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martes, 10 de noviembre de 2009

54.-FATAL GASTRIC PERFORATION IN A 36 YEARS OLD MAN. PROF.GARFIA.A

54.-FATAL GASTRIC PERFORATION IN A 36 YEARS OLD MAN: ULCUS VERSUS GASTRIC CARCINOMA. 
PROF. GARFIA.A


DESCRIPCIÓN DEL CASO

      Se trata de un individuo jóven, que murió tras sufrir un cuadro de peritonitis aguda , por perforación gástrica no diagnosticada.   
    En la autopsia médico-legal se puso de manifiesto la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal, con restos alimenticios. Las asas intestinales se encontraban desvitalizadas y la serosa peritoneal cubierta por un exudado blanquecino-amarillento, que afectaba a las cápsulas hepática y esplénica. En la cara anterior del antro pilórico se descubrió una perforación gástrica, de bordes limpios, que medía, aproximadamente, un centímetro de diámetro. Tras la apertura del estómago se detectó una ulceración, localizada en la curvadura menor - en la cara anterior del antro - que medía unos 3x2 cm de diámetros mayores. La úlcera, de bordes prominentes, irregulares, redondeados, sobresalientes y duros, constituía la entrada de un gran cráter, de fondo limpio e irregular, que atravesaba la pared gástrica, perforándola. La sección del borde ulceroso revelaba la presencia de un tejido blanquecino, de aspecto fibro-cartilaginoso y consistencia dura, que se extendía por todo el grosor de la pared gástrica, hasta la zona de perforación. 
  El estudio microscópico demostró que se trataba de un adenocarcinoma gástrico, ulcerado, en el seno del cual se disponían las típicas células en anillo de sello.
   El carcinoma gástrico es una de las neoplasias malignas más importantes, tanto numérica como clínicamente. Es uno de los tumores malignos más frecuentes de los órganos internos del hombre, compitiendo con el carcinoma de pulmón, por el primer lugar. Afecta al doble de varones que a mujeres. Generalmente, ocurre en personas mayores de 40 años, pero puede aparecer en el segundo o tercer decenio  -como ocurrió en este caso- de la vida. Se cree que algunas lesiones predisponen a la aparición del cáncer gástrico, especialmente la gastritis atrófica, sobre todo en pacientes afectos de anemia perniciosa y en los portadores de pólipos. 
    Existe una estrecha relación entre el Helicobacter pylori y el cáncer gástrico. El Helicobacter es la principal causa de gastrtis crónica superficial activa, la cual puede progresar hacia una gastritis atrófica y al cáncer - aunque esto suceda solo en una pequeña proporción de pacientes. Las relaciones causales etiopatogénicas entre el Helicobacter y el cáncer gástrico son indirectas, secundarias o subsidiarias y se establecerían del siguiente modo:
H. pylori +Gastritis crónica superficial activa + Gastritis crónica atrófica + Gastritis crónica atrófica con Metaplasia Intestinal +Displasia del epitelio gástrico +Adenocarcinoma gástrico. El Helicobacter Pylori se asocia, epidemiológicamente, con los adenocarcinomas del cuerpo y del antro pilórico y no con los del cardias.
   Más del 50% de los cánceres gástricos se originan en las regiones prepilóricas y pilóricas. 
   Se reconocen tres variantes morfológicas macroscópicas: la forma ulcerada, la polipoide y el tipo infiltrante difuso (linitis plástica). Sin embargo,en casos avanzados, estos tres tipos pueden quedar enmascarados por el crecimiento excesivo del tumor.

Ulcerado.-
  Este es el tipo morfológico más frecuente; produce una ulceración focal. Las úlceras difieren, anatómicamente, de las benignas en numerosos detalles. En el diagnóstico diferencial tienen que considerarse aspectos tales como: la localización, el tamaño y el aspecto macroscópico.
  La mayor parte de los cánceres se localizan en la región prepilórica; casi todos en la curvadura mayor, pero también aparecen en las paredes anterior y posterior y en la curvadura menor.Hasta un 40% nacen o están en contacto con la curvadura menor.En cuanto al tamaño, las úlceras cancerosas tienden a ser grandes - más de 4 cm de diámetro - y a veces pueden llegar a tener 15-20 cm de diámetros mayores, aunque algunas pueden permanecer pequeñas con un diámetro que no sobrepasa el centímetro de diámetro.Referente a su aspecto, las ulceraciones tumorales poseen una forma muy irregular con bordes afilados, duros, nodulares y sobresalientes (el tumor crece por los bordes y se ulcera por el centro). Al corte, los bordes de las úlceras tumorales ponen de manifiesto la existencia de un tejido infiltrante, blanquecino, de aspecto cartilaginoso, que se va extendiendo desde el borde de la úlcera hacia la pared gástrica; algunas veces se encuentran perforaciones de la pared del estómago - como sucede en este caso - o pequeñas masas tumorales implantadas en la serosa peritoneal.
Las formas macroscópicas polipoides o infiltrativas (linitis plástica) poseen menos interés diagnóstico macroscópico en la autopsia forense.

   Clínicamente, el cáncer gástrico posee una gran importancia porque puede permanecer asintomático durante un largo periodo de su evolución y descubrirse cuando ya es inoperable.
Para la data en la que se presentan los síntomas suele haber diseminación a los ganglios satélites regionales y, al hígado. Las metástasis son frecuentes a pulmón, cerebro, huesos, ovarios (tumor de Krukenberg), y al denominado ganglio centinela de Virchow-Troisier (supraclavicular), aunque éste último no sea patognomónico del cáncer gástrico. 
    Otra de las localizaciones frecuentes de las metástasis, es el fondo de saco de Douglas -la propagación del tumor se hace de manera contínua, por vía linfática, o de una manera discontínua- cuando las células cancerosas son arrastradas por los movimientos peristálticos o por el líquido ascítico, yendo a colonizar en algún punto del peritoneo (en estos casos el peritoneo puede aparecer sembrado de nodulillos miliares; el proceso se denomina carcinomatosis peritoneal y no resulta fácil establecer un diagnóstico diferencial con la tuberculosis miliar). Los nodulillos cancerosos son más prominentes, más blancos y más duros que los tubérculos; mientras que los tubérculos - que suelen ser más numerosos y estar distribuidos con más uniformidad - ofrecen un aspecto turbio y un color amarillento, debido a la caseificación. Las metástasis localizadas en el fondo de saco de Douglas, forman nódulos y placas que pueden palparse a través de la pared rectal (signo de Blumer).

Histopatología Forense Práctica
blog nº 54. foto 1
Prof. Garfia.A

Fig.1.-Estómago.-Aspecto macroscópico de la úlcera cancerosa. 
     
    A diferencia de la úlcera péptica (ulcus rotundum), que presenta forma redondeada u oval, la cancerosa posee una boca anfractuosa, muy irregular, cuya característica principal es que posee unos prominentes rodetes en los bordes, derivados del crecimiento rapidísimo del tejido tumoral, que se produce en dicha zona, y que se sigue de una intensa y extensa necrosis de las áreas tumorales centrales, por isquemia (excavaciones centrales - por necrosis tumoral - de una masa en crecimiento que tiene forma de meseta). 
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Histopatología Forense Práctica
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Fig.2.- Muestra el orificio de perforación - localizado en la cara anterior del antro pilórico - de la pared gástrica hacia la cavidad peritoneal. Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
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FIG.3.- Microscópico. En el borde de la úlcera. El corte ha sido realizado sobre el borde ulceroso tumoral, elevado (zona de crecimiento activo) que muestra, a pequeño aumento, el tejido glandular tumoral del adenocarcinoma. 
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Histopatología Forense Práctica
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FIG.3'.- Microscópico. En el borde de la úlcera. Las células tumorales glandulares se tiñen, positivamente, con la técnica de P.A.S. 
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blog nº 54. foto 4
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FIG.4.- Microscópico. En la base tumoral. Las flechas cortas muestran la presencia de las típicas células en "anillo de sello" del adenocarcinoma gástrico.
Tricrómico de Masson. 
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Histopatología Forense Práctica
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FIG. 5.- Microscópico. En el fondo de la úlcera. Detalle de las células en "anillo de sello" ( flechas), algunas de las cuales poseen el citoplasma ocupado por moco, teñido de azul. Tricrómico de Masson. 
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