excéntrica, fibroateromatosa, de grado severo (+ de un 96% de reducción del calibre luminal). En algunos cortes seriados se podía detectar la presencia de una trombosis parietal, no oclusiva.
Se emitió un diagnóstico de Muerte Súbita Cardiaca de causa Coronaria. Trombosis coronaria aguda.





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Caso nº 2.Foto nº1
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 CASO Nº 2.
FIG. 1.-Arteria coronaria descendente anterior. A=Adventicia.
M=Media muscular.L=luz vascular. I=Intima (la flecha curvada con la punta dirigida hacia la luz arterial indica el espesor normal de la capa íntima arterial). Nótese la severa reducción del calibre luminal - en más de un 95% - por la presencia de una gran placa fibroateromatosa que ha crecido,éxcéntricamente, hasta dejar reducida la luz coronaria (L) a una estrecha hendidura. Existe una trombosis mural reciente, indicada por la flecha (T).
Tricrómico de Masson. Prof. Garfia. A




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Caso nº 2.Foto nº2
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CASO 2.FIG.2.- Arteria coronaria descendente anterior.Detalle de la trombosis mural, reciente, de la figura anterior. Tricrómico deMasson.Prof.Garfia.A


Histopatologia Forense Práctica
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Caso nº 2.Foto nº3
Prof. Garfia.A
                                                                                                                                           

CASO 2. FIG. 3.- Músculo papilar posterior ventricular izquierdo.La arteriola del músculo papilar  presenta engrosamiento de la capa media, muscular. A la izquierda se encuentra el endocardio ventricular en donde se localizan fibras subendocárdicas, teñidas intensamente de color rojo, que presentan necrosis isquémica en bandas de "hipercontracción."
Tricrómico de Masson.Prof.Garfia.A



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Caso nº 2.Foto nº4
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CASO 2. FIG 4.- Músculo papilar posterior ventricular izquierdo. Detalle de la arteriola que muestra hipertrofia concéntrica de la capa media muscular, de tipo hipertensivo. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A





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Caso nº 2.Foto nº5
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Caso nº 2.- Fig. 5.- Pared anterior ventricular derecha.
La fotografía muestra áreas que presentan abundantes miocardiocitos que presentan necrosis en "bandas de hipercontracción", localizados en posición subendocárdica, en el territorio vásculo-dependiente de la arteria coronaria descendente anterior. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A 






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Caso nº 2.Foto nº6
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Caso nº 2.-Fig.6.- Ventrículo derecho, pared lateral.  Detalle de la necrosis miocárdica en "bandas de hipercontracción".
Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A


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Caso nº 2.Foto nº7
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Caso nº 2.-Fig. 7.-
En el pulmón se detectaron cambios morfológicos compatibles con consumo pesado de tabaco.
La fotografía superior muestra un corte transversal de un bronquiolo (B) que presenta hiperplasia de células mucosas. En el parénquima pulmonar se observaban numerosos campos microscópicos en los que los espacios alveolares se encontraban ocupados por acúmulos de macrófagos tabáquicos (fumador pesado). Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A