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martes, 1 de diciembre de 2009

56.-HISTOPATHOLOGICAL MARKERS IN FORENSIC PATHOLOGY. I.- HYPOTHERMIA AND SUDDEN UNEXPECTED DEATH. PROF. GARFIA.A

56.-WISCHNEWSKI ULCERS AS HYPOTHERMIA MARKERS IN  UNEXPECTED SUDDEN DEATH. PROF.GARFIA.A

56.-ULCERAS DE WISCHNEWSKI (ULCERAS GÁSTRICAS AGUDAS) EN LAS MUERTES POR HIPOTERMIA.


Uno de los papeles más importantes que juega la Histopatología Forense ( Véase caso nº 4: Establecimiento de Relaciones de Causalidad y de Grados de Certeza), es el de desenmascarar la tupida red de relaciones causa-efecto, en el campo de la Medicina Legal. De cara a los Tribunales de Justicia, los hallazgos microscópicos deberían poseer un alto grado de certeza, con respecto a la causa de aquellos, para poder ser utilizados como pruebas concluyentes. Idealmente, se debería intentar conseguir establecer una relación causa-efecto de tipo unidireccional o única: un efecto, una causa, excluyendo otras posibilidades del hallazgo. En Medicina Legal, no es suficiente que el establecimiento de relaciones causales y los  grados de certeza se basen, solamente, en métodos empíricos ( la experiencia personal del investigador) o estadísticos. Por eso, uno de los problemas a los que se enfrenta la Patología Forense es el de la necesidad de encontrar marcadores histopatológicos específicos que nos permitan el establecimiento de relaciones de causalidad o  de Grados de Certeza de Tipo I ( un hallazgo; una causa ).
Las muertes que tienen lugar en condiciones de hipotermia son, habitualmente, accidentales  y se han descrito - en la literatura - lesiones asociadas a dichas muertes que podrían servir como marcadores de hipotermia. Por ejemplo, se ha dicho que el edema pulmonar puede estar presente en el 27% de estas muertes y la pancreatitis hemorrágica, en un 18%. Sin embargo, tanto el edema pulmonar como la pancreatitis son hallazgos totalmente inespecíficos; por ejemplo, el edema agudo de pulmón es el paradigma de la inespecificidad y la pancreatitis aguda hemorrágica se puede presentar en múltiples situaciones patológicas como: la colelitiasis, el alcoholismo crónico, los traumatismos abdominales, como complicacion de una sepsis,etc.
Un hallazgo, mucho más específico, es un tipo de úlcera gástrica aguda que adopta un patrón particular en lo que se refiere a  distribución, morfología, y adopción de patrones típicos,  macro y microscópicos, de presentación en el estómago. Aunque estas úlceras, llamadas de Wischnewski, no son patognomónicas de una hipotermia antemortem, suelen encontrarse en individuos que han fallecido, al aire libre y en un ambiente cuya temperatura no superaba los 10º. La temperatura corporal mínima requerida para el desarrollo de estas lesiones   se encuentra alrededor de los 31-32º y el tiempo de supervivencia, o de exposición corporal a una baja temperatura ambiental, es de unas 24 horas. 
Las úlceras de Wischnewski difieren de otras úlceras gástricas agudas ( úlceras de Cushing, en los traumatismos cráneoencefálicos; úlceras de Curling, en las quemaduras),  en varios aspectos: 1) Siempre son múltiples, muy numerosas, y se distribuyen por toda la superficie gástrica, no limitándose al fundus o al antro pilórico. 2) De forma típica, estas úlceras tapizan toda la mucosa gástrica o la casi totalidad de ella. 3) adoptan una,  distribución regular y un patrón geométrico muy característico. 4) Se encuentran en una proporción que abarca desde un 90 hasta un 95% de las muertes que tienen lugar en condiciones hipotérmicas, aunque su frecuencia es variable dependiendo de la temperatura y del tiempo de supervivencia.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de un individuo de 66 años, huído de un Hospital de Referencia de la costa malagueña, cuyo cadáver fue encontrado en un descampado, cercano a dicho Centro. Desconocemos más datos de la historia clínica del paciente y de los motivos de su ingreso hospitalario. Durante la Autopsia se puso de manifiesto la existencia de un edema cerebral y se describió la presencia de múltiples erosiones hemorrágicas en la mucosa gástrica. Los riñones y el bazo se describieron como exangües y se diagnosticó una muerte por hemorragia aguda digestiva, alta.

El Estudio Histopatológico.-

Demostró la existencia del edema cerebral, de grado marcado, y una arterioloesclerosis hipertensiva esplénica, y de los vasos portales hepáticos, así como una nefroangioesclerosis, de grado moderado. La mucosa gástrica presentaba una multitud de úlceras, distribuidas por toda la superficie gástrica - desde el fundus hasta el antro pilórico - que llegaban a medir hasta 1.5 cm de diametro, y cuya superficie se encontraba recubierta por sangre coagulada. Microscópicamente, las úlceras aparecían muy bien delimitadas - lateralmente - del resto de la mucosa indemne; en profundidad la extensión de la necrosis es variable - hasta el tercio medio o inferior  de la mucosa gástrica. En la superficie ulcerada y en el  seno de la necrosis hemorrágica ulcerosa se depositaban pigmentos procedentes de la rotura de los hematíes - sometidos a la digestión ácida de los jugos gástricos. En profundidad, en el cono de proyección de las úlceras, se podía detectar un infiltrado inflamatorio agudo que atravesaba la muscularis mucosa y se extendía, focalmente, hacia la submucosa. La existencia de un infiltrado inflamatorio agudo demuestra que las úlceras poseen una data de varias horas "conditio sine qua non"   para su producción, en situaciones de hipotermia.
El mecanismo de formación de las úlceras gástricas agudas es desconocido, pero las características histológicas de aquellas sugieren un mecanismo de producción de tipo isquémico, secundario al aumento de secreción de histamina y serotonina y a la subsiguiente estimulación del  Sistema Nervioso Neurovegetativo - que controla la inervación de las paredes vasculares de las arteriolas gástricas - que tiene lugar  durante la presentación de un estrés hipotérmico. Cuando se observa el aspecto microscópico de la úlcera mostrada en la fig. 3, se puede intuir que la necrosis adopta la forma de un cono trucado -con la base dirigida hacia la superficie gástrica y el vértice del cono hacia la muscularis mucosa- lo cual apoya la hipótesis  de que su origen es isquémico. 



Fig.1-Wischnewski Ulcers: Acute Gastric Ulcers.Macroscopical aspect. Prof.Garfia.A





Fig.2.- Wischnewski Ulcers:Acute Gastric Ulcers. Detail. Prof.Garfia.A




Fig.3.-Wischnewski Ulcer: Acute Gastric Ulcer. Microscopical Aspect. Perpendicular microscopical section. Prof.Garfia.A





Fig. 4.- Wischnewski's Ulcer. Microscopic detail  showing inflamatory cells at the base of the  ulcer and through the muscularis mucosae (submucosa). Prof.Garfia.A