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viernes, 26 de febrero de 2010

66.-HISTOPATHOLOGICAL MARKERS IN FORENSIC PATHOLOGY.IX.- MYOCARDIAL HYPOXIA. PROF. GARFIA.A

66.-HISTOPATHOLOGICAL MARKERS IN FORENSIC HISTOPATHOLOGY.
IX.- MYOCARDIAL HYPOXIA-ISCHEMIA MARKERS.
66.-MARCADORES HISTOPATOLÓGICOS EN HISTOPATOLOGÍA FORENSE.
IX.- MARCADORES DE HIPOXIA-ISQUEMIA MIOCÁRDICA.
Prof. Garfia.A



Podría parecer hasta presuntuoso que en el tiempo de la Patología Molecular y de la Inmunohistoquímica, que tanto han aportado al progreso de la Patología, alguien quiera  mostrar imágenes histopatológicas, obtenidas de cortes teñidos con las técnicas denominadas convencionales, relativas a unos así  - por mí denominados-  "marcadores de hipoxia-isquemia miocárdica o de otros marcadores histopatológicos expuestos en los casos previamente descritos en este Blog. En verdad, hay que decir que la gran beneficiada de estas "nuevas" técnicas diagnósticas ha sido la Patología Quirúrgica. Por el contrario, la Patología Forense se encuentra, respecto a ellas, en una fase "prediagnóstica" para equiparar el concepto a la nomenclatura que se utiliza durante el desarrollo de un nuevo fármaco; "ensayo pre-clínico", se denomina a la fase previa al registro y posterior comercialización de un fármaco.
          La Histopatología Forense ha recibido un importante impulso en los últimos años, gracias a la ingente y desmesurada labor realizada por los patólogos forenses de los Servicios de Patología del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. El éxito de dichos Servicios ha sido tal, que en los últimos años el  crecimiento de los casos enviados para estudio histopatológico ha crecido exponencialmente.
Como consecuencia de ello, los escasos trabajos realizados, utilizando técnicas Inmunohistoquímicas, lo han sido como consecuencia de la dedicación de algún miembro del Servicio, fuera del horario laboral y con puro afán investigador; especial interés ha despertado siempre, entre nosotros, el estudio y el diagnóstico certero de las lesiones vitales y la data de las lesiones, así como el diagnóstico de las lesiones miocárdicas isquémicas, precoces. A pesar de constituirse en Técnicas Universales, adoptadas por todos los laboratorios de Patología Quirúrgica, la implantación de las técnicas Inmunohistoquímicas resulta, prácticamente, imposible mientras que el volumen de trabajo recibido por el Servicio de Patología Forense continúe como hasta ahora. No es posible aplicar, rutinariamente, dichas técnicas para el estudio de más de 1500 corazones - que es la cifra aproximada de recepción de dicho órgano, durante un año.
En nuestro país, se han realizado algunos estudios Inmunohistoquímicos experimentales, destinados a la detección precoz de la isquemia miocárdica aguda fatal ( Blanco. J y col. 2004). Los autores citados han obtenido buenos resultados utilizando marcadores pertenecientes a dos tipos de familias: a) Anticuerpos antiproteínas estructurales pertenecientes al citoesqueleto y a las proteínas contráctiles; entre ellos:actina, miosina, mioglobina, desmina, vinculina, laminina, troponinas C y T, y b) Proteínas mediadoras de la inflamación - Reactantes de la Fase Aguda- tales como:albúmina, fibrinógeno, proteína C reactiva, creatín-kinasa, alfa-1-antitripsina, factores del complemento y  la proteína fijadora de ácidos grasos cardiaca.


Nuestro trabajo es bastante más modesto, pero creo que de cierta utilidad para todos aquellos patólogos que se inician en esta especialidad, y que carecen de medios económicos suficientes y/o del tiempo necesario para el desarrollo y la aplicación rutinaria de las técnicas Inmunohistoquímicas. La técnica puede servir de despistaje previo a la aplicación de otros marcadores inmunohistoquímicos. 
Desde hace muchos años he utilizado, como técnicas rutinarias de tinción, para el estudio del material patológico forense, la Hematoxilina-Eosina-Floxina y el Tricrómico de Masson. Tengo que decir que, la información microscópica obtenida del estudio de los cortes histológicos teñidos con la coloración tricrómica ha sido, en todos los casos, muy superior a la conseguida con los cortes teñidos con hematoxilina-eosina-floxina, excepto en casos muy puntuales. La coloración tricrómica es, por definición, el enemigo público nº 1 de las alteraciones tisulares dependientes de la autólisis cadavérica. Muchas de las imágenes mostradas a lo largo de un año de trabajo, en este Blog, tomadas de material de autopsia, confirman este aserto.


Las imágenes que se van a mostrar a continuación fueron un hallazgo inesperado, detectado en los corazones de sujetos fallecidos en condiciones de hipoxia, gracias a la utilización rutinaria de la coloración tricrómica.Los miocardiocitos afectados por el cambio de coloración, presentaban una intensa apetencia por la fucsina ácida lo cual les permitía destacar, a primera vista, del resto del miocardio no afectado - sería el equivalente de la acidofilia/eosinofilia de la tinción por la hematoxilina-eosina-floxina; aunque, la fucsinofilia es un cambio de coloración más intenso que permite diferenciar a estas fibras, rápidamente, del resto de mocardiocitos no afectados. Yo creo, firmemente, que el cambio cromático está expresando una necrosis o una pre-necrosis de coagulación de algunos miocardiocitos afectados por la hipoxia. Realmente, no hay nada nuevo en esta aproximación morfológica a la detección de la anoxia/isquemia miocárdica. Recuerdo, que en la época en que se comenzó a utilizar el Nitro BT ( Nitro Azul de Tetrazolio), para la detección macroscópica de los infartos miocárdicos poco evolucionados, microscópicamente utilizábamos una tinción que contenía Naranja G y Eritrosina. La inducción experimental de la hipoxia/isquemia miocárdica, en ratas, la llevábamos a cabo introduciendo a los animales en desecadores de laboratorio, herméticamente cerrados, hasta que se producía el cese de la respiración. Los corazones eran examinados, posteriormente, con Nitro BT y los cortes histológicos teñidos con una mezcla de Naranja G y Eritrosina. Las fibras isquémicas/anóxicas se tiñen, intensamente, de color rojo anaranjado - el color rojo naranja se debe, posiblemente, a la unión del colorante con la tirosina y el triptofano de las proteínas citoplasmáticas.

CASO Nº 1
Se trata de un varón, de 18 años, extranjero, que murió en su domicilio, localizado en una ciudad de la Costa del Sol, a consecuencia de un incendio. La carboxihemoglobina se encontraba cercana al 80%. El estudio histopatológico puso de manifiesto una congestión visceral inespecífica y -a destacar en el hígado - una fibrosis venosa centrolobulillar radiante, alcohol compatible.
En el corazón se detectaron abundantes miocardiocitos que presentaban una intensa fucsinofilia con la coloración tricrómica.


Fig. 1.- Myocardial Hypoxia-Ischemia Marker. Carbon Monoxide Poisoning. Heart. Abundantes fibras subendocárdicas presentan una intensa apetencia por el color rojo de la fucsina ácida.Tricrómicode Masson. Prof.Garfia.A
 
 



Fig. 2.- Myocardial Hypoxia-Ischemia Markers. Carbon Monoxide Poisoning. Heart. Subendocardio mostrando un detalle de las fibras rojas hipóxicas. Carboxihemoglobina alrededor de un 80%. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A





Fig. 3.- Myocardial hypoxia-ischemia Markers. Carbon Monoxide Poisoning. Heart. Corte procedente del ventrículo izquierdo. Nótese que los miocardiocitos fucsinófilos presentan, en algunos casos, vacuolización citoplasmática. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A


CASO Nº 2


          Se trataba de un individuo adulto que sufrió una pérdida brusca de conciencia cuando realizaba labores de limpieza en una poza séptica. Varios compañeros intentaron rescatarle y sufrieron mareos y pérdida de conciencia. El primero de ellos murió y los que intentaron el rescate fueron recuperados con vida. En los supervivientes se detectó sulfuro de hidrógeno en sangre y, en la de la víctima se encontró tioulfato. El tiosulfato no fue detectado en la orina de la víctima, pero sí en la de los supervivientes. Durante la autopsia no se encontraron nada más que hallazgos inespecíficos, tales como: congestión visceral generalizada y sangre fluida. El estudio microscópico cardiaco puso de manifiesto la presencia de abundantes miocardiocitos fucsinófilos, en todas las paredes ventriculares.Prof.Garfia.A






Figs.4,5.-Myocardial Hypoxia-ischemia Markers. Fatal Poisoning by Hydrogen Sulfide. Heart. Numerosas fibras fucsinófilas en el espesor del miocardio ventricular. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A



CASO nº  3


          Se trata de un varón, de 40 años, que fue encontrado en la vía pública, en estado comatoso y desprendiendo un fuerte olor a alcohol. Fue trasladado al Hospital donde ingresó cadáver.
La alcoholemia se encontró muy elevada - más de  3 g - y, durante la autopsia, se detectaron cambios orgánicos inespecíficos; un hígado de color amarillo intenso y una aspiración alimentaria. El estudio histopatológico puso de manifiesto una congestión vascular inespecífica en riñones y bazo, edema encefálico, metaplasia de islotes pancreáticos, hipertrofia cardiaca con hipertrofia ventricular derecha, moderada, y una severa esteatosis difusa, panlobulillar, grave.
En los pulmones existían signos de tabaquismo pesado, así como una aspiración alimentaria importante. En el miocardio se detectaron abundantes miocardiocitos fucsinófilos con la coloración tricrómica.




Fig. 1.- Alcohol intoxication ( 3g/L). Aspiration of gastric contents. Myocardial Hipoxia-ischemia Markers. Heart. Focos abundantes de miocardiocitos fucsinófilos. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A




Figs. 2,3.- Alcohol Intoxication (3g/L). Liver. Aspiration of gastric contents. Esteatosis masiva panlobulillar grave. Nótese el aspecto hinchado de los lobulillos hepáticos clásicos y el aspecto apolillado del parénquima por el depósito de grasa citoplasmático. Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A


Caso nº 4
Se trata del cadáver de un individuo, de 46 años, que sufrió un accidente de tráfico cuando conducía bajo la influencia del alcohol. En la autopsia se describió una "máscara equimótica" en la parte superior del tórax, del cuello y de la cara, así como diversos hematomas torácicos. La sangre era oscura y muy fluida. Los pulmones eran hemorrágicos, en superficie y al corte, y existían roturas lineales hepáticas.  Las arterias coronarias se encontraban permeables. Se concluyó que  la muerte fue debida a una asfixia, a consecuencia de una intensa compresión   traumática tóraco-abdominal. Microscópicamente, se detectaron hemorragias cerebrales perivasculares e intersticiales; en el corazón, las arterias coronarias presentaban una hiperplasia fibromuscular de la íntima arterial, de grado ligero; existían  numerosos miocardiocitos fucsinófilos,  teñidos de color rojo intenso, localizados en las paredes de ambos ventrículos y en el septum interventricular. Prof. Garfia.A








Fig. 1.- Alcohol-related road accident. Myocardial Hypoxia-ischemia Markers. Male, 46 year old. Masson Trichrome Stain. Abundantes miocardiocitos presentan una intensa coloración roja por la fucsina de la coloración tricrómica (Fucsinofilia); algunos de ellos muestran vacuolización citoplasmática. Prof.Garfia.A


Bibliografía

J. Blanco Pampín, S.A. García Rivero y R. Hinojal Fonseca.- Proteínas estructurales y mediadores de la inflamación: marcadores para el diagnóstico postmortem de la isquemia miocárdica (estudio inmunohistoquímico)..
Structural proteins and mediators of inflammation: markers for the diagnostic postmortem of myocardial ischemia (inmunohistochemical study).
Cuad. med. forense nº 35. Sevilla, ene. 2004