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jueves, 28 de julio de 2011

103.- FATAL FUNGAL INFECTIONS IN A AIDS PATIENT. PROF. GARFIA.A


103.-
DEATH IN CUSTODY IN A WOMAN WITH AIDS DUE TO A FULMINANT  CRYPTOCOCCOSIS   (CRYPTOCOCCAL SEPSIS) WITH MENINGOCEREBRAL, HEPATIC, SPLENIC, PANCREATIC, RENAL, PULMONARY, AND MYOCARDIAL INVOLVEMENT.
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103.-
MUERTE EN CUSTODIA DE UNA PACIENTE AFECTA DE SIDA, DEBIDA A UNA SEPSIS FULMINANTE POR CRIPTOCOCO NEOFORMANS,   CON AFECTACIÓN MENINGO-ENCEFÁLICA, PULMONAR, HEPÁTICA, RENAL, PANCREÁTICA, ESPLÉNICA Y MIOCÁRDICA.
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Introducción 
        La criptococosis es una enfermedad infecciosa producida por el hongo levaduriforme y capsulado Crytococcus Neoformans. El género Crytococcus comprende diecinueve especies de hongos levaduriformes encapsulados. Los más patógenos del género son Cryptococcus neoformans, Cryptococus gattii y Cryptococus grubii. Existen dos especies más frecuentemente aisladas del género Cryptococcus y cinco serotipos, basados en cuatro posibles presentaciones de epitopes capsulares: A,B,C,D y AD. Crytococcus neoformans se asocia a los serotipos A,D y AD, mientras que C.gattii, a los serotipos B y C. Ambas especies difieren, además de en sus serotipos, en determinadas propiedades bioquímicas, ecológicas y epidemiológicas. El serotipo A es el más frecuentemente aislado en materiales clínicos de pacientes con y sin SIDA.
     En la naturaleza, las dos especies de Cryptococcus poseen habitats diferentes. C.neoformans  ha sido aislado de suelos ricos en excrementos de pájaros, especialmente de palomas. C. gattii se ha aislado de suelos de bosques ricos en eucaliptos.     
      Examinados en fresco y con tinta china, aparecen como células esféricas o en gemación (blastoconidias), de diámetro variable entre 5 y 20 micras, que forma levaduras pero no hifas ni micelios, las cuales se dividen por gemación irregular. Poseen una cápsula gelatinosa de polisacáridos que se encuentran asociados en pares, perteneciendo a la categoría manan-glucan. La presencia de esta cápsula constituida por un heteropolisacárido de manosa-rhamnosa y ácido glucorónico hace que sea imposible su digestión por las enzimas líticas de los macrófagos.
     La criptococosis es una de las pocas infecciones fúngicas que puede afectar tanto a individuos inmunocompetentes como a los inmunodeprimidos. En las personas sanas se puede producir una infección criptococócica tras una exposición masiva al hongo. La inhalación de las formas infecciosas constituye, en estos sujetos, la forma habitual de adquisición de la enfermedad y, consecuentemente, la localización primaria de la infección es el pulmón. La infección se produce por vía inhalatoria, originándose una forma subclínica y transitoria. En ese órgano se suele originar una lesión localizada que habitualmente evoluciona hacia la cicatrización fibrosa.
      En los sujetos inmunodeficientes se presenta como una infección oportunista (especialmente en enfermos afectos de leucemia, linfomas, cirrosis, irradiados, afectos de enfermedades consuntivas y pacientes que se encuentran bajo tratamiento con corticoides). La criptococosis constituye, además, una de las sobreinfecciones más frecuentes que se observan en los pacientes afectos de SIDA.
           Desde el punto de vista clínico-patológico, la criptococosis puede ser oculta, crónica o fulminante. Clínicamente, la infección puede debutar como una criptococosis pulmonar, meningoencefalítica, diseminada, ósea o cutánea.
            En los pacientes afectos de SIDA suele presentarse clínicamente como una meningoencefalitis o en la forma diseminada con desenlace fatal. En estos casos el curso de la enfermedad suele ser fulminante y se desarrolla a partir de un foco pulmonar previo. Las levaduras se pueden encontrar en diversos órganos, especialmente en las meninges, los riñones y la piel y, en todos ellos, la respuesta celular y tisular es inexistente.


DESCRIPCIÓN DEL CASO
     Se trata de una mujer, de 35 años, que fue remitida a un Hospital de Referencia desde la cárcel de mujeres, por presentar un síndrome febril, de dos semanas de evolución, acompañado de diarrea y fiebre de 38-39º.
         En la exploración física, llevada a cabo durante el ingreso hospitalario, destacaban los siguientes datos:
Temperatura....39.6º.
Subictericia conjuntival y pequeñas adenopatías láterocervicales. El resto de la exploración, por aparatos, fue normal. En la analítica se pusieron de manifiesto los siguientes resultados:
Hb.....10.8g/l.
VCM.....85.5 fL.
Leucocitos.....9.000 ml.
    Neutrófilos.....82%.
    Bandas.....6%
    Linfocitos.....7%.
    Monocitos.....4%.
    Metamielocitos.....1%.
Plaquetas.....360.000 ml.
Tiempo de protrombina..... 58%.
Creatinina 1mg/dl.
GOT.....211 UI.
GPT.....91....UI.
Bilirrubina T/D.....2.7/2.5 mg/dl.
Sedimento de orina y radiología de tórax, normales.
Se realizaron dos hemocultivos, no simultáneos, y la paciente fue dada de alta, con tratamiento sintomático de su síndrome febril.
A las 48 horas del alta, el Laboratorio de Microbiología informó que en los hemocultivos crecían bacilos Gram negativos (Salmonella no Typhi), por lo que la paciente fue reingresada.
Exploración física en sala.
TA: 95/60. Pulso 120 x min. Temperatura 39.2º.Ictericia. Adenopatías láterocervicales. Hepatoesplenomegalia de uno-dos traveses de dedo, blanda y no dolorosa. El resto de la exploración fue normal.
Analítica al ingreso.-
Hb...10g/L
VCM 83.5 f/L.
Leucocitos...13.200 ml.
   Neutrófilos...86%.
   Bandas 6%.
   Eosinófilos...1%.
   Linfocitos...4%.
   Monocitos ...1%.
   Eritroblastos...1%.
Plaquetas ...360.000.
Tiempo de Protrombina 40%.
GOT/GPT 175/71 UI/L.
GGT/FA 108/297 UI/L.
Bilirrubina T 4.3 mg/dl.
LDH 899 UI/L
CPK 92 UI/L.
Creatinina 0.8 mg/dl.
Na 130 mEq/L.
K 3.6 mEq/L.
Proteínas totales 59 g/L, con proteinograma normal.
Sedimento de orina normal.
Radiología de tórax: discreta elevación del hemidiafragma izquierdo.
          Después de instaurar tratamiento con sueroterapia y ciprofloxacina i.v., la paciente permaneció febril. Al objeto de descartar un absceso hepático y/o esplénico, se efectuaron una ecografía y un TAC abdominal que mostraron una hepatoesplenomegalia homogénea, ausencia de adenopatías retroperitoneales y un derrame pleural izquierdo. Una tóracocentesis demostró un exudado inflamatorio agudo, siendo el cultivo positivo para Criptococo Neoformans. Simultáneamente, los hemocultivos de control fueron positivos para el mismo germen y una prueba de látex para criptococo fue, también, positiva. Debido al hecho de que era pareja de un varón drogadicto, se solicitó serología para el VIH, que fue positiva. A los cinco días del reingreso presento una crisis comicial, efectuándose un TAC craneal que fue considerado normal. Se instauró tratamiento con Fluconazol (400 mg/i.v.) y Anfotericina B (10 mg/día). A los siete días del ingreso, la paciente presentó deterioro hemodinámico, gasométrico, y acidosis metabólica, todo ello compatible con un cuadro de shock séptico.La paciente hizo una parada cardiorrespiratoria que no fue posible recuperar a pesar de las maniobras de resucitación aplicadas.


Examen de autopsia
1.-Clínica
     Debido a la positividad para el HIV-1, en estadío IV C1 (SIDA), en el Hospital solamente se procedió a la exéresis de algunos fragmentos de los órganos abdominales durante la Autopsia Clínica.
          La Autopsia Judicial se llevó a cabo por denuncia familiar contra el médico de la prisión y contra la Dirección General de Instituciones Penitenciarias.
2.-Judicial
      Durante la práctica de la Autopsia Judicial se tomaron muestras de cerebro, corazón, pulmones, hígado, riñón, bazo  y páncreas.





Histopatología Forense Práctica
Blog 103. Foto 1
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Foto nº1.-Corazón.
Criptococosis miocárdica.Técnica de PAS. SIDA.
        Morfológicamente, las esporas de criptococo neoformans son redondas u ovoidales y miden entre 4 y 20 micras de diámetro, en función del tamaño de la cápsula celular. La respuesta inflamatoria es tanto menor cuanto más gruesa es la cápsula. La pared celular se tiñe con PAS-diastasa, plata metenamina (Gomori-Groccot) y con la técnica de Fontana-Masson. La cápsula no se tiñe con PAS ni con hematoxilina-eosina, pero como contiene mucopolisacáridos ácidos se puede teñir de azul con el Azul Alcián, de rojo con el Mucicarmín y metacromáticamente, de rojo, con el Azul de Metileno. El diagnóstico diferencial se tiene que realizar con otras micosis como la Blastomicosis o la Histoplasmosis. Existe una técnica inmunohistoquímica que utiliza suero anticriptococócico conjugado con inmunoperoxidasa.
     Nótese, en la fotografía, la ausencia de respuesta inflamatoria por lo que el término "miocarditis criptococócica" parecería poco adecuado en esta situación; el concepto "criptococosis miocárdica" parece más adecuado en ausencia de una respuesta inflamatoria ortodoxa.
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Histopatología Forense Práctica
Blog 103. Foto 2
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Foto 2.- Corazón. Criptococosis miocárdica. Técnica de PAS.
     Algunas levaduras (blastoconidias) se encuentran en fase de gemación. 
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Blog 103. Foto 3
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Foto 3.- Corazón. Criptococosis miocárdica.Técnica de PAS.
      Entre los miocardiocitos, visualizados en corte tranversal, se localizan pequeños quistes (o seudoquistes), que contienen las levaduras. Algunas formas se encuentran en fase de gemación.   
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Blog 103. Foto 4
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Foto nº 4.-Corazón.Criptococosis miocárdica. Técnica de PAS.
      En la fotografía se puede apreciar que algunas blastoconidias de criptococo neoformans se encuentran rodeadas por el típico halo claro capsular, PAS negativo; en verde, los miocardiocitos. 
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Blog 103. Foto 5
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Foto nº5.- Corazón. Criptococosis miocárdica. Tinción con plata-metenamina (Gomori-Groccot).
        La impregnación argéntica pone en evidencia a las levaduras  como formas redondeadas u ovoides, de color negro, algunas de las cuales se encuentran en fase de gemación. Al igual que sucede con el método de Golgi, para la demostración neuronal en el Sistema Nervioso, la impregnación celular se produce "in toto", ofreciendo una imagen en negativo de las levaduras.
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Blog 103. Foto 6
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 Foto nº 6.-Corazón. Criptococosis miocárdica. Impregnación argéntica. Gomori-Groccot.
   En esta fotografía, en la que se observan los miocardiocitos cortados longitudinalmente, se localizan algunos microquistes intersticiales que contienen blastoconidias. 
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Blog 103. Foto 7
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Foto nº 7.- Corazón. Criptococosis miocárdica. Impregnación argéntica (Gomori-Groccot).
       Pequeños microquistes conteniendo las levaduras "teñidas" de negro. 
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Blog 103. Foto 8
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Foto nº 8.- Corazón.Criptococosis miocárdica. Tinción con Mucicarmín. 
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Blog 103. Foto 9
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Foto nº 9.- Corazón.Criptococosis miocárdica. Tinción con Mucicarmín. 
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Blog 103. Foto 10
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Foto nº10.- Criptococosis renal. Impregnación argéntica (Gomori-Groccot). 
  Nótese la presencia de levaduras en el seno de un glomérulo cortical y la existencia de formaciones microquísticas, conteniendo levaduras, con la consiguiente destrucción de los penachos capilares glomerulares.
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Blog 103. Foto 11
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Foto nº 11.- Criptococosis renal. Impregnación argéntica (Gomori-Groccot).
Crecimiento invasivo de las levaduras en glomérulos y túbulos renales.
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Foto nº 12.-Criptococosis renal. Impregnación argéntica.
Importante destrucción glomerular por el crecimiento invasor del Criptococo.
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Blog 103. Foto 13
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Foto nº 13.-Criptococosis renal. Impregnación argéntica.
Levaduras de criptococo en los capilares glomerulares, 
algunas de las cuales se encuentra en proceso de gemación.
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Blog 103. Foto 14
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Foto nº 14.-Criptococosis renal. Impregnación argéntica.
   Nótese la destrucción de los penachos vasculares glomerulares y la sustitución de las asas vasculares por formaciones microquísticas conteniendo las levaduras.
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Blog 103. Foto 15
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Foto nº 15.-Riñón. Quiste criptococócico.
     Aunque este quiste microscópico, repleto de criptococos, se parece a un "criptococoma", los verdaderos criptococomas se observan más frecuentemente en los pacientes inmunocompetentes y se suelen localizar en el Sistema Nervioso Central, apareciendo como masas duras o firmes en el examen macroscópico. Microscópicamente se caracterizan por una respuesta inflamatoria granulomatosa crónica -participada por macrófagos, linfocitos, y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño- conteniendo gran cantidad de criptococos. A veces se puede encontrar una respuesta más aguda mediada por leucocitos polimorfonucleares que origina un absceso criptococócico.
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Blog 103. Foto 16
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Foto nº 16.-Riñón. Quiste criptococócico. 
Detalle. Prof.Garfia.A




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Blog 103. Foto 17
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Foto nº 17.-Riñón. Nefritis criptococócica. 
Mucicarmín.
 Con esta técnica, las levaduras se tiñen de color 
rojo acarminado.
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Foto nº 18.-Riñón. Criptococosis renal (glomerular). Tricrómico de Masson.
     Con la tinción tricrómica es difícil visualizar las blastoconidias, las cuales se tiñen de color verde-azulado. Algunas de ellas se aprecian, con dificultad, en el seno de los capilares glomerulares o en el interior de los microquistes presentes en los penachos vasculares.
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A
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Blog 103. Foto 19
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Foto nº 19.-Páncreas. Pancreatitis criptococócica.
    Las blastoconidias se encuentran revistiendo las paredes de microquistes, en forma de esférulas teñidas de rosa y/o libres en el intersticio pancreático. Técnica de PAS.
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Foto nº 20.-Pancreatitis criptococócica. Gomori-Groccot.
     Las blastoconidias aparecen "teñidas in toto", al igual que las neuronas con la técnica de Golgi, aisladas o formando pequeñas formaciones arrosariadas gemantes.
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Blog 103. Foto 21
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Foto nº 21.- Pancreatitis criptococócica. Gomori-Groccot.
     Detalle de la figura anterior en donde se aprecian, con gran detalle, las formas blastoconídicas en gemación.
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Foto 22.- Bazo. Esplenitis criptococócica. Técnica de Gomori-Groccot.
       La invasión fúngica del bazo afecta tanto a la pulpa blanca como a la pulpa roja. La fotografía muestra un corte longitudinal de una arteria central del folículo y la presencia de las blastoconidias en el seno del folículo linfoide. Más hacia fuera se detectan numerosos hongos en el seno de la pulpa roja.
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Blog 103. Foto 23
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Foto 23.-Bazo. Esplenitis criptococócica. Técnica de Gomori-Groccot. Pulpa roja.
     Tanto los senos de la pulpa como los cordones de Billroth se encuentran repletos de blastoconidias, independientes o arrosariadas, teñidas de color negro por la impregnación argéntica.
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Blog 103. Foto 24
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Foto 24.-Bazo. Detalle de la figura anterior. Gomori-Groccot.
      La fotografía muestra los senos de la pulpa roja y los cordones de Billroth repletos de blastoconidias de criptococo, aisladas o constituyendo formaciones morulares.
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Foto 25.- Bazo.Vena trabecular. Gomori-Groccot.
    Tanto en la luz venosa como en el seno del parénquima esplénico se detectan numerosas levaduras.
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Blog 103. Foto 26
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Foto 26.- Detalle de la pared de la vena trabecular.
       En la fotografía se observan focos de invasión parietal del vaso.
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Blog 103. Foto 27
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Foto 27.- Pulmón. Neumonía criptococócica. Mucicarmín.
      Presencia de numerosas blastoconidias en el parénquima pulmonar.
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Foto 28.- Pulmón. Neumonía criptococócica. Mucicarmín.
     Nótese la presencia de blastoconidias en los tabiques alveolares y libres en los espacios alveolares. En algunas formas se distingue la presencia de la cápsula criptococócica. La identificación de la cápsula criptococócica necesita de la aplicación de técnicas para la demostración de mucinas, tales como el Mucicarmín y el Azul Alcián. La cápsula no se tiñe con hematoxilina-eosina.
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Foto 29.- Pulmón. Neumonía criptococócica. Gomori-Groccot.
     Las levaduras se tiñen de color negro, como en los otros tejidos.
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Blog 103. Foto 30
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Foto 30.- Pulmón.Neumonía criptococócica.Gomori-Groccot.
   Detalle de las blastoconidias, algunas de las cuales se encuentran en proceso de crecimiento por gemación.
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Criptococosis del Sistema Nervioso Central
     Para llevar a cabo un diagnóstico de certeza de la criptococosis cerebral es necesario realizar un estudio histopatológico. 
   El diagnóstico diferencial de esta enfermedad se tiene que establecer con enfermedades psiquiátricas, tuberculosis, sarcoidosis, toxoplasmosis, blastomicosis y tumores primarios o metastásicos del SNC.
             Las lesiones características de la criptococosis del SNC son de dos tipos:
1.-Pseudoquistes gelatinosos.
2.-Criptococomas.
                  Los pseudoquistes gelatinosos son lesiones  -de baja densidad en el TAC- constituidas microscópicamente por una proliferación de las levaduras en el espacio de Vichow-Robin, con cierta predilección anatómica por los ganglios basales y  las regiones periventriculares. Los pseudoquistes gelatinosos (también denominados "burbujas de jabón"), son lesiones meningoencefalíticas que no provocan respuesta inflamatoria reactiva; están constituidas, microscópicamente, por colecciones de criptococos, incluidos en una masa gelatinosa. El material mucoide que constituye el pseudoquiste lo produce el criptococo. Desde los espacios de Virchow-Robin los criptococos se pueden extender hacia el parénquima cerebral.
          Los criptococomas afectan, más frecuentemente, a pacientes inmunocompetentes y su presencia se asocia a la destrucción de la barrera hemato-encefálica.    Macroscópicamente se observan como masas duras o firmes que, a veces, se pueden extender hacia el neuropilo de las regiones periventriculares. Microscópicamente, los criptococomas constituyen una respuesta inflamatoria, de tipo granulomatoso crónico, con presencia de macrófagos, linfocitos y células gigantes de tipo cuerpo extraño, además de una gran cantidad de criptococos. A veces, se observa una respuesta inflamatoria aguda, con participación de leucocitos polimorfonucleares. Prof.Garfia.A


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Blog 103. Foto 31
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Foto.-n.º31.-Encéfalo. Criptococosis meníngea. Técnica de Mucicarmín. Prof.Garfia.A





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Blog 103. Foto 32
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Foto nº 32.-Encéfalo.Criptococosis meníngea. Mucicarmín. Prof.Garfia.A



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Foto nº 33.-Meningoencefalitis criptococócica.Mucicarmín.
Numerosos criptococos en el espacio de Virchow-Robin.
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Blog 103. Foto 34
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Foto nº 34.- Meningoencefalitis criptococócica. Técnica de PAS.
  Nótese la dilatación del espacio de Virchow-Robin, ocupado por criptococos en disposición centrífuga. Prof.Garfia.A



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Blog 103. Foto 35
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Foto 35.- Meningoencefalitis criptococócica. Gomori-Groccot.
            Existe penetración de criptococos (teñidos en negro por la impregnación argéntica), desde el espacio de Virchow-Robin hasta el neuropilo (parénquima cerebral). 
Prof.Garfia.A 



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Foto 36.-Meningoencefalitis criptococócica. Gomori-Groccot.
         Existe afectación del neuropilo por la existencia de placas de desmielinización.
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Foto 37.-Meningoencefalitis criptococócica. Gomori-Groccot.
   Detalle de la figura anterior. No se pudieron visualizar levaduras en el seno de la placa de desmielinización. Prof.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
Blog 103. Foto 38
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Foto nº 38.-Criptococosis hepática. Gomori-Groccot.
           Realmente, el cuadro morfológico que se distingue con la impregnación argéntica es, más que el de una hepatitis, el de una necrosis hepática masiva. El aspecto microscópico que se observa en esta fotografía se parece más al del bazo -con los senos de la pulpa roja repletos de blastoconidias- tal como se muestra en las figuras 23 y 24. En la foto se aprecia un espacio porta rodeado de capilares sinusoides intensamente dilatados y repletos de criptococos. 
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Histopatología Forense Práctica
Blog 103. Foto 39
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Foto 39.- Criptococosis hepática. Necrosis hepática masiva. Técnica de PAS. 
                  Esta fotografía y la siguiente muestran el aspecto que queda del hígado después de la invasión masiva por criptococos. En el centro un espacio porta. 
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Histopatología Forense Práctica
Blog 103. Foto 40
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Foto 40.-Criptococosis hepática. Necrosis hepática masiva. Técnica de PAS.
       En azul se tiñen los hepatocitos o los restos de hepatocitos que quedan después de la invasión criptococócica. Nótese que el patrón laminar hepatocitario ha desaparecido por la necrosis masiva de los hepatocitos. En magenta se muestran las blastoconidias de criptococo.
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EPÍLOGO

1.-Los hallazgos histopatológicos son compatibles con la denominada "forma fulminante" de la infección criptococócica. La sepsis criptococócica fulminante se asocia a la existencia de una inmunodeficiencia severa y es una de las causas de muerte de los enfermos afectos de SIDA.
2.-La forma habitual de la adquisición de la enfermedad criptococócica es la inhalación de las esporas por lo que la localización primaria es el pulmón. No obstante, la manifestación primaria más frecuente de la infección es la meningitis.
3.-La meningoencefalitis por criptococo es la más frecuente de las encefalitis fúngicas, especialmente en enfermos de SIDA.
4.-La criptococosis del SNC se suele confundir con la meningoencefalitis tuberculosa.
5.-La criptococosis pulmonar suele remedar carcinoma primario de pulmón o tuberculosis.
6.- La criptococosis cutánea es muy frecuente en los enfermos de SIDA; se presenta como una placa eritematosa, con vesículas parecidas a las del herpes, o en forma de celulitis con edema y dolor a la presión. El líquido aspirado de las vesículas o el material de raspado -obtenido de una zona ulcerada- contiene las típicas levaduras, identificables con la tinta china.
7.-La respuesta tisular frente al criptococo es muy variable. En pacientes inmunodeprimidos puede darse una ausencia completa de respuesta inflamatoria -tal como hemos visto en este caso- de forma que los hongos crecen alegremente como si se encontraran en un medio de cultivo. En personas inmunocompetentes o en aquellas otras que sufren una cronificación de la enfermedad, la presencia de criptococos despierta una respuesta granulomatosa -con participación de macrófagos, linfocitos, y células gigantes de cuerpo extraño- en los diferentes órganos afectados. La infección crónica en pacientes inmunocompetentes puede originar lesiones sólidas que pueden ser confundidas con tumores (criptococomas).
8.-El diagnóstico diferencial entre la criptococosis y la blastomicosis se basa en dos características fundamentales:
  8.1.-La positividad para la tinción con mucicarmín del criptococo.
  8.2.-En la respuesta inflamatoria -relativamente escasa- que provoca el criptococo. En la blastomicosis la destrucción tisular, el exudado celular y la fibrosis reparativa son de carácter muy severo.
9.-Los antecedentes, las circuntancias que rodearon el caso, y el desenlace fatal -con la correspondiente puesta en marcha de una investigación judicial por posibles responsabilidades médicas- me inducen a establecer algunas consideraciones de interés clínico-patológico y médico-legal:
   9.1.-Creemos que la población reclusa debería ser considerada como de alto riesgo frente al SIDA.
      9.2.-Se ha comprobado que existe una estrecha relación entre SIDA y otros agentes bacterianos -aún cuando dichos agentes no se incluyan entre los patógenos que se consideran "diagnósticos o característicos del SIDA subyacente". El grupo lo constituyen:
 Legionelas, cocos grampositivos y enterobacteriáceas gramnegativas (Salmonella y Shigella). 
  Se puede sospechar que una bacteriemia con patógenos entéricos "no invasivos" puede ser consecuencia de ulceraciones de la mucosa gastrointestinal inducidas por una infección por CMV, el cual facilita el acceso de los gérmenes entéricos a la circulación del enfermo.
     9.3.-Hay que tener en cuenta la posibilidad de  transmisión heterosexual del SIDA. En este caso se sospechó por la ausencia de hábitos tóxicos de la enferma.
   9.4.-La existencia de un síndrome febril, de más de dos semanas de evolución, en reclusos, debería hacer sospechar la existencia de SIDA, aún en ausencia de hábitos tóxicos.
   9.5.-Sería conveniente -tanto para internos como para el personal sanitario de prisiones- establecer un programa de detección precoz de portadores de SIDA.

Bibliografía
1.-Guía Práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento.
At.-Gatell. J.M. Clotet,B. Podzamczer,D. Miró J.M. 
Ed. Masson. Salvat Medicina. Barcelona. 2007. 9ª ed. 

                                 XXXXXXXXXXX