REPORT OF A FATAL CASE.
HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS.
PROF.GARFIA.A
101.-INFECCIÓN MICÓTICA FATAL POST- ACCIDENTE DE TRÁFICO.
HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS.
PROF.GARFIA.A
DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.-Historia actual
Se trata de una mujer, de 45 años, que sufrió un accidente de tráfico cayendo con su coche en el fondo de un riachuelo de un pueblo de la Sierra Norte sevillana. Fue trasladada al hospital donde se diagnosticó traumatismo cráneoencefálico, traumatismo facial, gran herida en scalp fronto-parietal izquierdo, así como diversos traumatismos en tórax con hemorragias pleurales bilaterales. Al tercer día del ingreso fue intervenida de fractura de suelo orbitario. Una semana después apareció una colección purulenta en la herida del scalp que se siguió de una necrosis de los planos profundos del cuero cabelludo, aponeurosis y musculatura de la hemicara izquierda. Se presentó un cuadro febril y se sospechó una infección por Clostridios. Los cultivos microbiológicos pusieron de manifiesto la presencia de Estafilococos coagulasa positivos y Enterobacter en la herida del scalp, seudomonas en vejiga y neumococo en aspirado bronquial. Algunos resultados microbiológicos se obtuvieron después del fallecimiento de la paciente (enterobacter), que se produjo a los 20 días del ingreso hospitalario, tras un deterioro progresivo del estado general y con un cuadro clínico final de shock séptico.
2.-Examen de Autopsia
2.1.-Examen externo.-
El cadáver presentaba zonas amplias de necrosis en el scalp, en los lugares de las heridas cutáneas, así como hematomas diversos en tórax y hombros.
2.2.-Examen interno.-
La apertura de cavidades demostró la presencia de un hemotórax bilateral, focos bronconeumónicos en ambos pulmones, abundante líquido pericárdico, congestión visceral generalizada y cerebro edematoso y con focos contusivos.
Fig.1.-Mucormicosis cutánea. Piel del cuero cabelludo.Tricrómico de Masson.
El estudio de la piel del cuero cabelludo, del pómulo izquierdo, y de la piel del codo derecho presentaba ulceraciones que penetraban hasta la dermis profunda. La base de las úlceras estaba formada por exudado fibrino-leucocitario y restos necróticos, con formación de microabscesos. En el seno del material purulento se encontraban hifas, morfológicamente similares a las halladas en meninges y cerebro. Existían, además, focos de esteatonecrosis y presencia de células gigantes multinucleadas. Embebidos en el tejido necrótico se encontraban restos de material vegetal no identificados. Nótese la presencia de hifas en el foco de esteatonecrosis y el carácter del infiltrado inflamatorio agudo, constituido por leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, recubriendo la úlcera. Prof.Garfia.A
Fig.2.-Mucormicosis cutánea. Piel del cuero cabelludo.
Detalle de la fotografía anterior en la que se pone de manifiesto la presencia de hifas; por encima, el exudado purulento con predominio de eosinófilos. Prof.Garfia.A
Fig.3.-Mucormicosis cutánea. Piel del brazo. Tinción con hematoxilina-eosina-floxina.
Fig.4.-Mucormicosis cutánea.Piel del pómulo izquierdo.- La fotografía muestra la presencia de hifas gruesas, de diámetro variable, no tabicadas, que presentan ramificaciones en ángulo de, aproximadamente, 90º (parte superior izquierda de la fotografía). Estas características morfológicas son típicas de los hongos, saprófitos y oportunistas, de la clase Zigomycetos y del orden Mucorales. Por lo general, no son patógenos para un huésped inmunocompetente, pero cuando se presentan en un huésped inmunocomprometido (cetoacidosis diabética, grandes quemados, leucemias y linfomas, trasplantados, etc) la infección puede ser fatal. Estos organismos se encuentran en la tierra y suelos húmedos con un alto contenido en nitrógeno, en materia en descomposición, desperdicios vegetales, estiércol, frutas, y alimentos con almidón (son los hongos del pan). Prof.Garfia.A
Fig.5.-Mucormicosis cutánea.Base de úlcera de la piel del cuero cabelludo.
En el centro de la fotografía se identifican fragmentos de hifas, seccionadas transversal y longitudinalmente, embebidas en el seno de un microabsceso en el que predomina el exudado polimorfonuclear eosinófilo, así como la presencia de cuerpos eosinófilos alargados. Prof.Garfia.A
Fig. 6.-En el seno de los microabscesos.
Se encuentran, además del infiltrado inflamatorio polimorfonuclear eosinófilo, numerosas células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño, que contienen restos de hifas fagocitadas en el citoplasma. Prof.Garfia.A
Fig.7.-Mucormicosis cutánea. La respuesta inflamatoria crónica a la presencia de hifas fúngicas.
En el citoplasma de algunas células gigantes se observa la presencia de restos de hifas fagocitadas (especialmente visibles en la célula gigante multinucleada, de cuerpo extraño, localizada a las 9 horas de la esfera del reloj). Prof.Garfia.A
Fig.8.-Mucormicosis. Trombosis de los vasos meníngeos. Tricrómico de Masson.
Las formas clínicas más frecuentes de la Mucormicosis son: la rinocerebral, la pulmonar, la mucocutánea, la gastrointestinal, y la diseminada. También se pueden dar formas mixtas o afectación de órganos aislados que no se encuentran dentro de ninguna de las categorías descritas más arriba. Cada una de las formas clínicas se asocia con un tipo de condiciones predisponentes especiales.
La contaminación de una herida con Zigomicetos ha sido descrita en lugares donde se producen inyecciones repetidas (diabéticos, drogadictos, etc), en el trayecto de biopsias por aguja, en las zonas adyacentes a colostomías, y en las heridas quirúrgicas (apósitos contaminados). Existen en la literatura casos de contaminación después de un traumatismo y/o en las úlceras de las piernas de los diabéticos. Algunas de estas infecciones se han resuelto gracias a una respuesta inflamatoria granulomatosa , mientras que en otros casos se producen áreas muy extensas de necrosis tisular.
Clínicamente, este caso recuerda, por su presentación, a la forma clínica denominada Zigomicosis rinocerebral. Esta forma clínica es única entre las infecciones fúngicas; suele comenzar por una infeccioón nasal que se extiende a los senos paranasales, al etmoides, a la región retro-orbitaria y, finalmente, a las meninges y al cerebro. Clínicamente, la llave diagnóstica se basa en la presencia de una escara negra, localizada sobre el paladar o la mucosa nasal, que se acompaña del drenaje de pus de coloración negruzca. El hongo, posee una gran tendencia a invadir los vasos y a provocar trombosis e infartos. Cuando esto ocurre en el cerebro se producen lesiones de los lóbulos frontales que se acompañan de infartos. Otras consecuencias de la invasión cerebral son la producción de abscesos cerebrales, hemorragias cerebrales y hemorragias subaracnoideas. La trombosis del seno cavernoso y la de la carótida interna tiene lugar en un 30% de los casos. Prof.Garfia.A
Fig. 9.-Mucormicosis. Trombosis venosa meníngea.
La organización del trombo incluye la presencia de células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño, que contienen restos de hifas fagocitadas en su citoplasma. Prof.Garfia.A
Fig. 10.-Mucormicosis.Trombo venoso meníngeo. Tricrómico de Masson.
Prof.Garfia.A
Fig. 11.-Mucormicosis meníngea. Trombosis venosa.
En el seno del trombo se encuentra una célula gigante multinucleada, de tipo cuerpo extraño, que contiene una inclusión citoplasmática de una hifa, en sección transversal, cuyas paredes se tiñen de color verde por la coloración tricrómica. Prof.Garfia.A
Fig. 12.- Mucormicosis meningo-cerebral.
Penetrando en el interior del cerebro, desde las meniges, se encuentran hifas de mucor que despiertan una respuesta inflamatoria aguda en el cerebro (meningoencefalitis mucormicósica). Prof.Garfia.A
Fig. 13.-Encefalitis Mucormicósica.
En el seno del neuropilo se localizan células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño. La célula localizada a la derecha contiene restos de hifas fagocitados. Prof.Garfia.A
Fig.-14.-Encefalitis Mucormicósica.
Muestra la presencia de un microabsceso cerebral constituido por leucocitos polimorfonucleares, predominantemente eosinófilos. Prof.Garfia.A
Fig. 15.-Encefalitis mucormicósica.
Nótese la presencia de una trombosis venular en el neuropilo, el cual aparece infiltrado por leucocitos polimorfonucleares y restos necróticos. Prof.Garfia.A
Fig. 16.- Plata Metenamina de Gomori.
En los cortes de tejidos, las hifas de Mucorales se parecen a las de los Aspergillus. Sin embargo, su anchura, la ausencia de tabiques, el grosor de las paredes y las ramificaciones, que se producen a intervalos regulares y en ángulos casi rectos, en los mucorales, les distinguen fácilmente de las especies de Aspergillus -cuyas hifas muestran una ramificación dicotómica regular y presencia de abundantes septos- aunque los zigomicetos que crecen dentro de un pequeño espacio pueden parecerse mucho a los aspergillus; además, las hifas de los mucorales pueden estar parcialmente colapsadas y formar pliegues que se pueden confundir con tabiques o septos; este hecho incrementa la posibilidad de cometer un error diagnóstico con el Aspergillus. En los corte transversales de hifas grandes, vacías, cabe la posibilidad de confusión con cortes tranversales de esférulas de Coccidios. Prof.Garfia.A
Fig.17.-Mucormicosis pulmonar.Plata metenamina.
La fotografía muestra los diferentes aspectos de las hifas de Mucor en cortes de tejido.Prof.Garfia.A
Fig.18.-Encefalitis Mucormicósica. Plata metenamina de Gomori.
En la fotografía se puede distinguir bien la existencia de ramificaciones de las hifas en ángulos rectos. Prof. Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 1 PROF. GARFIA.A |
Fig.1.-Mucormicosis cutánea. Piel del cuero cabelludo.Tricrómico de Masson.
El estudio de la piel del cuero cabelludo, del pómulo izquierdo, y de la piel del codo derecho presentaba ulceraciones que penetraban hasta la dermis profunda. La base de las úlceras estaba formada por exudado fibrino-leucocitario y restos necróticos, con formación de microabscesos. En el seno del material purulento se encontraban hifas, morfológicamente similares a las halladas en meninges y cerebro. Existían, además, focos de esteatonecrosis y presencia de células gigantes multinucleadas. Embebidos en el tejido necrótico se encontraban restos de material vegetal no identificados. Nótese la presencia de hifas en el foco de esteatonecrosis y el carácter del infiltrado inflamatorio agudo, constituido por leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, recubriendo la úlcera. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 2 PROF. GARFIA.A |
Fig.2.-Mucormicosis cutánea. Piel del cuero cabelludo.
Detalle de la fotografía anterior en la que se pone de manifiesto la presencia de hifas; por encima, el exudado purulento con predominio de eosinófilos. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 3 PROF. GARFIA.A |
Nótese la presencia de numerosas hifas, seccionadas en diferentes planos, cuyas paredes se tiñen de color azul por la hematoxilina. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 4 PROF. GARFIA.A |
Fig.4.-Mucormicosis cutánea.Piel del pómulo izquierdo.- La fotografía muestra la presencia de hifas gruesas, de diámetro variable, no tabicadas, que presentan ramificaciones en ángulo de, aproximadamente, 90º (parte superior izquierda de la fotografía). Estas características morfológicas son típicas de los hongos, saprófitos y oportunistas, de la clase Zigomycetos y del orden Mucorales. Por lo general, no son patógenos para un huésped inmunocompetente, pero cuando se presentan en un huésped inmunocomprometido (cetoacidosis diabética, grandes quemados, leucemias y linfomas, trasplantados, etc) la infección puede ser fatal. Estos organismos se encuentran en la tierra y suelos húmedos con un alto contenido en nitrógeno, en materia en descomposición, desperdicios vegetales, estiércol, frutas, y alimentos con almidón (son los hongos del pan). Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 5 PROF. GARFIA.A |
En el centro de la fotografía se identifican fragmentos de hifas, seccionadas transversal y longitudinalmente, embebidas en el seno de un microabsceso en el que predomina el exudado polimorfonuclear eosinófilo, así como la presencia de cuerpos eosinófilos alargados. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 6 PROF. GARFIA.A |
Fig. 6.-En el seno de los microabscesos.
Se encuentran, además del infiltrado inflamatorio polimorfonuclear eosinófilo, numerosas células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño, que contienen restos de hifas fagocitadas en el citoplasma. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 7 PROF. GARFIA.A |
En el citoplasma de algunas células gigantes se observa la presencia de restos de hifas fagocitadas (especialmente visibles en la célula gigante multinucleada, de cuerpo extraño, localizada a las 9 horas de la esfera del reloj). Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 8 PROF. GARFIA.A |
Las formas clínicas más frecuentes de la Mucormicosis son: la rinocerebral, la pulmonar, la mucocutánea, la gastrointestinal, y la diseminada. También se pueden dar formas mixtas o afectación de órganos aislados que no se encuentran dentro de ninguna de las categorías descritas más arriba. Cada una de las formas clínicas se asocia con un tipo de condiciones predisponentes especiales.
La contaminación de una herida con Zigomicetos ha sido descrita en lugares donde se producen inyecciones repetidas (diabéticos, drogadictos, etc), en el trayecto de biopsias por aguja, en las zonas adyacentes a colostomías, y en las heridas quirúrgicas (apósitos contaminados). Existen en la literatura casos de contaminación después de un traumatismo y/o en las úlceras de las piernas de los diabéticos. Algunas de estas infecciones se han resuelto gracias a una respuesta inflamatoria granulomatosa , mientras que en otros casos se producen áreas muy extensas de necrosis tisular.
Clínicamente, este caso recuerda, por su presentación, a la forma clínica denominada Zigomicosis rinocerebral. Esta forma clínica es única entre las infecciones fúngicas; suele comenzar por una infeccioón nasal que se extiende a los senos paranasales, al etmoides, a la región retro-orbitaria y, finalmente, a las meninges y al cerebro. Clínicamente, la llave diagnóstica se basa en la presencia de una escara negra, localizada sobre el paladar o la mucosa nasal, que se acompaña del drenaje de pus de coloración negruzca. El hongo, posee una gran tendencia a invadir los vasos y a provocar trombosis e infartos. Cuando esto ocurre en el cerebro se producen lesiones de los lóbulos frontales que se acompañan de infartos. Otras consecuencias de la invasión cerebral son la producción de abscesos cerebrales, hemorragias cerebrales y hemorragias subaracnoideas. La trombosis del seno cavernoso y la de la carótida interna tiene lugar en un 30% de los casos. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 9 PROF. GARFIA.A |
La organización del trombo incluye la presencia de células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño, que contienen restos de hifas fagocitadas en su citoplasma. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 10 PROF. GARFIA.A |
Fig. 10.-Mucormicosis.Trombo venoso meníngeo. Tricrómico de Masson.
Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 11 PROF. GARFIA.A |
Fig. 11.-Mucormicosis meníngea. Trombosis venosa.
En el seno del trombo se encuentra una célula gigante multinucleada, de tipo cuerpo extraño, que contiene una inclusión citoplasmática de una hifa, en sección transversal, cuyas paredes se tiñen de color verde por la coloración tricrómica. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 12 PROF. GARFIA.A |
Penetrando en el interior del cerebro, desde las meniges, se encuentran hifas de mucor que despiertan una respuesta inflamatoria aguda en el cerebro (meningoencefalitis mucormicósica). Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 13 PROF. GARFIA.A |
Fig. 13.-Encefalitis Mucormicósica.
En el seno del neuropilo se localizan células gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo extraño. La célula localizada a la derecha contiene restos de hifas fagocitados. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 14 PROF. GARFIA.A |
Muestra la presencia de un microabsceso cerebral constituido por leucocitos polimorfonucleares, predominantemente eosinófilos. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 15 PROF. GARFIA.A |
Fig. 15.-Encefalitis mucormicósica.
Nótese la presencia de una trombosis venular en el neuropilo, el cual aparece infiltrado por leucocitos polimorfonucleares y restos necróticos. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 16 PROF. GARFIA.A |
Fig. 16.- Plata Metenamina de Gomori.
En los cortes de tejidos, las hifas de Mucorales se parecen a las de los Aspergillus. Sin embargo, su anchura, la ausencia de tabiques, el grosor de las paredes y las ramificaciones, que se producen a intervalos regulares y en ángulos casi rectos, en los mucorales, les distinguen fácilmente de las especies de Aspergillus -cuyas hifas muestran una ramificación dicotómica regular y presencia de abundantes septos- aunque los zigomicetos que crecen dentro de un pequeño espacio pueden parecerse mucho a los aspergillus; además, las hifas de los mucorales pueden estar parcialmente colapsadas y formar pliegues que se pueden confundir con tabiques o septos; este hecho incrementa la posibilidad de cometer un error diagnóstico con el Aspergillus. En los corte transversales de hifas grandes, vacías, cabe la posibilidad de confusión con cortes tranversales de esférulas de Coccidios. Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 17 PROF. GARFIA.A |
La fotografía muestra los diferentes aspectos de las hifas de Mucor en cortes de tejido.Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 18 PROF. GARFIA.A |
Fig.18.-Encefalitis Mucormicósica. Plata metenamina de Gomori.
En la fotografía se puede distinguir bien la existencia de ramificaciones de las hifas en ángulos rectos. Prof. Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 19 PROF. GARFIA.A |
Fig.19.-Hígado.Microscópico.Espacio porta.Tricrómico de Masson.
En la luz de la rama de la vena porta se distinguen fragmentos de hongos, teñidos de color rojo.Prof.Garfia.A
 |
| HISTOPATOLOGÍA FORENSE PRÁCTICA. BLOG 101. FOTO 20 PROF. GARFIA.A |
Fig.20.-Hígado.Microscópico.Tricrómico de Masson.
En la luz de la rama venosa portal se identifica el corte transversal de una hifa fúngica.Prof.Garfia.A
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
