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miércoles, 19 de enero de 2011

89.- MUERTE SÚBITA EN EL DEPORTE.PROF.GARFIA.A

89.-MUERTE SÚBITA CARDIACA, DURANTE UN ENTRENAMIENTO DE FÚTBOL, EN UN JÓVEN DE 17 AÑOS.
Prof.Garfia.A
89.-SUDDEN CARDIAC DEATH DURING A FOOTBALL TRAINING IN A 17 -YEARS- YOUNG MAN. Report of a case.
Prof.Garfia.A
89.-Plötzlicher Herztod beim Fussballtraining von einem 17-jährigen Junge.
Prof. Garfia.A

Antecedentes del caso
     Varón de 17 años, sin antecedentes patológicos conocidos según relata la familia, que sufrió una pérdida de conciencia seguida de caída brusca al suelo, durante un entrenamiento en el campo de fútbol. Los servicios de emergencia sanitaria no pudieron remontar al paciente que murió, en pocos minutos.
Hallazgos de Autopsia
     Durante la autopsia se puso de manifiesto una intensa congestión visceral, así como una hipertrofia cardiaca importante que se acompañaba de una estenosis aórtica severa. 
     El corazón pesó 430 g (rango 270-340 g), y presentaba una estenosis aórtica calcificada de 4.5 cm, acompañada de una estenosis mitral de 5.0 cm. Existía una hipertrofia concéntrica ventricular izquierda de 2.0 cm y una hipertrofia ventricular derecha de 0.7 cm.
     A los cortes cardiacos en rebanada se podía comprobar la presencia de focos miocárdicos cicatriciales, de color blanquecino, localizados en las paredes posterior y lateral ventricular izquierda, con extensión hacia los músculos papilares. Las valvas de la válvula aórtica presentaban fusión comisural y fibrosis marcada.
      Las arterias coronarias troncales no presentaban lesiones estenóticas arterioscleróticas, significativas.

Estudio Microscópico
   En las válvulas aórtica y mitral se detectaron focos de actividad inflamatoria crónica moderada. En la válvula aórtica    existían numerosas células de Anitschkow. Estas células son típicas de la fase proliferativa o crónica de la fiebre reumática.          Las células de Anitschkow, o células con núcleo en forma de oruga o cienpiés, se caracterizan porque la cromatina nuclear se dispone a lo largo del núcleo celular, ovalado, constituyendo una banda de heterocromatina (cromatina densa) alargada en el sentido del eje mayor nuclear, con aspecto de cuerpo de gusano del que surgen numerosas patitas laterales, como si se tratase de un cienpiés; el citoplasma suele ser abundante y basófilo. Se cree que estas células son fibroblastos modificados o miocitos alterados. En el borde libre de alguna de las valvas aórticas se encontraban focos de necrosis fibrinoide y algunos leucocitos polimorfonucleares.
     En el miocardio de las paredes posterior y lateral del ventrículo izquierdo existían áreas de cicatrización fibrosa densa en el seno de las cuales se encontraban miocardiocitos atróficos y con citoplasma rosado, similares a los que se observan en el seno de las cicatrices fibrosas post-miocardíticas.
    Aunque en la fase aguda, la fiebre reumática puede producir pancarditis, afectando a las tres capas cardiacas, endocardio, miocardio y pericardio, la lesión más importante de la fiebre reumática se encuentra en las válvulas cardiacas. A pesar de que puede ser atacada cualquier válvula, lo habitual es la afectación doble, mitral-aórtica, seguida de la mitral sola, y en tercer lugar, por orden de frecuencia, la válvula aórtica sola.
         La identificación de una valvulitis reumática "curada" depende más del aspecto macroscópico que de cambios microscópicos específicos. La valvulitis aórtica crónica o "curada" se caracteriza por la fibrosis progresiva y la adherencia entre las valvas que dan origen a todo tipo de estenosis y deformidades valvulares.


Histopatología Forense Práctica
Blog 89. Foto 1
Prof. Garfia.A
Fig.1.-Válvula aórtica. Valvulitis reumática "curada".
        Es de destacar la rigidez valvular que se acompaña de fusión comisural, fibrosis severa, deformación, y depósitos de masas cálcicas nodulares, localizadas en la carilla interna de las valvas, que poseen color marrón. 
Prof. Garfia.A

    A lo largo de la evolución de la enfermedad tienden a depositarse masas cálcicas, que pueden ser de tamaño variable y de forma nodular. En esta fase, proliferativa, tardía, de "curación",  el diagnóstico microscópico es muy difícil, debido a la ausencia de los marcadores específicos de la fase exudativa, precoz, de la valvulopatía reumática, es decir:

1.-La necrosis fibrinoide.
2.-Los cuerpos de Aschoff.
3.-Las células de Anitschkow.
     En el caso que nos ocupa no parece posible que el sujeto se encontrara libre de la sintomatología propia de una insuficiencia cardiaca, hasta el punto de dedicarse al ejercicio de una actividad deportiva como el fútbol -que exige desarrollar un esfuerzo físico importante- en periodos relativamente cortos de tiempo.  



Histopatología Forense Práctica
Blog 89. Foto 1A
Prof. Garfia.A
Fig. 1. A.-MUERTE SÚBITA EN DEPORTISTA.VALVULITIS REUMÁTICA.
     
    Célula de Anitschkow, en corte longitudinal, que presenta como característica morfológica un núcleo grande y jugoso, con heterocromatina en forma de cinta alargada, de la que parten numerosas patitas de cromatina densa que le dan al núcleo un aspecto en gusano  o en oruga. El citoplasma, que se tiñe mal con esta técnica, es abundante y basófilo cuando se tiñe con hematoxilina-eosina. Justo algo por arriba y a la derecha, se encuentra un núcleo celular, en forma de zapatilla, que pertenece a un fibroblasto típico, seccionado longitudinalmente. 
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Histopatología Forense Práctica
Blog 89. Foto 2
Prof. Garfia.A


Fig. 2.-En el centro de la fotografía -señalado por flechas- se localiza una célula de Anitschkow cortada transversalmente. Nótese, que el verdadero aspecto morfológico del núcleo es el de una estrella radiante que posee un cuerpo central del que parten radiaciones de heterocromatina. Es de destacar el áspecto globuloso del núcleo, mucho mayor que el de los fibroblastos vecinos. Prof. Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 89. Foto 3
Prof. Garfia.A
Fig. 3.- Muerte súbita en deportista. Valvulitis reumática "curada". 
Las flechas señalan áreas de necrosis fibrinoide localizadas en el borde libre de una de las valvas de la válvula aórtica. Prof.Garfia.A





Histopatología Forense Práctica
Blog 89. Foto 4
Prof. Garfia.A

Fig.4.- Muerte súbita en deportista. Aspecto microscópico
 de las cicatrices localizadas en las paredes posterior y lateral 
del ventrículo izquierdo.
Los focos de fibrosis miocárdica de sustitución (F) 
tienden a confluir. Las flechas señalando arteriolas
 intramiocárdicas que poseen un marcado engrosamiento 
parietal y una reducción importante de la luz arteriolar.
Las arterias coronarias troncales no presentaban lesiones 
estenóticas significativas. El miocardio periarteriolar
se encuentra conservado y la fibrosis no parece presentar
 un patrón microscópico arteriolo-dependiente.
Prof.Garfia.A








Histopatología Forense Práctica
Blog 89. Foto 6
Prof. Garfia.A

Fig. 5.- Detalle del engrosamiento parietal de la arteriola.
M= Capa muscular hipertrófica.I= Capa íntima, engrosada 
por tejido fibroso, que parece penetrar 
desde la adventicia arteriolar.
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Histopatología Forense Práctica
Blog 89. Foto 7
Prof. Garfia.A
Fig.6.- Aspecto microscópico de las cicatrices miocárdicas
localizadas en las paredes posterior y lateral del ventrículo 

izquierdo.

En la fotografía se puede observar la presencia  de 
miocardiocitos que se encuentran en diferentes fases de 
degeneración y atrofia.Estos cambios se hacen muy evidentes 
con la técnica de coloración tricrómica, ya que 
las fibras degeneradas (flechas),  
se  tiñen de  color   rosado o presentan inclusiones  

citoplásmáticas en forma de bolos hialinos, pérdida nuclear,  
y degeneración hidrópica del citoplasma.
El cambio metacromático de los miocardiocitos es muy evidente
en el seno de las cicatrices miocárdicas post-miocardíticas. 
Prof.Garfia.A 


Histopatología Forense Práctica
Blog 89. Foto 7
Prof. Garfia.A







































Fig.7.- Válva aórtica en la valvulitis reumática "curada".
     La fibrosis que tiene lugar en el seno de las valvas no es un 
tipo habitual de fibrosis cicatricial post-necrosis tisular. Nótese
que el tejido que se nos ofrece a la vista es tejido
conjuntivo fibroso denso, orientado,
en el que las neofibras de colágeno se están orientando en
planos perpendiculares entre sí.
     En la fotografía se encuentra un fibroblasto activo  (flechas),
dotado de patitas, orientadas en ángulo cercano a los 90º,
que deben servir a la orientación de las neofibras 
de colágeno y a su distribución espacial.
Prof.Garfia






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                       THE  END