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martes, 29 de enero de 2013

CASO 134.-DROGAS DE ABUSO, ACCIDENTE DE TRÁFICO Y ROTURA DISECCIÓN AÓRTICA. PROF. GARFIA.A


BLOG 134. 
ROTURA/DISECCIÓN AÓRTICA, EN ACCIDENTE DE TRÁFICO FATAL, DE SUJETO CON ANTECEDENTES DE CONSUMO DE DROGAS DE ABUSO. 

¿ROTURA   "ESPONTÁNEA" SEGUIDA DE ACCIDENTE  O ROTURA  TRAUMÁTICA POST ACCIDENTE?
Prof. Garfia.A

INTRODUCCIÓN
      La pared de la aorta posee tres capas muy bien definidas que se denominan, de dentro hacia afuera:
1-Capa íntima o Túnica Intima o, simplemente, Intima (interna).
2.-Capa media o Túnica Media o, simplemente, Media (media).
3-Capa o Túnica Adventicia, o, simplemente, Adventicia (externa).
  La pared de la Aorta se puede llegar a romper y esa situación constituye un peligro de muerte inminente.  
 Los  Síndromes Aórticos Agudos comprenden tres tipos de procesos:
1.-La Disección Aórtica Clásica.
2.-La Úlcera Ateromatosa Perforante.
3.-El  Hematoma Intraparietal o Intramural.
     Los dos primeros provocan la entrada de la sangre que circula por la luz del vaso -deslizándose por la túnica íntima- hacia el interior de la pared arterial. La enfermedad consiste, por lo tanto, en el paso de la sangre circulante desde la luz hacia el seno de la propia pared aórtica (el fenómeno es similar a lo que sucede en la pared de una casa cuando la pintura se resquebraja en algún punto y el agua de la lluvia penetra a través de la hendidura que se ha formado; poco a poco, el agua va separando/disecando la pintura, del yeso que se encuentra por debajo.  Pero, a veces, no es necesaria la rotura o el resquebrajamiento de la pintura sino que la humedad provoca el despegamiento de la pintura y, poco a poco, la humedad (agua) se va acumulando y provocando áreas cada vez más extensas de despegamiento/disección. Bueno, pues, algo parecido ocurre en los vasos y es especialmente grave cuando sucede en la aorta;  aunque ya hemos visto que la disección de una arteria  pancreática pequeña (arteriola) puede ocasionar la muerte, dependiendo del órgano y del lugar afectado.

1.-La Disección Aórtica Clásica
   Ocurre cuando se produce un desgarro/rotura de la capa íntima de la aorta y la sangre circulante encuentra una vía de salida hacia la capa media. El proceso provoca un despegamiento entre la capa media, que posee estructura elástica, y la capa adventicia. La sangre en su camino puede ascender o descender por la pared arterial disecada y así se originan, en la aorta, dos tipos de aneurismas que se clasifican en Tipos I, II, III (según DeBakey), o en los Tipos A y B (según Stanford).
            El Tipo I de DeBakey, se origina en la aorta ascendente y se propaga, distalmente, hacia el arco aórtico o más allá.
             El Tipo II, se origina y se queda en la aorta ascendente.
        El Tipo III, se origina en la aorta descendente y emigra hacia las arterias ilíacas. Raramente se hace retrógrado.
     Para Stanford, el Tipo A afecta siempre a la aorta ascendente, independientemente del lugar donde se origine. Mientras que en el Tipo B nunca se afecta la aorta ascendente. 
        La ruptura o desgarro de la pared aórtica es, muchas veces, consecuencia de una hipertensión arterial crónica combinada, a veces, con una enfermedad aterosclerótica. La hipertensión arterial provoca un engrosamiento fibrótico de la túnica íntima de la aorta (hiperplasia de la íntima), lo cual conlleva a un déficit de nutrientes y de oxígeno   de la capa media -cuyos componentes se nutren desde la íntima- y a una necrosis y degeneración de los componentes de esta capa. La disminución de las láminas elásticas por este fenómeno provoca debilidad de la pared; la hipertensión arterial hará el resto. Una vez que se ha producido el desgarro de la pared, la sangre circulante creará una falsa vía y buscará una salida hacia el exterior del vaso, a través de la adventicia, o después de disecar un tramo de la pared aórtica, volverá a entrar en la luz arterial a través de otro desgarro en una zona distal.



2.-La Úlcera Ateromatosa Perforante, fue descrita por primera vez por Stanson y col. (Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations. Ann Vas Surg. 1986;1 (1):15-23).

         El autor la decribió como una úlcera, originada en una placa ateromatosa penetrante, que ulcera y destruye a la íntima que la circunda, formando un túnel que penetra y diseca en su camino hacia la capa media aórtica. La consecuencia o secuela normal de este proceso es la formación de un hematoma dentro de la pared aórtica que posee todo el potencial necesario para formar un seudoaneurisma que se puede llegar a romper. La lesión se diferencia de la disección aórtica clásica en que en el 90% de los casos se produce en la aorta torácica, en pacientes que presentan una aterosclerosis muy extensa, mientras que la disección clásica se suele presentar en pacientes en los que el grado de afectación aterosclerótica es muy variable, y a veces, mínimo. 

3.-El hematoma Intramural Aórtico
     Es un hematoma "in situ" cuyo origen se encuentra en la rotura de los "vasa vasorum" (vasos de los vasos), que se encuentran en la capa media aórtica. Normalmente, los hematomas intramurales provocan microinfartos de la pared y terminan en disecciones aórticas en una tercera parte de los casos. La mayoría de ellos tienen lugar en la aorta descendente en pacientes que sufren de hipertensión arterial. 
     La evolución del hematoma, en cuanto a su extensión, puede tener lugar: hacia arriba, hacia abajo o reabsorberse. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede  con la "disección aórtica clásica" no existe una rotura de la íntima, por lo que no existe una comunicación directa entre el hematoma y la luz arterial, excepto cuando se produce la disección.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
  1.-Antecedentes personales
      Se trataba de un varón de 56 años, sin antecedentes personales conocidos.
  2.-Circunstancias de la muerte
           El sujeto sufrió un accidente de tráfico -al salirse de la calzada- en una autovía del Sur de España, a consecuencia del cual murió.
   3.-La Autopsia
           Durante la autopsia se puso de manifiesto la existencia de un traumatismo cerrado de tórax que se acompañaba de un hemotórax bilateral.

4.- Los análisis químicos
       La alcoholemia resultó negativa.
      La presencia de drogas de abuso resultó negativa en sangre, pero en la orina se detectaron 0'04 mg/L de Codeína y 0'07 mg/L de Morfina.
       De los datos analíticos obtenidos, se puede decir que el sujeto no conducía bajo los efectos de la Morfina, aunque sí se puede afirmar  que la había consumido en las horas previas al accidente.   

Prof. Garfia.A
Histopatología Forense Práctica
Caso 134
Fig.1.-Este esquema, del caso 126, puede servir para demostrar la posición anatómica del seno aórtico derecho (R). Nótese que ocupa, prácticamente, toda la extensión de la cara anterior aórtica. Por otro lado, el seno aòrtico no coronario o posterior, ocupa la sección póstero-lateral derecha de la circunferencia aórtica. 
    Un impacto, producido sobre la cara anterior torácica como, por ejemplo, el consecutivo a un traumatismo torácico cerrado -provocado por el impacto del volante de un automóvil- podría ejercer su efecto en la dirección de la flecha señalada en A.  
      



Fig.2.-En la fotografía se muestra la rotura/disección aórtica encontrada durante la autopsia. Es de notar que la herida aórtica presenta una estructura piramidal, con la base localizada a la altura de la comisura derecha de la valva aórtica derecha y el vértice dirigiéndose hacia el seno aórtico no coronario o posterior. Parece, por tanto lógico deducir que el impacto debió producirse justo por encima de la comisura derecha de la valva aórtica derecha (lugar de la máxima separación de los bordes de la rotura). La rotura se orienta paralelamente al borde libre de la valva aórtica derecha, y  a unos 2.5 cm del ostium coronario derecho. Justo a la derecha del ostium se localiza un desgarro lineal orientado perpendicularmente a la valva. 
       La disposición y la estructura anatómica del desgarro hace verosímil la hipótesis de la rotura aórtica traumática, secundaria al impacto sobre el tórax  de un objeto contundente, tal como el volante de un automóvil.
       Un detalle adicional, a tener en cuenta, es que las roturas espontáneas -especialmente en la Enfermedad de Marfan- suelen ser circunferenciales y parecen producidas por un mecanismo de  estiramiento concéntrico de la pared aórtica, por lo que el aspecto de la rotura y su disposición anatómica, suelen ser, casi siempre, circunferenciales.
       El corazón pesó 330 g, post-fijación; presentaba parámetros macroscópicos y perímetros, normales, a excepción de la rotura/disección aórtica. Las arterias coronarias eran de calibre normal y se encontraron libres de placas de ateroma.
      En el resto de los órganos se detectaron hemorragias focales (troncoencefálicas y pulmonares), así como áreas de colapso pulmonar y un hemotórax bilateral.

Causa de la Muerte.-
Rotura/disección aórtica, secundaria a traumatismo torácico cerrado, en individuo consumidor de drogas de abuso.
Manera de la Muerte.-
Accidente de Tráfico.

              

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