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miércoles, 16 de abril de 2014

BLOG 138.- DEFLAGRACIÓN FATAL EN CAMPO OPERATORIO.PROF. GARFIA.A

CASE 138.
DELAYED DEATH DUE TO DEFLAGRATION IN THE OPERATING-TABLE DURING LARYNGECTOMY.
Prof. Garfia.A

CASO 138.
MUERTE DIFERIDA -SECUNDARIA A DEFLAGRACIÓN EN CAMPO  OPERATORIO- DURANTE INTERVENCIÓN DE LARINGECTOMÍA.
Prof. Garfia.A


HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. BLOG 138.PROF. GARFIA.A
FOTO Nº 1
             Estado del tubo orotraqueal (cara anterior), después de la deflagración. 
     Nótese que se trata de un tubo de punta angulada y reforzado con un ánima en espiral, de acero inoxidable. La presencia de la espiral de acero parece haber jugado un papel determinante en el desencadenamiento del accidente quirúrgico. Hipotéticamente, parece posible que el contacto del bisturí eléctrico con el tubo hubiese producido un arco voltaico, con posterior ignición de los gases anestésicos. (Arco eléctrico o voltaico: Descarga luminosa que se produce cuando una corriente circula entre dos electrodos u otras  superficies separadas por un pequeño espacio y con gran diferencia de potencial. En Diccionario del Español Actual. Seco.M, Andrés. O y Ramos G. Ed. Aguilar. 1999).




HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. BLOG 138. PROF. GARFIA.A
FOTO Nº 2
Tubo orotraqueal. Cara lateral izquierda post-deflagración.




HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. BLOG 138. PROF. GARFIA.A
FOTO Nº 3

Tubo orotraqueal. Cara lateral derecha post-deflagración.



HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 138.
 FOTO Nº 4
PROF. GARFIA.A
Tubo orotraqueal "in situ", postdeflagración.





LA HISTORIA DEL CASO
Antecedentes
Se trataba de un individuo varón, de 75 años, alérgico a la Lidocaína, hipertenso, afecto de EPOC y de una Encéfalopatía Multiinfarto. 
Estaba intervenido de cataratas, hernia umbilical y microcirugía laríngea. Era dependiente para algunas actividades básicas de la vida diaria y deambulaba con un andador.
Se encontraba en tratamiento con Eprosartan 600, aerosoles de Ventolin y Atrovent.
Fue intervenido de una neoplasia laríngea (T2N0Mx), de manera programada en un hospital de Referencia.

Historia Actual. Ingreso en UCI.
    Según se refiere en la hoja operatoria, durante la intervención de laringectomía total -y coincidiendo con el recambio del tubo orotraqueal- se produjo una ignición brusca en el campo operatorio -que fue sofocada con agua- y que originó quemaduras en toda el área laríngea, extendiéndose hacia la nasofaringe y el lado derecho de la cara. Según la versión del otorrino la deflagración se produjo al tocar, accidentalmente, el tubo orotraqueal con la punta del bisturí eléctrico.
     El paciente sufrió, inmediatamente, una severa repercusión respiratoria, con hipoxemia, que se corrigió con oxígenoterapia. Permaneció hemodinámicamente estable en todo momento. Se llevó a cabo su traslado a la UCI para valoración por Cirugía Plástica.
 A su llegada, el paciente se encontraba hipertenso e hipoxémico, incrementándose la sedación y remontando, progresivamente, saturaciones  mediante el aumento de la presión positiva al final de la expiración (PEEP): SaO2 94%, con  FIO2 0'6  y PEEP 10. Se aspiró abundante hollín a través del tubo  orotraqueal. 
El paciente presentaba quemaduras de 2º grado, en la cara, la lengua y la mucosa bucal, que fueron valoradas por Cirugía Plástica, procediéndose a realizar una cura de las mismas y a dejarlas cubiertas con gasa.

Exploración
Que se llevó a cabo bajo los efectos de la sedación con Propofol y Remifentanilo proporcionando los siguientes datos:
Pupilas isocóricas y normoreactivas.
En VM a través de tubo orotraqueal insertado en la tráquea. CMV con FIO2 0'8 y PEEP 15. TA 160/110 mmHg. RS a 120 lpm.
Quemaduras de 2º grado que afectan a una superficie del 1% en ambas mejillas, dorso de la nariz,  región periocular derecha y región mentoniana. 
Macroglosia con quemaduras de 2º grado en la lengua, las encías y la mucosa bucal.
ACR:Tonos rítmicos, sin soplos audibles. MV conservado, con hipoventilación del hemitórax derecho, especialmente a nivel medio y basal.
Abdomen muy globuloso, blando y depresible.
MMII con signos de insuficiencia venosa crónica y edemas +++/++++, con fóvea. Pulsos presentes.

Pruebas complementarias al ingreso
Hemograma.-Leucocitos 12.000 (90% PMN); Hb 16'2; Plaquetas  213.000.
Bioquímica.-Glucosa 180; Urea 54; Creatinina 1'4; LDH 683; resto normal.
Coagulacion.- Sin alteraciones.
Rx tórax.- Infiltrado algodonoso difuso que ocupa todo el hemitórax derecho.
GSA: FIO2  0'8. pO2 35. pH 7'30. HCO3 18. Láctico 1'1.

Evolución 
Durante las horas siguientes inmediatas al ingreso el paciente desarrolló un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que cursó con fiebre, taquicardia y leucocitosis, junto con un deterioro progresivo de las funciones orgánicas. Apareció  un empeoramiento de la función respiratoria, que cursó con hipoxemia y acidemia respiratoria además de la aparición de un infiltrado alveolar bilateral -en la radiografía de tórax- compatible con un Síndrome de Distres Respiratorio Agudo. 
Igualmente, se detectó un deterioro hemodinámico que precisó de perfusión con adrenalina al objeto de corregir la hipotensión. La monitorización hemodinámica, con  un sistema PiCCO, evidenció un patrón hemodinámico compatible con un shock cardiogénico, con índices cardiacos bajos y resistencias periféricas, parámetros de precarga, e índices de ayuda pulmonar extravascular elevados;  el cuadro se atribuyó a la existencia de una respuesta inflamatoria sistémica y/o a la ventilación mecánica con PEEP elevadas. Se administró Dobutamina. 
Posteriormente desarrolló un fracaso renal óligoanúrico, que se acompañó de elevación de las cifras de urea y creatinina (hasta 5.4 mg/dL), acidemia metabólica e hiperpotasemia. Se procedió a una hemofiltración veno-venosa contínua, durante tres días, que provocó una mejoría de la urea, la creatina y el medio interno, pero sin recuperación de la diuresis. Se inició tratamiento empírico con Piperacilina-Tazobactam y Levofloxacino antes de los resultados del hemocultivo. Recibió nutrición enteral y parenteral.
Independientemente, el paciente presentó alteraciones severas de la vía aérea. A su ingreso en la Unidad portaba un tubo orotraqueal, del nº 8, que se cambió por una cánula de traqueostomía, del número 6, a las 12 horas del ingreso. Esta nueva cánula presentaba una fuga importante por lo que fue reemplazada al día siguiente sin que se presentaran nuevas incidencias. Se llevó a cabo la canalización de la arteria femoral derecha con cánula tipo PiCCO, de una vía venosa central- a través de la subclavia derecha- así como la implantación de un catéter Shaldom femoral izquierdo, para realizar la hemofiltración veno-venosa contínua. Se colocó una sonda nasogástrica y fue sometido a una cardioversión eléctrica debido al desarrollo de una taquiarritmia supraventricular.
      Después de una estancia de ocho días en la Unidad, con tratamiento intensivo, el paciente persistía en una situación de fracaso multiorgánico con afectación respiratoria, hemodinámica y renal. Durante las últimas horas del octavo día presentó un nuevo deterioro  de las funciónes hemodinámica y respiratoria, pese a la administración de dosis elevadas  de Noradrenalina y Dobutamina, entrando en una situación de fracaso multiorgánico refractario que conllevó a su fallacimiento.

Diagnósticos emitidos por la UCI
1.-Principales:
    1.1 Neoplasia de Laringe.
    1.2 Quemaduras en la cara de 2º Grado.
    1.3  Quemaduras en la Vía Aérea.
2.-Otros Diagnósticos:
     2.1 Distress Respiratorio del Adulto.
     2.2 Shock Cardiogénico.
     2.3 Fracaso Renal Agudo Ólogoanúrico.
     2.4 Acidemia Metabólica.
     2.5 Hiperpotasemia.
     2.6 HTA.
     2.7 EPOC.
     2.9  Encefalopatía Isquémica Multiinfarto.




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FOTO Nº 5
Deflagración durante intervención de Laringectomía. 
Quemaduras de 2º grado, en la cara y en la región perioral.








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FOTO Nº 6
HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA.
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FOTO Nº 7

Deflagración en campo operatorio durante intervención de Laringectomía. Quemaduras de 2º grado en el dorso de la lengua, bilateralmente.



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      FOTO Nº 8
 Quemaduras perilaríngeas y carbonización de tejidos blandos del cuello, post deflagración. 
 


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  FOTO Nº9

        Aspecto mostrado después de la reconstrucción  vital.




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                                             PROF. GARFIA.A. 
                                                  FOTO nº10
      Nótese el contenido laringotraqueal después de la deflagración. A la derecha los restos carbonizados del tubo orotraqueal; a la izquierda del campo existe abundante cantidad de moco, mezclado con sangre y con partículas de hollín.





                                                                

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