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miércoles, 29 de febrero de 2012

118.4.-RARE DISEASES IN FORENSIC PATHOLOGY. TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS.TOXICOLOGICAL PATHOLOGY. PROF. GARFIA.A

INTERNATIONAL RARE DISEASE DAY
                  29.02.2012
      
      TOXICOLOGICAL PATHOLOGY
118.4.-TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS FATAL AND PHENITOYN.
Prof.Garfia.A 


       Este caso se publicó -parcialmente- en la versión inglesa del blog "forensicpathologyforum.blogspot.com" con el nº 7. He considerado conveniente traerlo aquí y agruparlo con el resto de casos que forman este grupo de enfermedades raras.


         
118.4.-NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA FATAL ASOCIADA A LA ADMINISTRACIÓN DE DILANTIN (FENITOÍNA).
Prof.Garfia.A
  TOXICOLOGICAL PATHOLOGY

118.4.-TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS FATAL AND PHENITOYN.
Prof.Garfia.A 


CASE REPORT

Untowards reactions to drugs are an important medical problem, sometimes followed by a fatal outcome. Although drugs reactions may involve any organ system, cutaneous eruptions drug-induced may result from a drug administered by any route, which reactions can be identified more frequently than other toxics drug-depending effects which occurs in other organs, such as liver and kidney, because their visibility. Toxic epidermal necrolysis (TEN) or Lyell's Syndrome, is one of the most dramatic, the most severe, and one of most often studied cutaneous drug reactions. TEN is characterized by extensive detachment of the epidermis nuder-going full-thickness necrosis. The drugs more frequently implicated are: anticonvulsivants (phenitoyn, phenobarbital, carbamazepine); antibiotics (ampicillin), sulfonamides and nonsteroids antiinflamatory agents (phenylobutazone, oxyphenbutazone, isoxicam,  piroxicam and allopurinol).

I report here a fatal case of TEN related to the anticonvulsivant drug phenitoyn, which was prescribed a man, 74 years old, one month before in order to treat a temporal epilepsy, secondary to a stroke (residual epilepsy).







PROF. GARFIA.
BLOG 118.4

Introducción
     Las reacciones adversas a los medicamentos constituyen, hoy día, un problema médico sanitario tan grave que puede, a veces, terminar con la vida de un paciente. Es por esta razón por la que el diagnóstico precoz de una tóxicodermia eruptiva fármaco-dependiente es muy importante desde el punto de vista clínico, al objeto de suspender inmediatamente la medicación implicada -y de establecer las medidas terapéuticas correctoras adecuadas- antes de que puedan presentarse complicaciones fatales que podrían desencadenar la puesta en marcha de denuncias judiciales por mala praxis. 
     Aunque la toxicidad de un fármaco puede afectar a cualesquiera de los sistemas corporales, la "ventaja clínica" que presentan las tóxicodermias eruptivas fármaco-dependientes, que pueden presentarse después de la administración de un fármaco por cualquier vía, es que son  visibles. Este hecho permite que se puedan diagnosticar más rápidamente -y más frecuentemente- que las lesiones orgánicas y/o tisulares fármaco-dependientes.

Formas clínicas

      Existe una gran variedad de formas clínicas -macroscópicas- de tóxicodermias eruptivas, tantas como erupciones idiopáticas.
    Esto significa que una tóxicodermia puede, teóricamente, remedar a cualquier enfermedad eruptiva idiopática de la piel.
   Una erupción cutánea puede ser originada por diferentes fármacos (al igual que sucede con las reacciones tisulares y/o orgánicas), y el mismo fármaco puede inducir una gran variedad de patrones eruptivos cutáneo-mucosos. Por estas razones, las tóxicodermias fármaco-dependientes se clasifican, principalmente, de acuerdo con su aspecto macroscópico (clínico), ya que los cambios morfológicos microscópicos son similares, tanto si la enfermedad eruptiva aparece en su forma idiopática como si lo hace después de la administración de una droga  -aunque, a veces, el cuadro histopatológico pueda  presentar algunas características propias de las reacciones adversas a los medicamentos).
    La Necrólisis Epidérmica Tóxica (T.E.N.) o Síndrome de Lyell es la tóxicodermia más dramática, más grave,  y una de las tóxicodermias fármaco-dependientes más estudiada. 
    Las drogas más frecuentemente relacionadas con la aparición de la enfermedad son:
1.-Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbamacepina).
2.-Los antibióticos (ampicilinas).
3.-Las sulfonamidas.
4.-Los antiinflamatorios no esteroideos (fenilbutazona, oxifenbutazona, isoxicam, piroxicam y alopurinol). 



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118.4.-Fig.1.-A.-
        To show a diffuse macular and papular erythematous eruption that rapidly becomes confluent and widespread followed by flaccid fluid filled bullae (B) which rapidly ulcerate, leaving painful raw erosions similar to scalding. Mild pressure on erythematous areas may produce (C) detachment of the epidermis (positive Nikolsky sign) and aspect of wet cloth of the epidermis. As result, there may be large areas of exposed dermis resembling a burn (C). Prof.Garfia.A




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FIG.2.- 
  The histopathological features of early lesions of toxic epidermal necrolysis are those of an extreme degree of epidermal keratinocyte necrosis (2A), associated with subepidermal blistering (2B, arrows), as a consecuence of basal cell hydropic degeneration. 
In more mature lesion, there is complete separation of the epidermis (2C) and the roof of the subepidermal bulla is, usually, necrotic. 
2C.-Showing necrotic epidermis completely separated from underlying dermis and to note the paucity of dermal inflamatory infiltrate.
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FIG.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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FIG.-

117.3.-RARE DISEASES IN FORENSIC PATHOLOGY. KAWASAKI DISEASE. PROF. GARFIA.A

INTERNATIONAL RARE DISEASES DAY
                  29.02.2012
117.3.-RARE DISEASES IN FORENSIC PATHOLOGY. 
              KAWASAKI DISEASE (MUCOCUTANEOUS LYMPH NODE SYNDROME.MCLS).
REPORT OF A FATAL CASE AFTER 15 YEARS. HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS.
Prof. Garfia.A

117.3-MUERTES POR ENFERMEDADES RARAS EN PATOLOGÍA FORENSE.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI (SÍNDROME MUCOCUTÁNEO LINFONODULAR). 
HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS EN UN CASO FATAL, DE PRESENTACIÓN COMO MUERTE SÚBITA CARDIACA, DESPUÉS DE 15 AÑOS.
Prof.Garfia


Circunstancias de la muerte
      Se trataba de un varón, de 17 años de edad, que tras un periodo de  precalentamiento inicial, en clase de educación física, realizó una carrera de 50 metros sufriendo una pérdida de conciencia con caída al suelo, convulsiones y apnea. El profesor de educación física relata que le aplicó masaje cardiaco y respiración boca a boca, inicialmente. Ante la falta de respuesta el paciente fue trasladado al Hospital donde ingresó en situación de PCR y midriasis bilateral. En el Centro le fueron aplicadas maniobras de RCP avanzadas, durante una hora, sin recuperación del latido cardiaco.
         Debido a las circunstancias de los hechos, fue ordenada la práctica de una Autopsia Médico-Legal.

Antecedentes patológicos  de interés
          A los dos años y medio (1981), fue ingresado en el Hospital 12 de Octubre de Madrid por presentar, diez días antes, llagas en la boca y adenopatías en el cuello apareciendo, a la vez, vómitos. Fue diagnosticado  de adenitis infecciosa y tratado con penicilina-procaína, pese a lo cual las adenopatías siguieron aumentando por lo que se le instauró tratamiento con Lincomicina. A los cinco días del ingreso inició un cuadro de diarreas malolientes, de aspecto verdoso y con moco, acompañadas de vómitos incoercibles y fiebre alta. Al día siguiente apareció una conjuntivitis bulbar intensa, enrojecimiento de labios y rash generalizado, confluente en flexuras de ambos codos, rodillas y parte anterior de ambas piernas, no pruriginoso, que desapareció en 24 horas para volver a aparecer a las 48 y  a desaparecer 24 horas más tarde.
          Al día siguiente de la desaparición del rash apareció un eritema e induración de las palmas de las manos acompañados de edemas indurados en piernas, con sequedad de piel en ambas zonas. Finalmente se apreció una descamación furfurácea en ambos glúteos.
          El pequeño sufrió un embarazo y parto normales (3.100 g al nacer). No había padecido enfermedades propias de la infancia. Se encontraba vacunado de DTP y polio.

Exploración física al ingreso
Pulso 100. Temperatura 37º. T.A. 100/60. Presenta buen estado general. Examen cardiopulmonar:normal. Abdomen: hepatomegalia de 1.5 cm. Pequeño polo de bazo. Eritema malar. Edema duro de manos y pies con severa sequedad que comienza a descamar en zonas interdigitales y pulpejo de los dedos. Hipertrofia de papilas linguales con enrojecimiento de la lengua, mucosa bucal y faringe. Labios fisurados. Inyección conjuntival bulbar. Adenopatías generalizadas de 1.5x1.5 cm las de mayor tamaño, que se localizan en axilas, ingles, regiones láterocervicales y nuca, no dolorosas ni adheridas. Resto de la exploración, normal.


Sangre al ingreso:
Leucocitos 23.800.
(54 segmentados; 2 cayados; 41 linfos; 2 monocitos; 1 eosinófilo).

Hematíes: 4.510.000.


A las 48 horas del ingreso
Leucocitos  26.000 (68 Seg; 5 Cay; 24 L; 3 M). Neutrófilos con granulaciones tóxica y vacuolizaciónes citoplasmáticas. Hb 12.2 g/100. Hematíes: 4.050.000. Hto 34.8. Indices eritrocíticos normales. Plaquetas 885.000. VSG 40 mm. LDH 350. GOT 55. Resto de valores normales.
Inmunoglobulinas IGG 680? mg/100 ml; IGA  265(n 16/75). IGM 42 (n 60/225). Espectro electroforético: aumento discreto de la alfa 2 globulina. PCR positiva. ASLO 128 U Todd. Látex negativo. Anticuerpos antinucleares negativos. Frotis nasofaríngeo: crecimiento de la flora saprofita.


Orina
Proteinuria 30 mg%. Algunos leucocitos y hematíes aislados en el sedimento.
Rx de tórax: sin alteraciones.
ECG: normal
Nota: Pendiente de determinación de IGE y fenómeno LE.


Evolución y tratamiento
El día del ingreso presentó un pico febril que desapareció espontáneamente al cabo de dos horas manteniéndose, desde entonces, afebril hasta el momento del alta. Al día siguiente al ingreso se acentuó la descamación que se hizo laminar en palmas y plantas y furfurácea en el dorso de brazos y manos. La conjuntivitis, la induración y enrojecimiento de la mucosa bucal fueron regresando hasta normalizarse. La TA y las demás constantes han sido normales en todo momento, así como el estado cardiovascular. En el momento del alta se encuentra asintomático y como únicos hallazgos muestra los vestigios de la descamación de palmas y plantas. El único tratamiento que ha recibido ha sido aspirina.


Diagnóstico
El cuadro clínico y la analítica son compatibles con Síndrome Ganglionar Mucocutáneo (Síndrome de Kawasaki).


Tratamiento
1.-Régimen de vida y alimentación normal.
2.-Aspirina infantil 1 cada seis horas.
3.-Revisión dentro de 15 días.


Posteriores revisiones
       5-10-1981
       Han desaparecido las adenopatías. Sangre, orina, SMAC 20, normales. ECG  sin alteraciones. Resto sin alteraciones.
        2-11-1981
        Ha cambiado las uñas de las manos y está cambiando las de los pies. Se encuentra asintomático.
         Resto de la exploración física y analítica. Normal. ECG normal.
        21-6-1982
        Se encuentra asintomático desde la última revisión.
       Exploración física y analítica normales. No órganomegalias. ECG normal.
        
Diagnóstico final
      Síndrome ganglionar mucocutáneo (Síndrome de Kawasaki).
Tratamiento: No precisa.
        Observaciones
  Alta definitiva en este Servicio (Hospital 12 de Octubre. Departamento de Pediatría). Deberá ser controlado, posteriormente, por su Pediatra.


La Autopsia Médico-Legal
Examen externo
     Cadáver varón, de 17 años, identificado en diligencia de levantamiento. Presenta signos ciertos de muerte y fenómenos cadavéricos instaurados: livideces dorsales, enfriamiento y rigidez generalizada. Existen señales de venopunciones yatrógenas en flexuras de ambos codos.

Examen interno
Cavidad craneal
     Meninges congestivas, así como intensa congestión capilar cerebral. No se aprecian malformaciones cerebrales ni lesiones ocupantes de espacio.
Cavidad tóraco-abdominal
Pulmones
Congestivos y edematosos. Al corte rezuman abundante líquido espumoso y rosado. Intensa congestión de la mucosa tráqueo-bronquial.
Corazón 
Se practicaron cortes seriados "en rebanada", de 1 cm de grosor aproximadamente, detectándose en la cara anterior ventricular izquierda y del septum interventricular, una zona fibrótica, blanquecina, de forma irregular.
El resto de vísceras abdominales presentaba congestión vascular.
Causa de la muerte en el Dictamen de Autopsia
    Se emitió un diagnóstico de Muerte Súbita Cardiaca, secundaria a complicaciones tardías de enfermedad de Kawasaki.


HISTOPATOLOGÍA
Corazón
      Para el estudio cardiaco, dados los antecedentes de enfermedad de Kawasaki,  procedí de la siguiente manera:
1.-La víscera fue pesada y examinada para la determinación de los correspondientes parámetros macroscópicos cardiacos.
2.-Posteriormente, se procedió a la disección cuidadosa de las arterias coronarias, incluyendo la arteria coronaria derecha, la coronaria izquierda común, la izquierda descendente anterior y la izquierda circunfleja, hasta donde fue posible la disección mediante lupa. Los troncos coronarios, una vez disecados, fueron separados del corazón y fotografiados mediante cámara fotográfica incorporada a una lupa estereoscópica, en busca de posibles aneurismas.
Parámetros macroscópicos
     De 264 g, post-fijación (rango habitual en nuestro medio 270-340 g). Presentaba los siguientes parámetros macroscópicos: VD 0.3 cm; VI 1.5 cm; VP 6.0 cm. VA 5.0 cm). Las válvulas tricúspide y mitral no eran medibles debido a la disección realizada durante la práctica de la autopsia.


      


PROF.GARFIA.A
117.3. F1.-Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio.  
Muerte durante el ejercicio físico a los 17 años. 
Patrón cardiaco macroscópico compatible con Miocarditis crónica reparada.
Cortes en rebanada de la víscera cardiaca.
     El examen de los cortes en rebanada demuestra la existencia de una banda blanquecina, de localización subepicárdica, que rodea -casi de una forma continua- el miocardio ventricular izquierdo  y se extiende hacia el tercio anterior del septum interventricular. En algunas de las secciones "en rebanada" se detectaban focos de coloración oscura y de localización subepicárdica, en la cara anterior ventricular izquierda, atribuibles a lesiones miocárdicas dependientes de la aplicación de maniobras avanzadas de RCP. La arteria coronaria izquierda descendente anterior se encontraba tunelizada en el tercio anterior del tabique interventricular; la tunelización comenzaba a unos 3 cm del origen, se localizaba a 0.5 cm de la superficie epicárdica, y caminaba durante una longitud/trayecto de unos 2 cm incluída en el septum.


MIOCARDIO.-
ESTUDIO MICROSCÓPICO
1.Tabique interventricular.
     En  el tercio anterior del tabique se distinguen áreas extensas de fibrosis miocárdica cicatrizal (tejido fibroso denso). En la zona alta del tabique, las áreas de cicatriz fibrosa tienden a ser confluentes.
    En algunos puntos se encuentran focos de necrosis miocárdica aguda infiltrados por leucocitos polimorfonucleares y escasos linfocitos asociados, así como algunos macrófagos. 
     Las fibras del sistema de conducción del septum presentan necrosis miocárdica en "bandas de hipercontracción" isquémicas, así como intensa vacuolización, expresivas de anoxia/isquemia aguda.
2.-Cara anterior ventricular izquierda.
     En el epicardio ventricular izquierdo, especialmente a la altura de la punta cardiaca, se observan abundantes miocardiocitos que presentan necrosis isquémica.
        En la grasa epicárdica se detecta una pequeña calcificación distrófica, así como focos de infiltración linfocitaria y macrófagos hemosideróticos; en las proximidades del foco se localiza una pequeña arteria que presenta desdoblamiento de la lámina elástica interna.
      En el miocardio existen focos de fibrosis confluente, con discreto infiltrado linfocitario y presencia de miocardiocitos degenerados/necróticos.
3.-Pared libre ventricular derecha.
   Existen abundantes miocardiocitos subepicárdicos que presentan necrosis isquémica aguda que se acompañan, en algunos casos, de focos de infiltración linfocitaria.
         En el resto del corazón no se han detectado cambios morfológicos significativos, a excepción de miocardiocitos isquémicos en la pared auricular derecha.
    
  

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117.3.F2.-Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio. 
 Muerte durante el ejercicio físico a los 17 años.
Miocarditis crónica reparada.
Cortes en rebanada de la víscera cardiaca mostrando estensas áreas blanquecinas de fibrosis miocárdica cicatrizal. 
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117.3.-F3.-Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio. 
 Muerte súbita durante el ejercicio físico a los 17 años.
Miocarditis crónica reparada.
Cortes en rebanada de la víscera cardiaca. Las áreas blanquecinas corresponden a fibrosis miocárdica post-necrótica. 
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117.3.-F4.-Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio.  
Muerte súbita durante el ejercicio físico a los 17 años.
Cortes en rebanada de la víscera cardiaca.Prof. Garfia.A 


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117.3.-F5.-Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio.  
Muerte súbita durante el ejercicio físico a los 17 años.
Cortes en rebanada de la víscera cardiaca. 
Prof. Garfia.A  




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117.3.-F6.-Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio. Muerte súbita durante el ejercicio físico a los 17 años.
Cortes en rebanada de la víscera cardiaca. 
Prof. Garfia.A    





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117.3.-F7.- 
Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio. 
 Muerte súbita durante el ejercicio físico a los 17 años. Arterias coronarias descendente anterior y circunfleja disecadas.
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     La disección de las arterias coronarias y su posterior aislamiento del corazón demuestra la existencia de diversas dilataciones, excéntricas, aneurismáticas, saculares, localizadas a escasos centímetros de la bifurcación de la arteria coronaria izquierda, en sus  ramas  descendente anterior, marginal y  circunfleja.




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117.3.-F8.- 
Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio.  
Muerte súbita durante el ejercicio físico a los 17 años.
Arterias coronarias descendente anterior y circunfleja, disecadas.
Prof. Garfia.A
El aneurisma que presenta la arteria coronaria  izquierda circunfleja (a la derecha de la imagen), fue el mayor de los detectados.



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117.3.-F9.-Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio.  
Muerte súbita durante el ejercicio físico a los 17 años. 
Arterias coronarias. 
A la izquierda, aneurisma de la arteria izquierda circunfleja.
Prof. Garfia.A


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117.3.-F10.-Enfermedad de Kawasaki a los 2 años y medio.  
Muerte súbita durante el ejercicio físico a los 17 años. Arterias coronarias. 
Detalle del aneurisma mayor. Nótese que la fotografía permite definir entre aneurisma y pequeño ramo colateral de la arteria coronaria.
     Todos los aneurismas detectados son de pequeño tamaño y no presentaban, al examen con lupa, complicaciones debidas a estasis sanguíneo tales como fenómenos trombóticos.
     El estudio microscópico seriado de las arterias coronarias ha demostrado que, a la altura de los aneurismas descritos, la pared arterial presenta los siguientes cambios:
1.-Pérdida de la continuidad de la lámina elástica interna.
2.-Disminución del grosor de la media muscular debido a pérdida de células musculares que han sido sustituidas por tejido conjuntivo.
3.-Dilatación excéntrica aneurismática de la pared arterial en las zonas de adelgazamiento de la capa muscular y de la inexistencia de la lámina elástica interna.
     Fuera de las áreas aneurismáticas las arterias coronarias presentaban engrosamiento fibromuscular de la media y de la íntima. La media muscular, de algunas arteriolas, también se encontraba engrosada. Prof. Garfia.A











116.2.-RARE DISEASES IN FORENSIC PATHOLOGY.MUCOVISCIDOSIS. PROF.GARFIA.A

INTERNATIONAL RARE DISEASE DAY
                                 29.02.2012


116.2.-RARE DISEASES IN FORENSIC PATHOLOGY.
MUCOVISCIDOSIS: REPORT OF A FATAL CASE. 
HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS.
Prof. Garfia.A
Definition
    An autosomal recessive genetic disease of the exocrine glands. It is caused by mutations in the gene encoding the Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator expressed in several organs including the Lung, the Páncreas, the Biliary System, and the Sweet Glands. 
Cystic fibrosis is characterized by epithelial secretory disfunction with ductal obstruction resulting in airway obstruction, chronic respiratory infections, pancreatic exocrine  
obstruction with insufficiency, maldigestion, salt depletion, and
heat postration.   

Sinonimia:
Mucoviscidosis.
Mukoviszidose. 
Pankreasfibrose zystische.
Zystische Pankreasfibrose.





116.2.-MUERTES POR ENFERMEDADES RARAS EN PATOLOGÍA FORENSE.


FIBROSIS QUÍSTICA (MUCOVISCIDOSIS). HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS EN UN CASO FATAL.
Prof.Garfia.A
     La fibrosis quística (FQ) es  un trastorno genético caracterizado por la producción de sudor con un alto contenido en sales y por la producción de secreciones mucosas que poseen una viscosidad anormal. Es el trastorno genético más común entre los niños  caucásicos. La incidencia es variable: es mucho menos común en las poblaciones asiáticas y africanas que entre las europeas y norteamericanas, con variaciones dentro de cada país. Se desconoce la prevalencia exacta en Europa, pero se estima que se sitúa entre 1/8.000 y 1/10.000 individuos. Es una enfermedad crónica y progresiva que suele aparecer durante la infancia temprana o, más raramente, en el nacimiento (íleo meconial). Aunque cualquier órgano puede verse afectado las principales manifestaciones clínicas afectan al aparato respiratorio (bronquitis crónicas), al páncreas, (insuficiencia pancreática, diabetes del adolescente y, ocasionalmente, pancreatitis) y, más raramente, al intestino (obstrucción estercorácea) o al hígado (cirrosis). La forma más común de FQ se asocia a síntomas respiratorios, a problemas digestivos (esteatorrea y/o estreñimiento) y a determinadas anomalías del crecimiento póndero-estatural. La mortalidad y la morbilidad dependen del grado de afectación broncopulmonar. La esterilidad masculina es un síntoma frecuente. Clínicamente, también se han comunicado formas tardías, que generalmente son de gravedad intermedia o monosintomáticas. La FQ se caracteriza, molecularmente, por alteraciones en la proteína CFTR que juega un papel muy importante en la regulación del flujo hidroelectrolítico trasmembrana. Estas alteraciones provocan cambios en las características de las secreciones exocrinas. La ausencia de una proteína CFTR funcional a nivel de la membrana de la célula epitelial provoca la producción de un sudor con alto contenido en sales y de secreciones mucosas que poseen una viscosidad anormal (lo cual provoca éstasis, obstrucción e infecciones bronquiales).
  La FQ es una enfermedad genética, hereditaria, autosómica recesiva, causada por mutaciones en el gen CFTR (cromosoma 7). Se han identificado más de 1250 mutaciones. Un 70% de los casos están causados por el alelo F508, mientras que otras 30 mutaciones explicarían otro 20% más. No existe una clara correlación entre el fenotipo y el genotipo. Además de la heterogeneidad alélica y de la ocurrencia de mutaciones múltiples, en el mismo gen, una gama muy amplia de factores puede influir en el fenotipo, incluyendo el ambiente y otros genes modificantes de la enfermedad. El diagnóstico se sospecha por los resultados de la prueba del sudor  (concentración de cloruros excesiva por encima de 60 mmol/L) y se  confirma con la identificación de alguna mutación del gen CFTR. El diagnóstico neonatal mediante cribado está disponible desde hace ya algunos años lo que ha permitido diagnosticar hasta un 95% de los casos.
     Está formalmente indicado el consejo genético a las parejas con mutaciones en heterocigosis (identificadas tras el nacimiento de un primer niño con FQ, por antecedentes familiares de la enfermedad o tras la detección al nacer de una mutación heterocigótica del recién nacido). Las pruebas prenatales se realizan mediante el análisis de mutaciones sobre muestras de vellosidades placentarias obtenidas durante la octava semana de gestación. El tratamiento de la FQ sigue siendo sintomático, mediante drenaje bronquial, antibióticos para las infecciones respiratorias, enzimas pancreáticos, y administración de vitaminas y de suplementos calóricos para el tratamiento de los problemas digestivos y nutricionales. Estos tratamientos han mejorado muchísimo el pronóstico de vida de estos pacientes. En la actualidad, la media de vida sobrepasa los 35 años, y la esperanza de vida es de 40. El tratamiento sintomático deberá mejorar en los próximos años gracias al desarrollo de tratamientos etiológicos, pruebas neonatales para el diagnóstico precoz y  creación de Centros  de Referencia.
Bibliografía.-
1.-Bellon, G. www.orpha.net.
2.-Asociación Andaluza de Fibrosis Quística*. Sede Central. C/Bami, 7. 41013 Sevilla. Tlf. 954705705. Fax 954705706.
E-mail: info@fqandalucia.org. 
www.fqandalucia.org.
   

*Integrada en la Federación Española de Fibrosis Quística, la Confederación Andaluza  de Minusválidos Físicos (CANF), y la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER).











Noticia aparecida en el Diario de Sevilla el sábado 21 de Abril de 2012.





                

Portada del tríptico publicado por la AAFQ de Sevilla, el día 25 de Abril de año 2012.

Prevalencia
     Según los datos proporcionados por la AAFQ, la prevalencia de personas afectadas por la enfermedad en Andalucía, en  febrero de 2011, y según el Registro Andaluz de Enfermedades Raras, era la siguiente:


Número de casos totales confirmados con asistencia en el SSPA........................540
Casos por sexo
    Hombres....................................263
    Mujeres.....................................277

Edad Media del nº total de casos........................25 años

Edad Media por sexo
      Hombres..................................23
      Mujeres...................................28


Casos por provincia de Residencia

Almería..........41

Cádiz..............79


Córdoba.........46


Granada.........57


Huelva........... 25


Jaén................45


Córdoba........ .99


Sevilla...........133


Sin especificar...............1


Casos con residencia fuera de Andalucía........14


Estimaciones
1 de cada 5.000 recién nacidos vivos será una persona con Fibrosis Quística.
1 de cada 35 personas es portadora del gen de la Fibrosis Quística.
En Andalucía,  nacen cada año aprox. 23 niños/as que tendrán Fibrosis Quística.

Prevalencia a nivel europeo
La prevalencia de la enfermedad varía entre los distintos países, siendo la media en Europa de 1-5/10.000 individuos. Se estima, así mismo, una frecuencia de portadores sanos de 1/20-37 individuos. En España, gracias a la progresiva implantación de los programas de cribado neonatal en distintas comunidades, se está reconociendo una incidencia inferior a la estimada con anterioridad, siendo en 2.011, de una persona con FQ de cada 4.500-5.000 en función de la Comunidad Autónoma.
  Existen más de 3000 personas diagnosticadas de FQ en España, de las cuales algo más de medio millar residen en Andalucía (540 personas).






          

Descripción del caso
         Se trataba de un varón, de 13 años de edad, que presentó un cuadro de vómitos, de 48 horas de evolución, acompañado de fiebre de más de 40º.
Antecedentes personales
         Había sido diagnosticado de FQ durante el primer año de vida.
Causa de la muerte 
        En el Hospital de Referencia donde fue ingresado se emitió un diagnóstico de muerte debida a meningitis meningocócica y sepsis. 
Hallazgos de Autopsia
Corazón
Pesaba 290 g (peso aproximado 240  g, para la edad), y presentaba hipertrofia biventricular (VD: 0.7-1.0 cm; VI: 2.0 cm, de tipo concéntrico), con dilatación de ambas cavidades (cor-pulmonale). Las arterias coronarias presentaban una hiperplasia de la capa íntima, de grado mínimo a ligero, y se detectaron depósitos focales de material amorfo, subintimales, no identificados.
Pulmones
      A la inspección, los pulmones presentaban áreas irregulares de colapso (atelectasia) y enfisema y, al corte, el parénquima pulmonar rezumaba abundante líquido de edema a la expresión ligera. Existían, además, numerosos focos de hemorragia pulmonar de distribución geográfica.
       

Fig.1.-Corte microscópico de pulmón a pequeño aumento.
Las alteraciones pulmonares son muy variables pero todas ellas dependen de la producción de moco espeso y de cambios epiteliales metaplásicos del epitelio bronquial y bronquiolar.
      En este corte panorámico de pulmón se distinguen dos bronquiolos y una arteriola seccionados transversalmente. 
    Las luces bronquiolares aparecen ocupadas, parcialmente, por restos celulares epiteliales y moco. El parénquima pulmonar que se encuentra en el campo presenta alveolos distendidos y  enfisematosos (enfisema pulmonar).
        
        
     

Fig. 2.-Mucoviscidosis. Bronquiolo.
   Los bronquiolos son las vías aéreas que poseen un calibre menor de un milímetro de diámetro y cuya pared no posee esqueleto cartilaginoso. El epitelio respiratorio que los tapiza es de tipo simple, cilíndrico y ciliado, y posee escasas células caliciformes ( éstas faltan a partir de los bronquiolos teminales). La capa de musculatura lisa es el detalle morfológico más característico y se dispone en espiral como en los bronquios. 
    En la fotografía, de este caso, se puede observar que el epitelio es de tipo alto, cilíndrico ciliado y seudoestratificado,  con los núcleos localizados a diferentes alturas -similarmente a lo que sucede en el epitelio respiratorio que tapiza las vías respiratorias altas.
  Nótese que el epitelio produce invaginaciones seudodiverticulares y crestas y que la capa muscular, teñida en rojo, localizada inmediatamente por debajo de la lámina basal del epitelio, es muy poco evidente. En la luz del bronquiolo se detectan restos mucocelulares aunque llama la atención la ausencia completa de células caliciformes en el epitelio de un bronquiolo de ese diámetro. Prof. Garfia.A 




Fig.3.- Mucoviscidosis. Pulmón. Bronquiolo. Sección longitudinal.
          Presenta las mismas características morfológicas que el mostrado en la fotografía anterior, especialmente, el escaso desarrollo de la capa muscular y la ausencia de células caliciformes en el epitelio. El epitelio presenta invaginaciones profundas que casi alcanzan a la lámina basal. Prof. Garfia.A



Fig.4.- Mucoviscidosis. Hígado. Pequeño aumento.
     Las alteraciones en el hígado dependen de la duración de la enfermedad. En la fase crónica, el órgano  puede presentar nódulos finos difusos, atribuibles a fibrosis y cicatrización. Dentro de los canalículos biliares y de los conductos mayores se puede descubrir bilis espesa -a veces también intrahepatocitaria. Al final de la enfermedad, la obstrucción de los conductos induce la aparición de una cirrosis biliar primaria.
       Al examen macroscópico el hígado, de este caso, poseía color amarillento y era blando al tacto y untuoso al corte. El examen microscópico, a pequeño aumento, tal como muestra la fotografía, pone de manifiesto la intensa y extensa esteatosis hepatocelular que proporciona una imagen de hígado apolillado. Prof. Garfia.A



Fig.5.- Mucoviscidosis. Hígado. Detalle.
        Mostrando un espacio porta en el centro de la fotografía y varios lobulillos adyacentes mostrando la severa esteatosis. 
Prof. Garfia.A



Fig.6.-Mucoviscidosis. Hígado. Detalle del cambio graso hepatocitario.
     En la imagen se observa una vena centrolobulillar rodeada por hepatocitos que presentan un cambio graso panlobulillar, morfológicamente de gota mediana y gruesa. Prof. Garfia.A



Fig.7.-Mucoviscidosis. Páncreas.
         Las anomalías pancreáticas dependen de la gravedad y de la duración de la enfermedad. Al cronificarse la enfermedad el páncreas sufre atrofia progresiva. La glándula puede ser substituida por una masa pequeña de tejido fibroso , duro, de color blanquecino grisáceo.
 En la fotografía se observa una moderada a marcada infiltración adiposa pancreática que produce atrofia del órgano. Prof. Garfia.A



Fig.8.-Mucoviscidosis. Páncreas. Detalle.
      Que muestra el engrosamiento de los tabiques o septos inter  e intralobulillares, teñidos de color verde con el tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A 





Fg.9.-Mucoviscidosis. Páncreas.
     La fotografía pone de relieve la presencia de una fibrosis inter e intralobulillar, de grado marcado, así como la presencia de conductos intra e interlobulillares, que se encuentran dilatados, que contienen tapones de secreción proteinácea, fuertemente acidófila (color rojizo). Prof. Garfia.A 




Fig.10.-Mucoviscidosis. Páncreas. Detalle de la Fig. 9.
 Para mostrar el importante grado de fibrosis -que determina una atrofia de los acinos pncreáticos- así como la ectasia de conductos interlobulillares  la existencia de los tapones de espeso moco proteináceo. Prof. Garfia.A 







Fig.11.-Mucoviscidosis. Páncreas.
          Detalle de la fibrosis y de la ectasia de conductos de pequeño y mediano calibre. Prof. Garfia.A






Fi.g.12.-Mucoviscidosis. Páncreas. Islote de Langerhans.
En la fotografía se observa la presencia de un islote de Langerhans, localizado en el ángulo inferior derecho. 
Llama la atención que, en algunos lugares, las células de los islotes adoptan estuctura tubular cilíndrica y contienen, en su luz, cilindros de secreción proteinácea,  de color rojo intenso (fuchsinófilos con la coloración tricrómica, como si hubiese tenido lugar una metaplasia glandular exocrina en el mismo seno de los islotes endocrinos). Parece que la respuesta tisular a  la presencia de una secreción espesa, que no fluye fuera del páncreas, despertara la neoformación de conductos que ayudaran a dicha eliminación. Algo similar ocurre en el hígado: si se procede a la ligadura experimental de la vía biliar extrahepática, la respuesta tisular temprana consiste en la neoformación de conductillos biliares en los espacios porta (hiperplasia o aumento del número de conductillos biliares). Prof.  Garfia.A





Fig.-13.-Mucoviscidosis. Páncreas.
    Conducto de mediano calibre, cuya luz contiene restos celulares epiteliales. A la derecha presenta una evaginación tubular y a la izquierda, el epitelio presenta áreas de metaplasia escamosa. Prof. Garfia.A 




Fig.14.-Mucoviscidosis.Páncreas. 
              Visión microscópica panorámica, a pequeño aumento, de un campo pancreático. En la fotografía se pueden observar las características microscópicas básicas de los cambios morfológicos pancreáticos: fibrosis, atrofia acinar, dilatación de conductos y de segmentos intercalares (epitelio cúbico claro), y presencia de tapones proteináceos de moco, ocluyentes, en la luz de conductos de diverso calibre. Prof. Garfia.A





Fig.15.-Mucoviscidosis.Rama subsegmentaria de arteria pulmonar.Trombo fibrino-plaquetario. Shock.
 El pulmón mostraba áreas extensas de enfisema obstructivo.En numerosos campos microscópicos los bronquiolos se encontraban dilatados y ocluídos por tapones mucocelulares. En algunos bronquios subsegmentarios existía impactación de tapones mucosos. 
En el compartimento vascular pulmonar se detectaron numerosos megacariocitos circulantes (capilares alveolares), y trombos fibrino-plaquetarios -como el que se muestra en la fotografía- signos morfológicos microscópicos de shock. 
Prof. Garfia.A

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