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viernes, 25 de septiembre de 2009

48.-FATAL BRONCHIAL ASTHMA AND DRUG RESPIRATORY ABUSE.PROF.GARFIA.A

48.-ASMA FATAL EN ADICTO A DROGAS POR VÍA RESPIRATORIA (ADVR): EDEMA AGUDO DE PULMÓN VERSUS STATUS ASTHMATICUS. 
Prof.Garfia.A


    Se trataba de un varón , de 39 años, que fue hallado cadáver en el interior de una furgoneta - la cual se encontraba aparcada en un garaje. La investigación de drogas de abuso para cannabis y heroína, en orina, resultó positiva en el estudio analítico que fue realizado en el Hospital de referencia del lugar donde acaecieron los hechos. Esta información fue facilitada por el médico forense que llevó a cabo la autopsia.
De entre los antecedentes y otros datos informativos,  obtenidos de la familia y de los amigos,  se sabía que el sujeto era adicto, por vía inhalatoria, y sufría de crisis broncoespásticas, especialmente, después del consumo de cannabis y heroína por vía respiratoria; por este hecho era conocido en los Servicios de Urgencia del Hospital. No existe constancia de que el sujeto estuviese sometido a tratamiento de deshabituación con Metadona. 
   Durante la necropsia se observaron  pulmones muy congestivos, edematosos, y  hepatomegalia.
      Se emitió un diagnóstico de muerte por reacción adversa a drogas de abuso debida a un edema agudo de pulmón y/o a una crisis asmática.
    El corazón pesó 283 g y las medidas de los parámetros macroscópicos eran normales; no se detectó patología significativa en relación con la muerte del sujeto, a excepción de la pulmonar.
Microscópicamente, las arterias coronarias principales presentaban un grado mínimo de estenosis luminal, debida a una hiperplasia fibromuscular de la íntima arterial; en el septum interventricular se localizaron algunos microfocos de fibrosis intersticial de sustitución - de escasa extensión y significación patológica. El hígado se encontraba afectado por una congestión pasiva aguda y presentaba cambios inflamatorios portales, morfológicamente compatibles con una hepatitis de tipo C. En el bazo, existía congestión de la pulpa roja y una fibrosis septal, de grado ligero a moderado.
Los hallazgos pulmonares fueron los más significativos:

HISTOPATOLOGÍA
      Macroscópicamente se ponían de manifiesto extensas áreas de hiperexpansión alternantes con otras de colapso pulmonar focal. Los pulmones no se colapsaban después de la apertura de la cavidad torácica; la superficie de corte mostraba abundantes tapones mucosos, de color blanquecino-grisáceo, impactados y ocluyendo las boquillas de los bronqios de mediano y pequeño tamaño. Estos hallazgos explicaban la aparición de áreas de colapso pulmonar alternantes con otras de hiperexpansión; cuando se produce una obstrucción bronquial completa, el aire distal a aquella se reabsobe; si la obstrucción es parcial, el aire puede entrar, distalmente a la obstrucción, a través de las vías respiratorias distendidas durante la inspiración pero, no puede salir durante la espiración debido a un efecto de tipo valvular; este tipo de obstrucción parcial origina una sobre-expansión pulmonar a causa de un fenómeno de atrapamiento aéreo.
    Microscópicamente, los bronquios y los bronquiolos aparecían ocupados por tapones mucosos, en cuyo interior se encontraban atrapados leucocitos polimorfonucleares eosinófilos y fragmentos de membranas epiteliales, descamadas y necróticas, que constituían auténticos esfacelos epiteliales; éstos, se encontraban formados por grupos, poco numerosos, de células cilíndricas ciliadas acompañadas de células caliciformes; los esfacelos epiteliales descamados en las luces bronquiales se han denominado Cuerpos de Creola  -en honor del paciente en el que fueron descritos por primera vez. En el interior de los tapones mucosos se podían ver, además, formas morfológicamente intermedias entre los leucocitos polimorfonucleares eosinófilos y los denominados cristales de Charcot-Leyden. Los cristales son de forma bipiramidal -en visión longitudinal- y hexagonales cuando se observan en los cortes transversales; habitualmente, se distinguen bien porque se tiñen de color rosa fuerte por la eosina (eosinófilos= acidófilos), y de color rojo intenso con la escarlata de las coloraciones tricrómicas.
  En algunos bronquios y bronquiolos se podía distinguir un engrosamiento de las membranas basales y una hipertrofia de la musculatura lisa de la pared bronquial, junto con un infiltrado,  en la lámina propia de la mucosa, de linfocitos y de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos.
      Cluroe et al. ( Bronchial gland duct ectasia in fatal bronchial asthma: Association with interstitial emphysema. J. Clin. Pathol. 1989; 42:1026-1031), consideran que el diagnóstico de asma, en cadáveres, se tiene que basar en la demostración de, al menos, cuatro de estos cinco criterios:
1.-Presencia de tapones mucosos en las luces bronquiales y bronquiolares.
2.-Engrosamiento de la membrana basal, bronquial y bronquiolar.
3.-Formación de Cuerpos de Creola.
4.-Infiltración de la submucosa bronquial por leucocitos polimorfonucleares eosinófilos.
5.-Hipertrofia de la musculatura lisa de las paredes bronquiales.
   Los autores han descrito, también, la hiperplasia de las células mucosas del epitelio bronquial como un dato morfológico importante presente en los sujetos asmáticos, aunque no imprescindible. Utilizando todos estos criterios, ellos han encontrado evidencia histológica de asma en 53 de 72 casos de muerte por insuficiencia respiratoria, en sujetos asmáticos (74%). Los divertículos bronquiales se encontraron, también, en 36 de 39 sujetos estudiados ( (92%).
   Los análisis realizados en el Hospital de Referencia, demostraron que el fallecido había consumido Metadona. La mayoría de las muertes, debidas a una intoxicación por Metadona, dependen de un mal uso cuando se obtiene legítimamente, para el tratamiento de la adicción a la heroína, o de manera ilegal en el mercado de la droga. Las muertes que se producen después de una administración oral, parecen deberse a una pérdida de la tolerancia (en cuyo caso, dosis de 50 mg, pueden ser letales). Los niveles fatales en sangre se solapan con los que se encuentran en los enfermos crónicos en tratamiento    -con dosis de mantenimiento- de deshabituación a la heroína. En casos de muerte asociada a la administración de Metadona se han publicado los siguientes valores:



             Sangre...Hígado...Bilis...Cerebro
1.Meta. 
       0.4-1.8....1.8-7.5...2.9-18...0.5-1.4 mg/L
2.Con.Letal 
                   1.0.....3.8........7.5.......1.0 mg/L

Respecto a los niveles terapéuticos en plasma, se consideran hasta 0.3 mg/L como analgésicos, y desde 0.2 hasta 0.75, en las personas adictas incluídos en los programas de deshabituación.(Repetto R y Repetto M.- Habitual, toxic and Lethal Concentrations of 103 Drugs of Abuse in Humans. Clin Toxicol 35 (1) pp. 1-9 (1997).


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Fig.1.- Demuestra la presencia de un bronquiolo que presenta engrosamiento de la membrana basal (flechas) e impactación de tapón mucoso. m=capa muscular.Tricrómico de Masson. 
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Fig. 2.- Bronquio subsegmentario, cuya luz se encuentra ocluída por tapón mucoso (tp), que presenta un divertículo (d). Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A









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Fig. 3.- Bronquio que presenta tapón mucoso ( tp) impactado y ocluyente.D= divertículos. Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A








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Fig.4.- En el seno del tapón mucoso se encuentran formas eosinófilas precursoras de Cristales de Charcot (flechas) que todavía poseen núcleos.Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A

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Fig. 5.- En el seno del tapón mucoso (TP) para demostrar la presencia (flecha) de un Cristal de Charcot-Leyden que aparece incompleto (bipiramidales).Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A


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Fig. 6.- Detalle del enfisema pulmonar. Hematoxilina-eosina. Prof.Garfia





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