CHROMOPATHOLOGY
HERZIKTERUS
(ICTERICIA CARDIACA):
(ICTERICIA CARDIACA):
COLORES DE VIDA (Bilirrubínico) Y MUERTE (Biliverdínico) EN PATOLOGÍA FORENSE: A PROPÓSITO DE UN CASO DE ICTERICIA CARDIACA RUBÍNICO- VERDÍNICA.
PROF. GARFIA.
Con la colaboración de los doctores:
SERRATOSA SÁNCHEZ DE IBARGÜEN, Alejandro y
RODRÍGUEZ HORNILLO, Manuel
CASE 139.-
COLORS OF LIFE (Bilirubin) AND DEATH (Biliverdin) IN FORENSIC PATHOLOGY.
HERZIKTERUS
BILIRUBIN-BILIVERDIN REDOX SYSTEM AS AN EVIDENT PHYSIOLOGICAL ANTIOXIDANT CYTOPROTECTIVE SYSTEM IN HUMANS,
AND THEIR POSTMORTEM MORPHOLOGICAL EXPRESSION IN A MYOCARDITIS FATAL CASE -DUE TO SEPSIS- FROM A FORENSIC CASE.
HEARTICTERUS.
HERZIKTERUS.
HERZIKTERUS.
ICTERICIA CARDIACA.
CARDIAC RUBIN-VERDINICTERUS.
HERZ RUBIN-VERDINIKTERUS.
CARDIAC RUBIN-VERDIN COLORS IN A HUMAN CADAVER.
INTRODUCTION
Bilirubin, an abundant pigment causing jaundice, has long lacked any clear physiological role.
Bilirubin arises from enzymatic reduction by biliverdin reductase of biliverdin, a product of heme oxygenase activity. Bilirubin is a potent antioxidant that can protect cells from a 10.000-fold excess of H2O2 "in vitro experiments". Thus, cellular depletion of bilirubin by RNA interference markedly augments tissue levels of reactive oxygen species and causes apoptotic cell death. Depletion of glutathione, generally regarded as a physiologic antioxidant cytoprotectant, elicits lesser increases in reactive oxygen species and cell death. The potent physiologic antioxidant actions of bilirubin reflect an amplification cycle whereby bilirubin, acting as an antioxidant, is itself oxidized to biliverdin and then recycled by biliverdin reductase back to bilirubin. This redox cycle may constitute the principal function of bilirubin.
We report a forensic case where a man died, due to a traffic accident, 17 days post-accident.
The medico-legal autopsy shows a brown-yellowish pigment deposition inside the left ventricular wall of the heart which showed a morphological pattern typical of a myocarditis. The microscopical examination of the pigmentation areas demonstrated an acute circumferential myocardial necrosis of the left ventricular wall (acute myocarditis).
We discuss if the role of the bilirubin in this septic myocarditis case was provide antioxidative cytoprotection to the myocardial necrosis cell adopting a morphological pattern of an acute myocarditis in the course of a sepsis.
The term "Kernikterus" was coined in 1903 by Schmorl, G (etymologicaly from Kern=nucleus, in German, and Ikterus (in anciant latin for jaundice), to describe the selective yellow pigmentation of basal ganglia and brainstem nuclei by bilirubin deposition causing subsequent degeneration (bilirubin encephalopathy). Since then, kernikterus as a clinicopathologic entity, has been described extensively in a number of articles and monographs, but today it is a rather historical disease.
The concept hearticterus (cardiac jaundice), has been created by uns from the desire to describe the "selective" orange-green pigmentation (bilirubin-biliverdin) of myocardial cell necrotic areas, in a case of septic myocarditis secondary to a traffic road accident which was followed by extensive hemorrhage in pleura and peritoneum, multiorganic failure (hepatic, with high levels of blood bilirubin, and renal) and fatal sepsis.
The finding of this selective bilirubin-biliverdin pigmentation deposition "exclusively" in areas where microscopically I found an acute myocardial cell necrosis, which adopts a circumferential pattern inside the mesocardia of the left ventricular wall (septic myocarditis) is appointing that we have discovered that the bilirubin acts as a major physiologic antioxidant cytoprotectant in humans.
Bilirubin, which is highly lipophilic, is associated intimately with cell membranes where it might prevent lipid peroxidation and protect membranes protein of the myocardiocytes damage.
These findings arise the important question of whether hipoxic-ischemic injury plays a role in the development of the lesions of kernicterus and the deposition of bilirubin may be secondary to the neuronal damage and not the primary cause of the bilirubin encephalopathy.
Traffic accident on the 20th of January of 2004 followed of serious thoracic traumatism with multiple costal fractures, bilateral bibasal pulmonary contusion and hemothorax. Fracture of L3. Severe respiratory insufficiency that forced an orotracheal intubation and mechanical ventilation. On the 27th of January a febrile syndrome appears with leucocitosis and alveolar infiltrate in left lung. Pneumonia -that causes sepsis with multiorganic failure-. A continuous venous-venous hemofiltration was practised. The infection worsens until there is a severe multiorganic failure with no response to the treatment. Death taking place on the 5th of February, 17 days after the accident.
ANNOTATIONS IN CLINICAL HISTORY
21-1-04
Personal antecedents: No allergies. No high blood pressure, or diabetes or cardiopathies. Hiperlipemia. No neurological problems. Tendency to sleep. Eupneic. Well perfused. Blood pressure 110/60. Oxigen saturation 96%. Hipoventilation in both bases. Good breath sounds in both hemithorax. Soft and depressible abdomen. Sounds presents. TAC: rib and thoracic traumatism wih volet. Bilateral hemothorax and bilateral pulmonary contusion. Abdominal contusion with gastrocolic distension. Left rib fractures 2nd to 5th.
22-01-04
Bad evolution from the beginning, with necessity of amines administration and orotracheal intubation. It was tried to punction the right spill (quite abundant in TAC) obtaining just a small amount of blood. He has presented desaturation and hypotension since yesterday and suppose it is because of an increse of hemothorax. An abdominal scan is asked for (once it is made, it does not contribute significant findings). We cannot discard, at sight of the evolution, septic picture or abdominal visceral breakage. Pleural drainage is placed straight (mean line axillary and 4th intercostal space) and 600 ml of blood was obtained. Pleurovac is left.
23-1-04
Introduce parenteral diet because there is a digestive intolerance; mechanical ventilation pending evaluation for tracheotomy. It is added DOPA because of diminution of the diuresis.
24-01-04
Diminution of the breath sounds in both bases. Low diuresis with positive balance. Blood pressure 140/70. Cardiac frequency 90'. Enteral feeding and continues with dopamine.
25-01-04
Stabilization of the clinical situation. Noncommitment of the oxygenation or ventilation. Hemodinamically stabilized. Increase of uremia in 104 mg% and creatinemia of 1.40 mg%. No fever or hypotension. The dose of dopamine is increased.
27-01-04
Progressive deterioration in spite of better radiology. No fever. Subicteric. Unstable hemodinamically with tendency to hypotension and oliguria. Compensated metabolic acidosis. Renal insufficiency in increase. Quiet abdomen. Leucocitosis with deviation to the left. Septic shock without clarified center.
TAC of thorax: bilateral but accentuated basal consolidation in hemithorax in relation to added extra pneumonic picture.
28-01-04
Negative cultures. 39º. Very unstable hemodinamically. Renal insufficiency. Analitycal setback. Volume overload. By aspiration of orotracheal sounding a pinky foam with watery density is seen.
29-01-04
Diminution of the breath sounds in right base. X-ray of thorax discret infiltrated in average and later lobe straight without appearance of pleural spill. Scan is requested (it confirms left pleural collection.
30-01-04
No fever. Generalized edemas. Icteric. More stable hemodinamically. Symtoms of important fluid overload. Positive accumulated balance 21 litres. Generalized edemas.
1-02-04
Analisis disfunctions continues to be alarming with severe hepatic disfunction.
2-02-02
Hepatic, renal and cardiocirculatory failures, Generalized edemas. Ictericia. Estafilodermia.
3-02-04
Progressive worsening. Multiorganic failure. Tracheostomy. Venous-venous hemofiltration.
5-02-04
Respiratory, renal, hemodinamic and hepatic failure, persistent. Cardiac failure at 19.30 h.
ABOUT THE BILIVERDIN BILIRUBIN METABOLISM AND HEARTICTERUS.
IS IT THIS CASE REPORT AN OPEN WAY TO THE FOLLOW UP RESEARCH IN CLINICAL PATHOLOGY AND TREATMENT POSSIBILITIES DURING THE ACUTE MYOCARDIAL LESIONS IN HUMANS?
We all depend on molecular oxygen and heme catabolism pigments as bilirubin and biliverdin. About 80% of serum bilirubin is derived from hemoglobin of senescent erythrocytes. The factors contributing to destruction of the circulating erythrocytes are not clear. However, about 120 to 130 days after emerging from the marrow, red cells are phagocyticed by macrophages of the reticuloendothelial system cells located on the spleen, liver and bone marrow.
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| BLOG 139. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A. Ruptura del anillo cerrado tetrapirrólico del grupo Hem de la hemoglobina en el puente alfa-meteno para formar el esqueleto de los pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina). |
Hemoglobin appears to undergo scissions of the alfa-methene bridge to give a biliverdin-iron protein bridge complex known as verdohemoglobin (choleglobin) because of its green color. Iron is removed, globin liberated, and the free biliverdin is reduced at the gamma-methene bridge to yield bilirubin. Histochemically, the two pigments (bilirubin and biliverdin) are considered bile pigments.
The free iron combines with an iron-binding protein of the plasma (transferrin) and is transported to storage depots or to bone marrow, where it is used in the synthesis of new hemoglobin. The globin-protein is degraded and returned to the body pool of amino acids.
These changes may be summarized as follow:
Hemoglobin (rupture of alfa-methene bridge) > >verdohemoglobin > biliverdin +iron+globin that following:
Biliverdin > Bilirubin > To liver.
Iron > to plasma (transferrin) > to iron stores.
Globin > to amino acid pool.
In contrast to porphyrins, which contain four pyrrole rings linked by four carbon atoms in a closed-ring system, bile pigments lack one of these carbon atoms and can be pictured as an open-ring system or as a tetrapyrrole chain. The system of numbering the pyrrole rings and methene bridges in the bile pigments is derived from that used for porphyrins.
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Bilirubin is transported from the reticuloendothelial system to the liver as a protein complex, either as bilirubin-globulin or as bulirubin-albumin. In the liver the protein is separated, and the bilirubin converted into the corresponding diclunoride (soluble) by reaction with uridindiphosphoglucuronato. The soluble diglucuronide passes into the bili canaliculi and thence into the bile.
HO are the rate-limiting enzymes in the catabolic degradation of heme. Heme-oxygenase-1 cleaves the porphyrin macrocycle of heme at the expense of molecular oxygen to release a linear tetrapyrrole biliverdin, carbon monoxide, and free iron. Biliverdin is subsequently reduced by cytosolic biliverdin reductase to form the potent antioxidant bilirubin, three important molecules that have attracted great interest because of their possible role in modulating physiological functions. Three HO (HO-1; HO-2 and HO-3) products of three distinct genes, have been identified so far. HO-1 also known as heat shock protein, is a stress-inducible protein shown to be associated with protection against cellular injury. The inducers of the inducible form of HO, or HO-1, include heme, heavy metals, UV radiation, nitric oxid (NO), and reactive oxygen species (ROS) and tisular hypoxia.
The biological functions of HO-1 are thus believed to be associated with a fundamental adaptation and defensive response against oxidative stress and cellular stress. Acumulating evidence suggest a vital role for HO-1 in both cell growth and cell death, specially involvement of the enzyme in the regulation of apoptosis.
Myocardial HO-1 has been induced by stress in various experimental models suggestin a cardioprotective role for this enzyme. Has been reported that oxidative stress produced by pressure overload in the heart or ischemia-reperfusion in the kidney and in the heart induces HO-1 as a cytoprotective mechanism to preserve the tissues from the stress. Some authors (Raju et al.,2004) have shown that cardioselective overexpression of HO-1 exerts a cardioprotective effect after myocardial ischemia-reperfusion in mice, and this effect is probably mediated via an antiapoptotic action of HO-1.
With regard to the molecular mechanism by which HO-1 blocks apoptosis, three major pahways can be proposed:
1.-Decreased intracellular pro-oxidant levels.
2.-Elevated Co production.
3.- Increased bilirubin levels.
INCREASED BILIRUBIN LEVELS
Bilirubin is an important mediator of the antiapoptotic effect of HO-1. It is the final product of the cleavage of the heme ring that is catalyzed by HO and biliverdin-reductasa, and occurs uniquely in mammals. Bilirubin is reputed to be a potentially toxic agent at high concentrations (i.e.,>1.4 mg/dl; aproximatelly 24 micromol/l, in serum), particularly when it accumulates in the serum of neonates and causes jaundice, in which case substantial deposits in the brain with the resultant kernicterus causing major brin damage. However, bilirubin is considered, by numerous authors, to be a major physiologic antioxidant cytoprotectant. The potent physiologic antioxidant actions of bilirubin acting as an antioxidant, is itself reduced to biliverdin and then recycled by biliverdin reductase back to bilirubin. This redox cycle may constitute the principal physiologic function of bilirubin.
Masini et al (2003), have demonstrated that the pretreatment of rats with hemin, an HO-1 inducer, provide protection against ischemia-reperfudion in an "in vivo" model of focal ischemia-reperfusion in the rat heart. The concerted actions of CO, iron, and biliverdin-bilirubin produced by the activation of HO-1 modulate the free radical-induced IR (ischemia-reperfusion) injury, as shown by the decreased both of the infarct area of the increased of the markers of oxidative stress (malonyldialdehyde and tissue calcium).
LA HISTORIA CLINICA
Epicrisis
Se trataba de un varón, de 69 años, que sufrió un espectacular accidente de tráfico por el que fue ingresado en un Hospital de Referencia.
Presentaba un traumatismo torácico grave, con múltiples fracturas
costales, contusión pulmonar bibasal y hemotórax bilateral. Existía una
fractura vertebral en L3.
El enfermo se encontraba en insuficiencia respiratoria severa lo
que obligó a llevar a cabo una intubación orotraqueal y ventilación
mecánica.
A
los 7 días del ingreso apareció un síndrome febril -con leucocitosis- e
infiltrado alveolar en el pulmón izquierdo. A la neumonía se le atribuyó
una sepsis seguida de disfunción multiorgánica. Se
llevó a cabo una hemofiltración venosa-venosa, contínua. El cuadro
séptico se agravó hasta la aparición de un fracaso multiorgánico severo,
sin respuesta al tratamiento.
El fallecimiento se produjo a los 17 días del ingreso y se consideró secundario a una parada cardiaca secundaria a un shock séptico y a un fallo multiorgánico.
ANOTACIONES EN LA HISTORIA CLINICA
21-1-2004
Antecedentes personales:
No alergias. Niega HTA, DM y cardiopatías. Hiperlipemia.
Exploración: No déficit neurológico. Tendencia al sueño. Eupneico. Bien perfundido. TA 110/60. Saturación O2: 96%. Hipoventilación de ambas bases pulmonares. Abdomen blando y depresible. Ruidos presentes.
No alergias. Niega HTA, DM y cardiopatías. Hiperlipemia.
Exploración: No déficit neurológico. Tendencia al sueño. Eupneico. Bien perfundido. TA 110/60. Saturación O2: 96%. Hipoventilación de ambas bases pulmonares. Abdomen blando y depresible. Ruidos presentes.
TAC:Traumatismo
torácico con volet costal. Hemotórax bilateral y contusión pulmonar
bilateral. Contusión abdominal con distensión gastrocólica. Fracturas
costales 2ª a 5ª, izquierdas.
22-1-04
Mala evolución desde el ingreso, con necesidad de administración de
aminas y de intubación orotraqueal
Desde
el día anterior ha presentado desaturación e hipotensión y se sospecha
aumento del hemotórax. Se solicita ecografía abdominal (llevada a cabo
no aporta información significativa).
A la vista de la evolución del paciente, no se puede descartar cuadro
séptico o rotura de víscera abdominal. Se coloca drenaje pleural
derecho -línea media axilar y 4º espacio intercostal- y se extraen 600
ml de sangre. Se deja pleurovac.
23-1-04
Dieta parenteral por intolerancia digestiva. Ventilación mecánica.
Pendiente de valoración la realización de traqueostomía. Se añade Dopa,
por disminución de la diuresis.
24-1-04
Disminución del murmullo vesicular en ambas bases. Baja diuresis con
balance positivo. TA 140/70. FC 90x'. Inicia dieta enteral y se continua
la administración de Dopa.
25-1-04
Situación clínica estable. Sin compromiso oxigenación-ventilación. Hemodinámicamente estable. Aumento de la Uremia a 104 mg% (ver gráfico) y de la creatininemia a 1.40 mg%. Sin fiebre ni hipotensión. Se incrementa la dosis de Dopamina.
Deterioro
progresivo a pesar de mejor radiología. Afebril. Subictérico.
Hemodinámicamente inestable con tendencia a hipotensión y oliguria.
Acidosis metabólica compensada. Insuficiencia renal en aumento. Abdomen
quieto.
Leucocitosis con desviación a la izquierda. Shock séptico sin foco aclarado.
(ver gráfico).
TAC
Tórax con consolidación basal bilateral, más acentuada en hemitórax izquierdo, en relación con cuadro neumónico sobreañadido.
TAC
Tórax con consolidación basal bilateral, más acentuada en hemitórax izquierdo, en relación con cuadro neumónico sobreañadido.
28-1-04
Cultivos negativos.
Fiebre (39º). Hemodinámicamente muy inestable. Insuficiencia renal. Descalabro analítico.
A las 14.30, sobrecarga de volumen. Mediante aspiración de sonda
orotraqueal se aprecia salida de espuma sonrosada y densidad acuosa.
Disminución del murmullo vesicular en la base derecha. RX de tórax:
discreto infiltrado en los lóbulos medio y posterior derecho sin
apariencia de derrame pleural.
30-1-04
Afebril.
Edematoso. Ictérico. Hemodinámicamente más estable. Síntomas de
importante sobrecarga de volumen. Balance acumulado positivo de 21
litros. Edemas generalizados a tensión.
1-2-04
Sigue presentando química alarmante con severa disfunción hepática.
2-2-04
Fallos hepático, renal y cardiocirculatorio. Edemas generalizados. Ictericia. Estafilodermia.
3-2-04
Empeoramiento progresivo. Fracaso multiorgánico. Necesidad de traqueostomía. Hemofiltración venosa-venosa contínua.
Fracaso persistente hepático, renal, respiratorio y hemodinámico.
Al atardecer, parada cardiaca seguida de exitus.
Al atardecer, parada cardiaca seguida de exitus.
LA ANALÍTICA
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| BLOG 139. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A. GRAFICO 1 EVOLUCIÓN DE LA BILIRRUBINA TOTAL. Las líneas rojas delimitando el rango de valores normales. |
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LA AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL
1.-EXAMEN EXTERNO
Se trataba del cadáver de un varón de raza blanca, de edad aparente concordante con la cronológica. Presentaba discreto sobrepeso. Medía 1.80 cm de altura. No se detectaron anomalías somáticas. El cadáver se encontraba desnudo y cubierto con sábana.
La inspección detallada mostró los siguientes hallazgos:
1.-Punturas yatrogénicas inguinales bilaterales, cubiertas con sendos apósitos.
2.-Sonda anal.
3.-Edema intenso escrotal y de las extremidades.
4.-Hematoma submandibular derecho.
5.-Traqueostoma.
6.-Herida suturada en región subaxilar izquierda.
7.-Hematomas en distintas fases evolutivas localizados en regiones mamaria y axilar.
8.- Extenso hematoma en la región iliaca derecha.
9.- Erosiones en manos y regiones maleolares.
10.-Herida inciso-contusa en la región frontal, de unos 10 cm de longitud.
11.- Intenso tinte ictérico en todo el cuerpo.
2.-EXAMEN INTERNO
2.1 Cavidad craneal
Hematoma subgaleal en región frontal.
Encéfalo, congestivo y edematoso, que pesa 1340 g.
Ausencia de fracturas craneales.
2.2 Cavidad torácica
Múltiples fracturas de la parrilla costal que afectan, en el hemitórax derecho, a la 2ª, 3ª,4ª, 5, 6ª, 7ª, 8, 9ª y 10ª.
En el izquierdo se encuentran fracturadas la 2ª, 3ª y 4ª.
Fractura del tercio medio esternal.
Abundantes hematomas intercostales.
Hidrotórax bilateral.
Pulmón izquierdo: 1960 g.
Pulmón derecho: 2100 g.
Ambos presentan, en su cara anterior, varios focos de contusión.
Absceso, de contenido purulento, en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo, que mide 2.5x2.9 cm, de diámetros mayores.
Ambos pulmones, al corte, se encuentran hepatizados y edematosos. A la expresión, suave, rezuman abundante líquido, de aspecto sero-hemático y color grisáceo.
Corazón
De 470 g. Presenta discreta hipertrofia ventricular izquierda y, a los cortes en rebanada, muestra un infiltrado, de color pardo amarillento, que se extiende por el espesor mesocárdico del ventrículo izquierdo adoptando un patrón circunferencial (ver foto 1). El ventrículo derecho no muestra este tipo de cambio. Los perímetros valvulares se encuentran dentro del rango normal y las arterias coronarias son permeables y con escasas placas de ateroma.
2.3.-Cavidad abdominal:
Hígado.- Pesa 1900 g. Es friable al tacto y presenta una coloración amarillo-verdosa intensa.
Bazo.-De 200 g, de peso. Es muy friable y presenta, al corte, aspecto en "salsa de tomate".
Riñones.-De 215g (derecho) y 2010 (izquierdo). Presentan, en superficie y al corte, marcada palidez anémica y aspecto de riñones de shock.
Resto de la cavidad abdominal sin hallazgos de interés.
3.-Diagnósticos macroscópicos emitidos en el Informe de Autopsia:
1.-Traumatismo cráneo-encefálico. Herida frontal. Hematoma subgaleal frontal.
2.-Traumatismo torácico grave con diversas fracturas costales y del esternón.
3.-Neumonía bilateral. Absceso pulmonar izquierdo.
4.-Contusiones pleuro-pulmonares.
5.-Hidrotórax bilateral.
6.-Discreta cardiomegalia. Infiltración ventricular izquierda, de coloración pardo amarillenta, circunferencial.
7.-Atrofia hepática aguda.
8.-Riñones de shock.
9.-Bazo séptico.
Conclusiones del Examen Macroscópico:
1.-Causa de la Muerte:
Shock séptico y fracaso multiorgánico
post-accidente de tráfico.
post-accidente de tráfico.
2.-Manera de la Muerte:
Accidental viaria (choque de vehículos).
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| BLOG 139. FOTO 1.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
FIG.1.-
EN LA FOTO SE APRECIAN TRES REBANADAS CARDIACAS QUE FUERON OBTENIDAS DURANTE LA NECROPSIA.
NÓTESE EL INFILTRADO, DE COLOR AMARILLENTO, QUE SE ENCUENTRA LOCALIZADO EN EL MESOCARDIO, FORMANDO UN ANILLO CIRCUNFERENCIAL, CASI COMPLETO, EN EL ESPESOR DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.
EL INFILTRADO ADOPTA EL PATRÓN MACROSCÓPICO CARACTERÍSTICO DE LAS CICATRICES MIOCÁRDICAS QUE SE OBSERVAN EN LAS MIOCARDITIS CRÓNICAS O CURADAS.
BLOG 139. FOTO 2.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA.
PROF. GARFIA.A
Una de las rebanadas cardiacas después de la fijación en formol comercial ( formol al 10%).
Nótese el virado del color amarillo al verde (bilirrubina-biliverdina), del infiltrado miocárdico ventricular izquierdo. El patrón morfológico de la distribución del infiltrado corresponde al que se observa, en forma de cicatrices miocárdicas blanquecinas, en las miocarditis curadas.
Existe una ausencia total de afectación ventricular derecha.
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BLOG 139. FOTO 3.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A
Nótese la afectación del músculo papilar posterior ventricular izquierdo.
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| BLOG 139. Foto 4.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
LA FOTOGRAFÍA FUE TOMADA DE LA MISMA RODAJA CARDIACA, EN FRESCO, Y MOSTRANDO - A LA IZQUIERDA- LA INFILTRACIÓN AMARILLENTA Y -DESPUÉS DE LA FIJACIÓN EN FORMOL AL 10%- A LA DERECHA; EN ÉSTA SE OBSERVA EL VIRADO AL VERDE DEL INFILTRADO, DESPUÉS DE LA FIJACIÓN EN FORMOL.
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| BLOG 139 Foto 5.-. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
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| BLOG 139. Foto 6.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
FOTO 5.- FOTOGRAFÍAS CORRESPONDIENTES A LA MISMA RODAJA CARDICA CERCANAS AL NIVEL VALVULAR.
AL IGUAL QUE LAS DOS ANTERIORES, FUERON TOMADAS EN FRESCO Y DESPUÉS DE LA FIJACIÓN EN FORMOL.
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| BLOG 139. Foto 7.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
FOTO 6.- ASPECTO MOSTRADO POR LAS RODAJAS CARDIACAS -DESDE EL NIVEL VALVULAR HASTA EL ÁPEX- DESPUÉS DE LA FIJACIÓN EN FORMOL AL 10%. NÓTESE EL INTENSO COLOR VERDE DEL INFILTRADO MIOCÁRDICO AMARILLO, VIRADO AL VERDE POR LA ACCIÓN DEL FORMOL.
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| BLOG 139. FOTO 8 .- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
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| BLOG 139. FOTO 9 .- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
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| BLOG 139. FOTO 10 .- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
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| BLOG 139 Foto 11.-. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
FOTO 7.-
IMMERSIÓN EN SOLUCIÓN DE DTT (DL-DITHIOTHREITOL).
REACTIVO PARA OXIDACIÓN Y REDUCCIÓN: REDUCCIÓN DE PROTEÍNAS.
DTT= 1,4 DITHIOTREITOL (C4H10O2S2). DIMERCAPTO-2,3 BUTANEDIOL; DTT;
1,4-DITHIO-DL-THREITOL; CLELAND'S REAGENT; DL-THREO-1,4-DIMERCAPTO-2,3-BUTANEDIOL.
AN EXCELLENT REAGENT FOR MANTAINING SH GROUPS IN REDUCED STATE;
QUANTITATIVELY REDUCES DISULFIDES.
MERCK D5545.
LA INMERSIÓN DE LAS REBANADAS CARDIACAS EN UNA SOLUCIÓN DE DTT PROVOCÓ EL VIRADO DEL COLOR VERDE POST-FORMÓLICO HACIA EL AMARILLO, TAL COMO SE HABÍA VISUALIZADO DURANTE LA AUTOPSIA.
EL EFECTO PROVOCADO POR EL POTENTE AGENTE DTT CONFIRMABA LA SOSPECHA DE QUE EL INFILTRADO CARDIACO AMARILLENTO, DETECTADO DURANTE LA AUTOPSIA, PODÍA CORRESPONDER A BILIRRUBINA. EL VIRADO AL VERDE, POSTFORMÓLICO, DESPERTÓ LA SOSPECHA DE QUE SE TRATABA DE UN EFECTO OXIDANTE DEL FORMOL (FORMALDEHIDO) SOBRE LA BILIRRUBINA HACIA BILIVERDINA.
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| BLOG 139. Foto 12.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
DL-DITHIOTHREITOL. DTT.
DTT= 1,4 DITHIOTREITOL (C4H10O2S2). DIMERCAPTO-2,3 BUTANEDIOL; DTT;
1,4-DITHIO-DL-THREITOL; CLELAND'S REAGENT; DL-THREO-1,4-DIMERCAPTO-2,3-BUTANEDIOL.
AN EXCELLENT REAGENT FOR MANTAINING SH GROUPS IN REDUCED STATE;
QUANTITATIVELY REDUCES DISULFIDES.
MERCK D5545.
A= AUTOPSIA.
1.-ASPECTO DEL DEPÓSITO DE BILIRRUBINA OBSERVADO DURANTE LA NECROPSIA.
F= FIJACIÓN EN FORMOL AL 10%.
2.-OXIDACIÓN DE LA BILIRRUBINA A BILIVERDINA POR EL FORMALDEHIDO AL 10%.
3.-ASPECTO DE LA PIGMENTACIÓN DESPUÉS DE LA REDUCCIÓN EN DTT DURANTE 12 HORAS. NÓTESE EL VIRADO DEL COLOR VERDE AL AMARILLENTO POR LA REDUCCIÓN DE LA BILIVERDINA A BILIRRUBINA.
4.- DESPUÉS DE 24 HORAS EN DTT, EL COLOR AMARILLENTO SE HACE MÁS EVIDENTE.
LA INVESTIGACIÓN MICROSCÓPICA
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| BLOG 139. FOTO 13.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A FOTO 9.-
ASPECTO A PEQUEÑO AUMENTO DEL CAMPO MICROSCÓPICO CORRESPONDIENTE AL DEPÓSITO PIGMENTARIO, EL CUAL APARECE INTENSAMENTE COLOREADO DE AZUL CON LA COLORACIÓN TRICRÓMICA DE MASSON.
NÓTESE LA DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA -MESOCÁRDICA Y CIRCUNFERENCIAL- DE LA INFILTRACIÓN MACROSCÓPICA CORRESPONDIENTE AL DEPÓSITO PIGMENTARIO, ASI COMO EL INTENSO COLOR AZUL DE LA ZONA.
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| BLOG 139. FTO 14.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
FOTO 10.- A MEDIANO AUMENTO SE PUEDE COMPROBAR QUE EL ÁREA PIGMENTADA SE MUESTRA CONSTITUIDA POR UN TEJIDO QUE POSEE UNA DISPOSICIÓN "ZONAL" EN FORMA DE NÓDULOS ESFEROIDALES QUE HA SUSTITUIDO AL TEJIDO MIOCÁRDICO NORMAL.
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| BLOG 139. FOTO 15.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
FOTO Nº 11.- MORFOLOGÍA DEL PATRÓN MICROSCÓPICO DE LA NECROSIS MIOCÁRDICA. A LA IZQUIERDA LA GRASA EPICÁRDICA.
LA ZONA NECRÓTICA APARECE TEÑIDA DE AZUL INTENSO.
NÓTESE QUE LA NECROSIS POSEE UN PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN MESOCÁRDICO.
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| BLOG 139. FOTO 16.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
A LA IZQUIERDA DEL CAMPO, EL EPICARDIO. HACIA LA DERECHA, EL ENDOCARDIO.
PROF. GARFIA.A
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| BLOG 139. FOTO 17.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
LA SORPRESA
FOTO 18.-
SE PUEDE DISTINGUIR AHORA -NO SIN CIERTA SORPRESA- QUE LAS ÁREAS NODULARES CONFLUENTES SE ENCUENTRAN CONSTITUIDAS POR FOCOS DE NECROSIS MIOCÁRDICA -CUYOS MIOCARDIOCITOS NECRÓTICOS PRESENTAN UNA INTENSA COLORACIÓN AZUL (BASÓFILA) CON EL TRICRÓMICO DE MASSON.
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| BLOG 139 Foto 19.-. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
LA MIOCARDITIS AGUDA
FOTO 14.-
JUNTO A LA FRONTERA DEL ÁREA NECRÓTICA -EN EL INTERSTICIO MIOCÁRDICO- SE PUEDE VER LA APROXIMACIÓN LEUCOCITARIA, EN FORMA DE COLUMNA QUE CAMINA POR EL TEJIDO CONECTIVO INTERSTICIAL, HACIA LAS 12 DE LA ESFERA HORARIA.
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| BLOG 139. Foto 20.-HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
FOTO 13.-
LA COLUMNA LEUCOCITARIA INFILTRANDO EL TEJIDO CONECTIVO PERINECRÓTICO.
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| BLOG 139. Foto 21.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A FOTO 14 |
EN AZUL, LAS BANDAS O LÍNEAS DE UNIÓN DESMOSÓMICAS (LÍNEAS Z).
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| BLOG 139. Foto 22.- HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
EN LA FRONTERA DE LA NECROSIS
FOTO 23.-
MIOCARDIOCITOS EN PROCESO DE DESINTEGRACIÓN NECRÓTICA -EN LA PARTE SUPERIOR- LOCALIZADOS EN LA PERIFERIA DEL ÁREA DE NECROSIS ESTABLECIDA, SITUADA EN LA PARTE INFERIOR DE LA FOTOGRAFÍA.
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| BLOG 139 Foto 24.-HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
EN EL FOCO DE NECROSIS.
FOTO 25 .-
SE VEN ALGUNAS BANDAS DE CONTRACCIÓN Y RESTOS DE LA ESTRIACIÓN EN ALGUNOS MIOCARDIOCITOS. PREDOMINA LA INTENSA BASOFILIA EN LA MAYORÍA DE LOS MIOCARDIOCITOS NECRÓTICOS.
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| BLOG 139. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
EN EL CENTRO DEL ÁREA NECRÓTICA SE CONSERVA UN MIOCARDIOCITO QUE PRESENTA BANDAS DE HIPERCONTRACCIÓN EOSINÓFILAS EN EL CITOPLASMA.
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| BLOG 139. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
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| BLOG 139. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A |
FOTO 28.-
EXISTE UNA GRAN DIFICULTAD PARA PONER DE MANIFIESTO, MICROSCÓPICAMENTE, LOS DEPÓSITOS PIGMENTARIOS DE BILIRRUBINA.
EN LA FOTOGRAFÍA SE DISTINGUEN -DE MANERA EVIDENTE- UN GRUPO DE PIGMENTOS, DE COLOR PARDO AMARILLENTO, LOCALIZADOS A LAS 12 DE LA ESFERA DEL RELOJ.
EXISTE UNA SEVERA DEFORMACIÓN Y HEMÓLISIS ERITROCITARIA.
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| BLOG 139. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A. FOTO 20 |
DEPÓSITOS DE BILIRRUBINA SEÑALADOS POR LAS FLECHAS.
M=MIOCARDIOCITOS NECRÓTICOS.
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| BLOG 139. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A. FOTO 21 |
LAS TINCIONES CON HEMATOXILINA-EOSINA-FLOXINA DEMUESTRAN LA NECROSIS DE COAGULACIÓN DE LOS MIOCARDIOCITOS, LA MIOCITOLISIS Y LA PRESENCIA DE INCLUSIONES CITOPLASMÁTICAS BASÓFILAS -ALGUNAS DE LAS CUALES SUGIEREN UNA ETIOLOGÍA BACTERIANA.
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| BLOG 139. HERZIKTERUS. HISTOPATOLOGIA FORENSE PRACTICA. PROF. GARFIA.A.
FOTO 31.- Inclusiones citoplásmicas basófilas en numerosos miocardiocitos
que podrían corresponder a bacterias.
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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Schmorl, G.-
Zur kenntniss der Ikterus Neonatorum, insbesondere der dabei umftretenden Gehirnveranderungen. Verhandlung Deutsche Patologische Gesellschaft. 6: 109. 1903
Fang, J., Akaike, T and Maeda.H
Antiapoptotic role of heme oxygenase (HO) and the potential of HO as a target in anticancer treatment. Apoptosis 2004; 9:27-35.
Turkel SB.-
Autopsy findings associated with neonatal hyperbilirubinemia.
Clin Perinatol. 1990 Ju; 17 (2): 381-396.
Masini, E et al.-
Hme Oxygenase-1 and the Ischemia-Reperfusion Injury in the Rat Heart.
Exp Biol Med 228:546-549, 2003.
Wu TW et al.-
Albumin-bound bilirubins protect human ventricular myocites against oxyradical damage.
Biochem Cell Biol 69: 683-688. 1991.
Raju VS et al.-
Cardioselective overexpression of HO-1 prevents I/R-induced cardiac dysfunction and apoptosis.
Am J Physiol Heart Circ Physiol 283: H688-H694. 2002.
Agradecimientos
A la Dra. María José Haro, por la ayuda prestada en la traducción al inglés.
