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viernes, 6 de noviembre de 2009

52.- COCAINE FATAL POISONING IN A BODY PACKER.PROF.GARFIA.A

52.-FATAL COCAINE POISONING IN A BODY PACKER: HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS. (STENOTIC MYOCARDIAL ARTERIOLOPATHY IN DRUG ABUSERS. (SMADRAB SYNDROME).
MYOCARDIAL    HISTOPATHOLOGICAL MARKERS OF DRUG ABUSE.
PROF. GARFIA.A


ABSTRACT.-
   A 27 -year- old man was carring in his digestive stomach 1 bag containing about 40 g of a 85% cocaine powder. The courier died by acute cocaine intoxication due to inflation and rupture of the bag, at the street, in a small town of Andalucia in South Spain. At the Legal Autopsy, the external examination was unremarkable. The internal examination showed pulmonary edema and generalized congestion of all organs. It was found a massive pulmonary aspiration of gastric contents. High levels of cocaine and benzoilecgonine were found in blood (5.5 mg/L and 43.50 mg/L, respectively) and in the gastric content (700 mg/L).


PRESENTACIÓN DEL CASO
    Se trataba de un individuo de 27 años, que sufrió un colapso inesperado - seguido de convulsiones en la vía pública - en una pequeña localidad de la provincia de Córdoba. Fue trasladado en estado comatoso al Hospital Comarcal, donde se le administró Adrenalina y Naloxona, bajo la sospecha clínica de una intoxicación aguda por sobredosis de opiáceos. A pesar de la asistencia, el sujeto murió sin que se pudiese establecer un diagnóstico certero de la causa de la muerte. Se procedió a la realización de una Autopsia Médico-Legal, por mandato judicial.

HALLAZGOS MACROSCÓPICOS
     Durante la autopsia, externamente, no se encontraron marcadores macroscópicos de consumo - agudo o crónico - de drogas de abuso. 
    El examen macroscópico de los órganos puso de manifiesto una intensa congestión visceral generalizada, inespecífica. 
El corazón pesó 305 g; las arterias coronarias eran permeables, de buen calibre, y libres de placas de ateroma; existía dilatación de cavidades derechas y los parámetros macroscópicos, valvulares y miocárdicos, se encontraban dentro de la normalidad. En el interior del estómago se localizó una bolsa de plástico, rota, que contenía unos 40 g de un polvo blanquecino que recordaba a la cocaína. Se emitió un diagnóstico macroscópico de muerte debida a shock cardiogénico por reacción adversa a drogas de abuso.
  Las concentraciones letales de cocaína en sangre se encuentran entre 0.9 y 21 miligramos por litro, aunque se han descrito casos de muerte en "autocamellos" con niveles sanguíneos del orden de los 211 mg/L. Con respecto al contenido gastrointestinal de cocaína, en la literatura consultada no hemos encontrado ningún caso con niveles tan elevados de dicha droga en el estómago. El grupo de trabajo del Prof. Püschel, de Hamburgo, ha descrito cuatro casos de muerte en body-packers; las concentraciones más altas de cocaína, detectadas en el estómago, fueron de 167 mg/L; se trataba de un sujeto colombiano, de 32 años, que presentó un cuadro de alucinaciones, hipertensión, agitación psicomotora y convulsiones. El cuadro clínico fue atribuído a convulsiones epilépticas - de tipo Gran Mal - aunque su compañero sugirió la posibilidad de realizarle un enema debido, según su opinión, a que el enfermo padecía de estreñimiento crónico. El paciente fue tratado con enemas y terapia anticonvulsivante, aunque murió a consecuencia de un fracaso cardiorrespiratorio, debido a su status convulsivo.
Es importante recordar que las altas concentraciones sanguíneas de cocaína, causantes de la muerte de estos sujetos -procedentes de la ruptura de paquetes transportados en el sistema digestivo- pueden variar, dependiendo de los fenómenos fisiopatológicos que ocurran antes de la muerte; por ejemplo, la duración del estado comatoso premortal. En el caso que presentamos existió una distribución y una metabolización avanzada de la cocaína, a juzgar por la presencia de la droga y de sus metabolitos , en la orina (Benzoilecgonina y Etilbenzoilecgonina); existiendo, por lo tanto, un periodo de tiempo considerable entre la presentación del cuadro clínico y la muerte del sujeto - el cual fue sometido a tratamiento hospitalario con Naloxona.

HISTOPATOLOGÍA
    El estudio microscópico del corazón demostró la existencia de áreas de isquemia crónica -subendocárdicas- localizadas en los músculos papilares del ventrículo izquierdo, especialmente en el papilar posterior; estas lesiones son habituales en la miocardiopatía isquémica crónica en los indivíduos de mediana edad, aunque constituyen un hallazgo habitual en sujetos jóvenes, adictos a la cocaína. 
   En los pulmones existía una intensa congestión vascular y áreas extensas de edema alveolar; en las luces de numerosos bronquiolos se encontraron restos de material gástrico aspirado.
 Los "Body Packers", también denominados "mulas" o "autocamellos" son contrabandistas que intentan ocultar la droga en el interior de su cuerpo, al objeto de transportarla; para ello utilizan recipientes diversos, tales como: condones, cápsulas de medicamentos, globos, bolsas de plástico o los dedos de los guantes de goma que - una vez rellenos con la droga - son introducidos en la boca, el recto, la vagina o hasta en el oído.     Durante la permanencia de estos dispositivos -utilizados como contenedores- en el sistema digestivo, se pueden producir roturas debidas a los movimientos mecánicos del peristaltismo o a la digestión química del látex de los guantes de goma o de los condones. La cocaína puede difundir hacia el exterior y alcanzar los jugos gastrointestinales o éstos pueden penetrar en el interior de los envases - atravesando la pared - debido a la hiperosmolaridad de las sales de cocaína, lo cual produce la hinchazón de las bolsas y su rotura con salida consiguiente de sus contenidos hacia la luz gastrointestinal.
   El transporte corporal de droga - por este tipo de método - se conoce desde hace tiempo en Medicina Legal. A veces, estos casos se detectan accidentalmente tras la realización de una autopsia legal, por una muerte súbita de causa desconocida.       Este tipo de contrabando de drogas se describe continuamente en los EEUU. En Europa parece ser que el más frecuente es el contrabando de heroína y se ha detectado, fundamentalmente, entre viajeros de países africanos o asiáticos que vienen a Europa.


PARA RECORDAR
   "Un cuadro de muerte súbita, precedido de convulsiones, que tiene lugar en un aeropuerto que mantiene conexiones internacionales, o en las Aduanas que se encuentran en las fronteras euro-africanas, es sospechoso de intoxicación aguda en un "autocamello". 
  El diagnóstico, en vida, se realiza mediante radiografía y/o TAC abdominal. Es importante decir aquí, que los médicos de los Servicios de Urgencia de los Hospitales no suelen pensar en este tipo de material extraño, localizado en el intestino, cuando asisten a pacientes que presentan síntomas de intoxicación cocaínica aguda.
    Los hallazgos macroscópicos de autopsia muestran los signos típicos de una intoxicación aguda: edema y congestión pulmonar, cerebral, meníngea y de los órganos abdominales; dilatación vesical e hiperemia de la mucosa intestinal. Desde un punto de vista médico-legal es importante recordar que, ante este cuadro, se debe sospechar una intoxicación aguda por drogas de abuso, aunque no se encuentren marcas de punción típicas de ADVP u otros artilugios utilizados para la administración de drogas de abuso, en las proximidades del cadáver.

Bibliografía.-
Garfia. A. et al.- 
Vascular lesions in Intestinal Ischemia Induced by Cocaine-Alcohol Abuse. Report of a Fatal Case Due to Overdose. J. For. Sc. pp. 740-745. 1990.
Garfia.A.- 
En KARCH'S PATHOLOGY OF DRUG ABUSE. Fourth Ed. CRC Press.N.Y. 2009.pp. 194.




Histopatología Forense Práctica
Blog 52. Foto 1
Prof. Garfia.A

FIG. 1. PULMÓN.-
Nótese la gran congestión y el edema y la hemorragia alveolar difusa. En el centro del campo microscópico - delimitado por flechas- se encuentra un cuerpo extraño, procedente del material gástrico aspirado durante el estado convulsivo del paciente, ocupando la luz de un bronquiolo. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
Blog 52. Foto 2
Prof. Garfia.A
FIG.2.- Detalle para mostrar la estructura, de aspecto vegetal, del material aspirado ocupando la luz de un bronquiolo respiratorio. Hematoxilina-eosina-floxina.
Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 52. Foto 3
Prof. Garfia.A
FIG.3.-Corazón
    Músculo papilar posterior ventricular izquierdo. Las áreas coloreadas en verde corresponden a focos de fibrosis subendocárdica, de patrón isquémico de pequeño vaso. Este hallazgo es, en sujetos jóvenes no cardiópatas, un marcador microscópico de miocardiopatía isquémica, de pequeño vaso, narcodependiente. (Stenotic myocardial arteriolopathy  in drug abusers (SMADRAB). 
Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A