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domingo, 20 de febrero de 2011

93.- NÓDULOS PULMONARES GREDOSOS EN SUJETO INMUNODEPRIMIDO.PROF.GARFIA.A

93.-MUERTE EN CUSTODIA DE SUJETO INMUNODEPRIMIDO:PATOLOGÍA PULMONAR.
Prof.Garfia.A
93.-DEATH IN CUSTODY OF A  POSITIVE AIDS DRUG ADDICT:PULMONARY FINDINGS.
Prof.Garfia.A


Antecedentes
          Entre los antecedentes del sujeto se encontraba una historia de adicción -a drogas de abuso- de larga evolución. 
              Dos semanas antes del fallecimiento había regresado de una comunidad terapéutica en la que ingresó para tratamiento de deshabituación.


Circunstancias de la muerte
       El cadáver fue encontrado, en posición de decúbito supino,  tendido sobre la cama de la celda de una comisaría de policía, donde se encontraba detenido. Se trata, por lo tanto, de la muerte de un detenido o de la denominada, en medicina legal, muerte en/o bajo custodia.
        Este tipo de muertes poseen un interés especial en Medicina Legal porque sucede en individuos que se encuentran detenidos,  en la cárcel o en  en la comisaría, y que suelen originar denuncias familiares contra la policía,  por sospecha de malos tratos, que encubren el deseo -muchas veces- de conseguir más una indemnización que un esclarecimiento de la causa de la muerte. 
       La mayoría de las veces estas muertes suponen un alivio, más que una contrariedad, consciente o inconsciente, para  los allegados.

Aportaciones de la familia
          Según los familiares, el sujeto "padecía de nervios", sin especificar más datos. Eso sí, comentaron que se encontraba diagnosticado de tuberculosis pulmonar y de bronquitis, por lo que se encontraba en tratamiento con "Ventolín". 
         No sabemos si, además, se encontraba en tratamiento con antibióticos.

Examen de autopsia
          En el examen de autopsia existían pocos datos patológicos de interés, a excepción de los hallazgos pulmonares. Se describieron adherencias pulmonares bilaterales y la presencia de abundantes calcificaciones, de tamaño variable, que afectaban a todos los lóbulos de ambos pulmones.

HISTOPATOLOGÍA  
          Macroscópicamente, los cortes de pulmón presentaban múltiples nódulos gredosos, blanquecinos, con un centro necrótico y con aspecto de caseum, de tamaño variable.
             Microscópicamente, se encontraban muy bien definidos  y estaban  delimitados por una cápsula fibrosa. En el centro de los nódulos, además de la necrosis , existían áreas de calcificación y, más periféricamente, esférulas de diferentes tamaños.
 



Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 1
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Fig.1.-Imagen macroscópica del pulmón, al corte.
Obsérvese la presencia de numerosos "nódulos", de tamaño variable, que se encuentran rodeados de una cápsula fibrosa, la cual presenta un discreto color azulado en la fotografía. La sección de los nódulos ofrecía un aspecto de lesiones con centro necrótico, caseificado, blanquecino y gredoso. En la periferia de las lesiones se podían encontrar escasas células gigantes multinucleadas y una mínima respuesta inflamatoria, por células linfoplasmocitarias.En el resto del parénquima pulmonar  se detectaron focos parenquimatosos de tejido linfoide nodular. La tinción para el bacilo de Koch fue negativa y en la periferia de los nódulos, cerca de la cápsula, se encontraron esférulas, de tamaño variable (5,30,40 micras, de diámetro, aproximadamente.). 
Prof. Garfia.A

          Dado que el caso fue presentado en el "Foro de Patología Autópsica del Club de Autopsias", al que pertenezco,

(http://eusalud.uninet.edu/cl_autopsias/Casos/10.03/caso.htm), incorporaré los comentarios realizados por algunos miembros del Club.

Comentarios al Caso.-
 1.-El Dr. E. Moro comentó:
          Parece una forma pulmonar de Criptococosis. Un caso de Meningitis por Crytococcus neoformans se presentó, también, en esta lista hace algunos años:
 (http://eusalud.uninet.edu/casos/caso42.html).

2.- El Dr. E. Mayayo escribió:
      Caso interesante y con mucha miga. No me parece una criptococosis como apunta el Dr. Moro. Me faltan los característicos halos mucoprotéicos alrededor de las esporas, que les dan una apariencia de sol. También, el hecho de que tienen tamaños diversos.Me gustaría tener un Groccot y una tinción con Mucicarmín. Me inclino a que puedan ser esférulas de calcio ya que existen zonas muy densas en el centro de los nódulos. Una tinción de Von Kossa puede ser muy útil y esclarecedora. Los nódulos me recuerdan nódulos silicóticos pero la pregunta es  ¿qué hacen en un paciente de esta clase? No creo que se deban a material acompañante de la adulteración de drogas ya que son demasiado grandes. Ya nos abriréis la puerta del dianóstico que puede ser muy ilustrativa como lo vienen siendo todos los casos presentados.
3.-Comentario del Dr. "Rokitansky"
      Macroscópicamente, bien pudiera pensarse en una tuberculosis. La "necrosis caseosa", no obstante, también se observa en otras circunstancias, como por ejemplo, en infecciones micóticas. Las imágenes microscópicas muestran lesiones nodulares fibrocaseosas, con calcificación y sin respuesta inflamatoria aparente; probablemente, el hecho sea debido al tiempo de evolución tan prolongado de los nódulos (lesiones "plus crónicas"), y al estado inmunológico del sujeto (inmunodeprimido).
         Las esférulas ubicadas cerca de la cápsula fibrosa ¿son, quizás, la expresión -aunque algo distorsionada- de una infección micótica inicial, o simplemente se trataría de depósitos de sales cálcicas en el contexto de una calcificación distrófica?
     Luis Thompson y David Oddo hacen una revisión de las "Micosis por Hongos Oportunistas" en la siguiente página:

(http://edcenter.med.cornell.edu/CUMC_PathNotes/Respiratory/Respiratory.html).
      



Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 2
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Histopatología Forense Práctica
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Figs. 2,3.- 
Cortes pulmonares teñidos con PAS. Los nódulos muestran discreta positividad. Prof. Garfia.A




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Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 6
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Figs. 4, 5y  6.-
Corresponden a  aumentos progresivos del interior de los nódulos para poner de manifiesto las esférulas PAS + que se encuentran localizadas cerca de la cápsula. El halo periférico de las esférulas es PAS positivo y en la fotografía nº 5 se localiza, a las nueve de la esfera horaria, una esférula de pequeño tamaño que posee un cuerpo denso central, PAS +. La tinción (impregnación argéntica) de Von Kossa para la demostración de calcio fue positiva. Prof.Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
BLOOG 93.-FOTO 7
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Fig. 7.- 
La fotografía, a pequeño aumento, del pulmón teñido con la técnica de Grocott para la demostración de hongos demuestra la negatividad para la presencia de aquellos. Prof.Garfia.A 




Histopatología Forense Práctica
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Fig. 8.- Corte histológico teñido con Tricrómico de Masson. En el centro de algunos nódulos el material necrótico aparecía teñido de color rojizo. Con la técnica se pone de manifiesto la evidente cápsula fibrosa nodular. Prof.Garfia.A

Diagnóstico, comentarios de los autores, causa de la muerte y bibliografía.-

1.-Diagnóstico.-
Lesiones fibrocaseosas, antiguas, BK negativas, con calcificaciones distróficas, sugerente de tuberculosis en sujeto inmunodeprimido.

2.-Comentarios.-
       Los comentarios enviados por algunos de los participantes en el Foro, respecto al diagnóstico del caso, me parecen muy acertados.
        El diagnóstico de Criptococosis hace necesaria la presencia de los característicos halos mucoproteicos alrededor de las esporas , tal como ha indicado el Dr. Mayayo. Las tinciones para hongos han resultado negativas. Por otra parte,  el tamaño tan dispar de las esférulas, su cercanía a la cápsula fibrosa y la presencia de otros nódulos completamente calcificados, inducía la sospecha de que se trataran de esférulas cálcicas distróficas que actuarían como centros de cristalización inicial.

3.- La causa de la muerte.-
       Los análisis químicos demostraron la presencia, en sangre, de los siguientes tóxicos:
3.1.-Cocaína y sus metabolitos.
3.2.-Niveles tóxicos de metadona.
3.3.-Concentraciones importantes de ansiolíticos.
       La muerte fue atribuída a una intoxicación aguda por drogas de abuso (politóxicomanía), en donde la metadona jugó un papel determinante teniendo en cuenta, además, la posibilidad de sinergias y de potenciación de los efectos del llamado, en España, "rebujito narcótico".

Nota aclaratoria del autor.-
     El "rebujito" es el término popular que se aplica a la bebida habitual que se consume en la Feria de Sevilla. Consiste en una mezcla de "Seven Up y Manzanilla", que hace a la manzanilla más refrescante y tolerable, ya que en esa época suele hacer bastante calor en recinto ferial.

BIBLIOGRAFÍA
1.-Ver los comentarios del Dr. Rokitansky sobre direcciones de  de interés, en la Web, relativas a patología pulmonar. 
    Aparte, considero interesante el conocimiento de estas dos otras citas:
2.-Karch SB.-The Pathology of Drug Abuse. N.Y.CRC.1996.
3.-Drummer OH.-The Forensic Pharmacology of Drugs of Abuse. Arnold Publishers.London.2001. 
Especialmente interesante para todos los que puedan estar interesados en la interpretación de los resultados analíticos y de las concentraciones postmortem de drogas, en relación con la causa de la muerte.
     

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sábado, 19 de febrero de 2011

CASE 92.- INTOXICACIÓN MORTAL POR AMITRIPTILINA Y METADONA:TOXICOPATOLOGÍA HEPÁTICA. PROF. GARFIA.A

92.-FATAL POISONING BY AMITRIPTYLINE
AND METHADONE:TOXICOPAHOLOGICAL HEPATIC FINDINGS. 
Prof.Garfia.A


92.-INTOXICACIÓN MORTAL POR AMITRIPTILINA Y METADONA:
TÓXICOPATOLOGÍA HEPÁTICA.
Prof.Garfia.A


92.-Tödliche Vergiftungen durch Amitriptylin und Methadon: Akute toxische Hepatitis.
Prof. Garfia.A


Introduction
Amytriptyline is a frequently  prescribed antidepressant drug that is well known to death investigators, forensic pathologists, and toxicologists. Amytriptyline has sedative effects and is commonly prescribed to those patients experiencing symtoms of depressive illness. This drug , have also been utilized for therapeutic treatment of neuropathic and inflamatory diseases such as chronic fatigue syndrome, migraine, fibromyalgia, irritable bowel syndrome, and atypical facial pain. Besides its anxiolytic properties, amytriptiline has central anticholinergic effects. Amitryptiline inhibits serotonin and noradrenalin uptake in presynaptic nerve endings. 
Toxicity of amitriptyline  has been observed during standard treatments, and frequently during suicidal or accidental intoxication. Amitriptyline drug has toxic effects over cardiovascular, autonomous nervous , and central nervous system, and may result in cardiotoxicity, cardiac conduction delays, dysrhythmia, hypotension, altered mental status, and seizures (Kiyan et al., 2006). In vitro administration of amitriptilyne to cell cultures induces several signs of toxicity:
1.-Alteration of cellular permeability based on its detergent nature.
2.-Alterations in the glucidic metabolism of neurons resulting in a decrease of both uptake and transport of glucose.
3.-Provoke an increase of intracellular lipid peroxidation in mouse 3T3 fibroblasts.
Many oh these toxic effects are prevented by antioxidants.
     However, recently has been demonstrated that amitriptilyne treatment  induced oxidative stress and mitochondrial dysfunction in primary human fibroblasts cultures (Moreno Fernández et al., 2008). Mitochondrial dysfunction in amitriptilyne treatment was characterized by reduced expression levels of mitochondrial proteins and coenzyme Q10, decreased NADH cytochrome c reductase activity, and a drop in mitochondrial membrane potential. Amitriptilyne reduce significantly the number of cultured cells, and enhanced the production of lipid peroxidation, inverting the lipid reduced/oxidized ratio, decreased catalase protein levels, and decreased of cytochrome c and citrate synthase activity, revealing mitochondrial damage. Moreover,  as a consequence of these toxic effects, amitriptilyne treatment induced a significant increased in apoptotic cell death activating mitochondrial permeability transition. Coenzyme Q10 and alphatocopherol supplementation attenuated ROS production, lipid peroxidation, mitochondrial dysfunction, and cell death, suggesting that oxidative stress affecting cell membrane components is involved in amitriptilyne   cytotoxicity  (Cordero, MD, et al., 2009).
         


DESCRIPCIÓN DEL CASO
         Se trata de una mujer, de 48 años, que apareció cadáver en su domicilio. Entre los antecedentes personales de interés, destaca una vieja historia de depresión, con dependencia de alcohol y de drogas psicotropas. En la mesilla de noche, junto al cadáver, se encontraron envases vacíos de psicofármacos.

Examen de autopsia
           Durante la autopsia destacó una congestión severa de todos los órganos especialmente, meníngea, pulmonar y hepática. En la cavidad pericárdica se encontró un derrame discreto y, en los pulmones, un moderado edema. El hígado era de color marrón amarillento, blando al tacto, y untuoso al corte. Se emitió un diagnóstico de muerte por posible intoxicación por psicofármacos.
               La alcoholemia fue negativa y en la sangre se detectó una concentración letal de Metadona (10 mg/L) (la dosis fatal se encuentra entre 0.1 y 1.8 mg/L), y una concentración tóxica de Amitriptilina (0.45 mg/L). La dosis tóxica de Amitriptilina, en adultos, es de 0.3-0.5 mg/L; en los niños es de 0.005 g/Kg de peso.

HISTOPATOLOGÍA
              El  estudio microscópico del hígado puso de manifiesto la existencia de una vesiculación citoplasmática, de tipo mixto, macro y microvesicular (de gota grande y pequeña), que presentaba un patrón morfológico de distribución, significativo, en el seno del lobulillo hepático clásico. Así, mientras que las macrovesículas afectaban, especialmente, a los hepatocitos localizados alrededor de las venas centrolobulillares -área 3 del acino hepático de Rappaport- la vesiculación de gota pequeña se localizaba en los hepatocitos de las zonas periportales y mediozonales, correspondientes a las áreas 1 y 2, respectivamente, del acino hepático. Además de la existencia de  esteatosis macrovesicular, existían marcadores de hepatopatía alcohólica crónica tales como: el engrosamiento fibroso, de grado moderado, de las paredes de las venas centrolobulillares y la extensión radiante de la fibrosis hacia las paredes de los capilares sinusoides satélites pericentrales. Distribuidos al azar, en el seno del parénquima hepático se podían observar numerosos hepatocitos con citoplasma retraído, fuertemente eosinófilo y con núcleos picnóticos -portando una cromatina intensamente condensada- y de aspecto desvaído, en fase morfológica pre-apoptósica. En el seno de algunos lobulillos abundaban numerosos  cuerpos apoptósicos que aparecían como fantasmas celulares, sin respuesta inflamatoria asociada. En determinadas áreas, los focos de necrosis/apoptosis se encontraban rodeados por infiltrado inflamatorio  leucocitario, agudo, con presencia de algunos eosinófilos. En alguna   vena portal se detectaron trombos, fibrino-leucocitarios, propios de un estado de coagulación intravascular diseminada asociada a choque.


TOXICIDAD DE LA AMITRIPTILINA 
          La Amitriptilina, antidepresivo tricíclico, pertenece al grupo farmacológico de los dibenzocicloheptanos tricíclicos, que posee el siguiente perfil toxicológico:


1.-Tóxicocinética
             Absorción gastrointestinal rápida. Vida media entre 15 y 40 horas. Pico plasmático máximo entre las 3 y las 4 horas post-administración. Fijación a proteínas plasmáticas: 95-98%. Posee circulación enterohepática -detalle muy importante al tener en cuenta sus efectos tóxicos sobre el hígado- con metabolización hepática. El hígado es la ruta mayor de eliminación de los antidepresivos tricíclicos; la inactivación y la eliminación duran varios días por lo que, tras la última dosis ingerida hay que esperar -al menos una semana- para su total eliminación. Por ejemplo, la amitriptilina posee una vida media de eliminación, en casos de sobedosis, desde 25 hasta 80 horas. El 35% del fármaco absorbido se elimina por orina, en las primeras 24 horas, en forma de nortriptilina y dinortriptilina. Aproximadamente el 80% es excretado por el riñón a los 11 días de la ingesta.
          Los barbitúricos y el alcohol aceleran el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, mientras que la hidrocortisona y los neurolépticos inhiben su degradación. 
          La amitriptilina posee una gran solubilidad y, por lo tanto, un alto volumen de distribución; esto indica que existe un secuestro de la droga por los tejidos diana, durante la vida, con el consiguiente alto potencial para la difusión postmortem desde los tejidos hasta la sangre durante, y después de los fenómenos destructivos cadavéricos (la autólisis y la putrefacción cadavéricas).
            La concentración postmortem de la droga en sangre cardiaca aumenta, de manera importante, gracias a este fenómeno que se denomina redistribución postmortem. Por ejemplo, para otro antidepresivo como la trimipramina la relación entre las concentraciones sanguíneas cardiacas y femoral llega a ser de 5:1.


2.-Mecanismo de acción tóxica
          La Amitriptilina es un tóxico hepático que actúa mediante un doble mecanismo:
-Hepatotoxicidad directa.
-Hipersensibilidad.
           La mayoría de los  trabajos publicados sobre su efecto hepatotóxico se refieren a la capacidad de producción de daño colestásico, aunque hay descritos casos de daño hepatocelular, junto a otros de tipo mixto.
(ver:Hepatotoxicity. Zimmerman, pp. 496. 2ª Ed. 1999).
          En este caso de intoxicación fatal, asociada a la metadona, las lesiones  fueron, predominantemente, de tipo hepatocelular. No pudimos demostrar la existencia de tapones biliares ni de colestasis intrahepatocitaria.








Histopatología Forense Práctica
Blog nº 92. Foto 1
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Fig.1.-
Intoxicación letal por amitriptilina-metadona.
Hígado. Pequeño aumento.
    Destaca, a este aumento, la desorganización del patrón laminar hepatocitario, la presencia de focos de infiltración linfoplasmocitaria en el seno de algunos lobulillos (estrellas), y el aspecto apolillado del citoplasma de los hepatocitos. En éstos, destaca la presencia de dos tipos de vesículas, ópticamente vacías. Algunas de ellas son macrovesículas que desplazan a los núcleos hepatocitarios hacia la periferia celular; otras, son microvesículas que, en algunos casos, se encuentran en el límite de la visibilidad microscópica (0.5-1 micra). En el campo se distinguen algunos hepatocitos retraídos (flechas), que muestran el citoplasma intensamente acidófilo y núcleos retraídos y picnóticos. 
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Fig.2.- 
Intoxicación letal por Amitriptilina-Metadona. Hígado. Mediano aumento.
    Se observa una desintegración del patrón laminar hepatocitario por la presencia de hepatocitos apoptósicos que han perdido los contactos desmosómicos y se encuentran flotando, libremente,  en el seno de los sinusoides hepáticos (f). Las flechas señalan hepatocitos en proceso de desintegración apoptósica. 
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Fig.3.-
Intoxicación letal porAmitriptilina - metadona. Hígado. Mediano aumento.
    Las flechas señalan hepatocitos en muerte celular apoptósica.
    En el ángulo inferior izquierdo de la fotografía se encuentra un foco inflamatorio constituido por células linfoplasmocitarias. La microvesiculación citoplasmática mitocondrial es patente en numerosos hepatocitos. 
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Fig.4.-
Intoxicación letal por Amitriptilina-metadona. Hígado.Gran aumento.
    Destaca la presencia de un gran foco de hepatocitos mostrando muerte celular apoptósica. En el campo se observan algunos leucocitos polimorfonucleares.
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Fig.5.- Intoxicación letal por Amitriptilina-Metadona. Hígado. 
Vena centrolobulillar (estrella), mostrando engrosamiento fibroso de la pared con formación de un patrón fibrótico radiante -alcohol dependiente- hacia las paredes de los sinusoides tributarios. Nótese la esteatosis, de tipo macrovesicular -de gota gruesa- localizada en el área pericentral. Por fuera, en localización mediozonal del lobulillo hepático, predominan los hepatocitos que presentan el citoplasma ocupado por una fina microvesiculación. En el campo microscópico se observan hepatocitos apoptósicos.Prof.Garfia.A




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Fig.6.-Intoxicación letal por amitriptilina-metadona. Hígado.
  Espacio porta en el que se observa un trombo fibrino-leucotario, en la rama venosa portal. 
   En este corte se aprecia, claramente, la existencia de una fina microvesiculación mitocondrial en los hepatocitos. El tratamiento con amitriptilina, en cultivo de fibroblastos, afecta la actividad, la organización y el ensamblaje de los complejos proteínicos mitocondriales. El déficit en la expresión de las proteínas mitocondriales y la reducción de los niveles del coenzima Q10 parece que lesionan el flujo electrónico mitocondrial normal y la bomba de protones, provocando una caída en la actividad de la cadena respiratoria y del potencial de membrana mitocondrial. La producción de especies reactivas del oxígeno (ROS) provoca un aumento de la permeabilidad mitocondrial (mitochondrial permeability transition; mPT), y la apertura de poros en la membrana mitocondrial interna. La apertura de poros hace que las mitocondrias se hagan permeables a todos los solutos que poseen una masa molecular de hasta  1500 Da. La consecuencia es que se produce un dramático edema mitocondrial cuya consecuencia es la ruptura de la membrana externa y la liberación al citosol de proteínas mitocondriales proapoptósicas, tales como: el citocromo c, el factor inductor de apoptosis y el Smac/Diablo, entre otros. Algunos autores han demostrado que el uso de antioxidantes de membrana (como el coenzima Q10 y el alfa-tocoferol), pueden reducir los efectos citotóxicos de la amitriptilina (Cordero et al., 2009). 


Histopatología Forense Práctica
Blog nº 92. Foto 7
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Fig.7.-Hígado. Gran aumento. Intoxicación letal por Amitriptilina-metadona.
    En esta fotografía se puede ver que las microvesículas localizadas en el citoplasma de los hepatocitos -que no dan positiva la impregnación con osmio para la demostración de grasas- permanecen alejadas del núcleo y poseen un diámetro que se encuentra en el límite de la visibilidad microscópica, aunque se ha producido coalescencia, en algunas de ellas. 
    Nótese que, en el centro de la fotografía, aparecen varios núcleos en los que ha desaparecido la membrana nuclear y la héterocromatina, densa, se encuentra fragmentada en grumos.
     Existen, hoy día, numerosas pruebas que demuestran que las mitocondrias son un importante punto de partida de las diversas vías que conducen a la muerte celular apoptósica. Se cree que la amitriptilina - a través del bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial- desencadena un aumento de la producción de superóxido y de peróxido de hidrógeno, disminuyendo el potencial de membrana mitocondrial y activando, probablemente, el mPT (mitochondrial permeability transition). Como consecuencia, se libera citocromo c que provoca la activación de la pro-caspasa 9, la caspasa 3 y la endonucleasa G, todo lo cual conduce a la degradación y a la fragmentación del ADN, y a la muerte celular apoptósica.


Bibliografía consultada.-
1.-Cordero M.D. et al.,.-
Coenzyme Q10 and alpha-tocopherol protect against amitriptiline toxicity. Toxicology and Applied Pharmacology. Vol 235, issue 3, pp. 329-337.2009.
2.-Moreno-Fernández, J.A. et al.,-
Cytotoxic effects of amitriptilyne in human fibroblasts. Toxicology 243, 51-58 (2008).


2.-Bernardi P et al.,.-

Mitochondria and cell death. Mechanistic aspects and methodological issues. 
Eur J Biochem. 1999 Sep;264(3):687-701.


domingo, 13 de febrero de 2011

91.- HEPATIC RUPTURE AFTER CHOLECYSTECTOMY. REPORT OF TWO FATAL CASES. PROF. GARFIA.A

91.-ROTURA HEPÁTICA 
POST-COLECISTECTOMÍA. 
A PROPÓSITO DE DOS CASOS FATALES.
Prof.Garfia.A


91.-Leberruptur als Komplikation der Cholezystektomie. Ein Bericht von zwei Todesfälle.
Prof.Garfia.A  


91.-HEPATIC RUPTURE AFTER CHOLECYSTECTOMY. REPORT OF TWO FATAL CASES.
Prof. Garfia.A


Introducción
     La rotura hepática es un acontecimiento raro y poco frecuente que se puede producir por diferentes mecanismos etiológicos, entre ellos se encuentran:
1.- Las roturas traumáticas.
         Ocurridas como consecuencia de un puñetazo  directo sobre el hipocondrio derecho, una  patada,  un accidente de tráfico,etc.
         La  rotura hepática traumática, secundaria a una  caída al suelo -chocando previamente con el borde de una cama, de una mesa, o de una bañera- o por unas escaleras, es un acontecimiento bastante poco probable, que podría explicarse por el hecho de que el abdomen se encuentra protegido -ante una caída frontal- por el efecto amortiguador de las cuatro extremidades, la cabeza y el tórax. Los traumatismos de los órganos abdominales ocurren, solamente, cuando este efecto amortiguador se encuentra anulado por traumatismos anteriores o por un tremendo impacto corporal como consecuencia de un atropello o de una precipitación. 
     En casos de roturas hepáticas traumáticas, algunos autores (Vock, 2001. Int J Legal Med; 114:244-247), opinan que se debe intentar establecer relaciones de causalidad entre el patrón morfológico de la rotura y el tipo de traumatismo sufrido por la víctima. En este contexto, los médicos forenses se pueden ver ante la situación de peritar si un determinado tipo de daño hepático fue el resultado de un golpe, una patada o una caída accidental, o violenta. El diagnóstico diferencial entre lesiones hepáticas causadas accidentalmente, o intencionadamente, se hace especialmente difícil cuando han tenido lugar ambos acontecimientos coetáneamente. La diferenciación entre traumatismo hepático provocado accidentalmente, o intencionadamente, es muy importante en Patología Forense, al igual que sucede con los traumatismos cráneoencefálicos.


Histopatología Forense Práctica
Blog 91. Foto 1
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Esquema 1.- 
Tomado, y ligeramente modificado, de (Vock,R. 2001. Int J Legal Med; 114:244-247. Liver rupture by isolated force impact:the result of a blow, a kick or a fall? ). 
El esquema muestra, en la experiencia del autor, la localización de las roturas hepáticas en diferentes tipos de caídas al suelo:
1.-Caída al suelo y golpe contra el borde de la cama o de la mesa. Rotura de la cápsula del lóbulo hepático derecho, de unos 4mm de profundidad.Muerte fulminante por tromboembolismo pulmonar.
2.-Caída sobre el lado derecho del abdomen.Golpe sobre el borde de la bañera. Muerte al tercer día. Rotura de la cara inferior del lóbulo hepático derecho de unos 14 cm de longitud.
3.-Caída al suelo. Muerte al 5º día de la caída.Fracturas costales. Rotura ventro-dorsal del lóbulo hepático derecho, del tamaño de una naranja.
4.-Caída sobre el lado derecho del cuerpo, después de resbalar con una alfombra, sobre el somier de la cama.Muerte, dos horas después de la caída. Fracturas costales. Rotura del lóbulo hepático derecho.
          El diagnóstico diferencial incluye, siempre, la rotura hepática yatrógena secundaria a la aplicación de maniobras de RCP. La roturas hepáticas secundarias al masaje cardiaco se orientan, preferentemente, entre los lóbulos derecho e izquierdo, y son verticales.


2.- Las roturas hepáticas espontáneas (no traumáticas).
          Son muy raras y por eso poseen poca entidad para ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial.
              Las roturas hepáticas espontáneas -no traumáticas- se han descrito en pacientes portadores de:
a) Tumores hepáticos, benignos y/o malignos (carcinomatosis de la cápsula de Glisson)
b) Quistes.
c) Amiloidosis hepática.
d) Preeclampsia y eclampsia.
e) Peliosis hepatica.
f) Obstrucción portal o trombosis de la vena hepática.
g) Coagulación intravascular diseminada.


3.-Las roturas hepáticas yatrógenas que tienen lugar durante, o algunos días después de una intervención quirúrgica sobre la vesícula biliar.
          Los dos casos de rotura hepática que presentamos tuvieron lugar  durante, o poco tiempo después de una colecistectomía. En ambos casos la muerte fue diferida y se produjo a consecuencia de una hemorragia hepática, por rotura del parénquima o por la producción de un hematoma subcapsular hepático seguido de rotura de la cápsula y de hemoperitoneo masivo.


CASO Nº 1


          Descripción del caso
           Se trataba de una mujer, de 40 años, que ingresó en una Clínica privada de una ciudad dormitorio, en el norte de España, para intervención programada de colecistectomía.
            La paciente murió al tercer día del post-operatorio, en la Clínica. Carezco de la información relativa al diagnóstico clínico de la causa de la muerte.
            La asistencia insólita del Cirujano, al sepelio,  y su intervención con la familia de la difunta.
             De una manera sorprendente para la familia, el marido y los asistentes al entierro, el cirujano se presentó en el acto del sepelio, al objeto de dar su condolencia al marido y a la familia. Pero, el hecho sorprendente para todos los asistentes fue que, el susodicho Cirujano  -quizás tratando de minimizar o de mitigar su culpa- preguntó al marido si la difunta habría podido recibir una paliza. Esto causó una gran sorpresa en el marido que le recuerda al Cirujano que "su esposa había permanecido ingresada en la Clinica, desde la intervención quirúrgica hasta su muerte".
        El marido, estupefacto, llevó a cabo una denuncia judicial en el Juzgado de Guardia, a consecuencia de la cual se procedió a la realización de una Autopsia Judicial.


Hallazgos de Autopsia
          Durante la autopsia se pusieron de manifiesto los siguientes hallazgos:
1.-Cinco heridas quirúrgicas en tórax.
2.-Atelectasia pulmonar derecha, yatrógena.
3.-Hepatomegalia con amplias zonas de desgarros hepáticos, algunas de ellas suturadas quirúrgicamente.
4.-Hemoperitoneo.


Causa de la muerte en el dictamen de Autopsia.
     Shock hipovolémico debido a desgarros hepáticos múltiples, con hemoperitoneo severo.


HISTOPATOLOGÍA
         Hematoma hepático masivo, con rotura capsular y desgarros hepáticos múltiples, suturados quirúrgicamente y utilizando gasas y vendas como material hemostático.






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Caso 1
Fig.1.-Rotura hepática "durante una intervención quirúrgica de colecistectomía", seguida de muerte diferida al tercer día de la intervención. 
Muestra el aspecto macroscópico del lóbulo hepático derecho. Existen varios desgarros y roturas, una de las cuales presenta una sutura quirúrgica que incluye una visión de las gasas y vendas utilizadas como material hemostático.La paciente fue enviada a la sala en estas condiciones, sufriendo una  muerte, diferida, por shock hemorrágico, al tercer día de la intervención. 
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Caso 1
Fig. 2.- Para mostrar un detalle de la sutura y de la "técnica hemostática efectuada". La paciente fue enviada a la sala, donde falleció, al tercer día. Con respecto a la causa de la rotura creo que un destrozo tal envergadura, provocado durante la intervención, debió producirse o durante la laparotomía  -provocada por los separadores quirúrgicos- o por caída de la paciente de la mesa de operaciones con impacto directo contra el suelo con el abdomen abierto. La verdadera causa no fue nunca conocida.Prof. Garfia.A

 


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Caso 1
Fig. 3.- Sección del lóbulo hepático derecho que muestra diversos focos hemorrágicos intraparenquimatosos.
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Caso 1
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Fig. 4.-Detalle de otra sección del mismo lóbulo que muestra, aquí, la coalescencia de los focos hemorrágicos, originándose un gran hematoma que ocupa casi todo el parénquima hepático. 
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Caso nº 2


Descripción del caso
Antecedentes personales 
         Se trataba de una paciente, de 73 años, que poseía antecedentes de atrofia renal derecha y nefrolitiasis izquierda.
               Unos días antes del ingreso hospitalario presentó dolor en hipocondrio y fosa ilíaca derecha, que se acompañó de vómitos biliosos y fiebre.
Enfermedad actual
            Ingresó en un Hospital de Referencia al objeto de ser estudiada de su proceso.  
            Al comienzo de su ingreso presentó una hidronefrosis, acompañada de un cuadro séptico, que requirió de sondaje ureteral  y tratamiento antibiótico, además de nefrostomía percutánea izquierda y cateterismo ureteral por presencia de cálculo ureteral a la altura de L4.
             Pese a la persistencia del cuadro séptico, con fiebre y leucocitosis, de causa renal, se indicó la intervención quirúrgica de colecistectomía  - intervención que fue considerada de alto riesgo- tras el    diagnóstico de colecistitis aguda. Se decidió tratamiento quirúrgico inmediato.
                 Durante la intervención, los cirujanos describieron la existencia de una colecistitis aguda gangrenosa, con presencia de cálculos de gran tamaño.
                 Se llevó a cabo una colecistectomía, de fondo a cuello, por la dificultad que encontraron en realizar una adecuada disección anatómica del pedículo.
               La vesícula biliar extirpada fue informada, por el Servicio de Patología del Hospital, como vesícula afecta de una colecistitis aguda necrotizante.

Evolución postoperatoria
                 Tras la intervención, la fiebre desapareció  y hubo una leve mejoría del estado general.
                 Al tercer día del postoperatorio aumentó el dolor en el hipocondrio derecho, lo cual motivó la administración de diversos fármacos analgésicos (Paracetemol, Dolantina y Nolotil).
                 Esa misma noche, la paciente falleció, súbitamente.


HALLAZGOS DE AUTOPSIA
1.-Examen externo
          Cadáver de mujer, de 73 años, obesa, que presenta sondaje vesical y catéter. Existe una cicatriz de laparotomía, de unos 19 cm, suturada con agrafes; posee un drenaje por el que  sale líquido sanguinolento.
      El cadáver presenta marcada palidez cutánea y discreto edema de las extremidades.
2.-Examen interno
     2.1.-Cabeza 
            Sin interés.Encéfalo congestivo.
    2.2.-Tórax.- 
          Derrame pleural bilateral, de aspecto seroso, en cuantía de unos 400 ml. Pulmones pálidos y edematosos (970 g, ambos). Abundante espuma blanquecina en tráquea y bronquios principales. Corazón sin alteraciones de interés.
     2.3.-Abdomen
         Hemoperitoneo de unos 100 ml. 
         Abundantes coágulos en la fosa ilíaca derecha.
         Hematoma subcapsular hepático que afecta a las dos terceras partes del mismo, con destrucción del parénquima. 
          Riñón derecho, atrófico. Riñón izquierdo presenta hematoma cortical, subcapsular, que llega a medir unos 4 cm de diámetro.
Causa de la muerte en el dictamen de autopsia
                  Fallo hepático agudo.

Histopatología
Se emitieron los siguientes diagnósticos:
1.-Corazón.-
Cardiomegalia ligera con hipertrofia ventricular derecha (0.7-0.8 cm).
2.-Pulmón.-
Congestión y edema alveolar extenso. Signos morfológicos de choque. Leucostasis.
3.-Hígado.-
Hemorragia hepática masiva del lóbulo hepático derecho. Hematoma subcapsular. Rotura de la cápsula de Glisson. Lecho quirúrgico de extirpación de vesícula biliar y tejido de granulación, jóven, en la zona quirúrgica.
Riñón izquierdo.-
Pielonefritis crónica agudizada. Perinefritis.Ureteritis crónica agudizada. Necrosis hemorrágica de las papilas renales. hematoma subcapsular que mide 3x3 cm de diámetros mayores, en fase de organización.


  
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Caso 2
Fig. 1.- Hígado. Cara superior. Presenta múltiples roturas de la cápsula de Glisson con despegamiento capsular y roturas del parénquima en varios puntos. Muerte a los tres días de intervención de colecistectomía. Prof. Garfia.A






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Caso 2
Fig. 2.- Hígado.Lóbulo hepático derecho. Cara inferior. Se muestra el gran hematoma subcapsular y la rotura y el plegamiento capsular hacia el lado izquierdo, sugiriendo que el hematoma  debió iniciarse en el lado izquierdo del lóbulo hepático derecho.
          La fisiopatología de la formación de un hematoma subcapsular parece depender, en opinión de algunos autores, de un problema mecánico con obstaculización al flujo sanguíneo de salida en el seno del parénquima hepático. Un aporte sanguíneo arterial normal que coexista con una obstrucción al retorno venoso, provocaría un incremento de la presión sanguínea intrahepática, seguida de rotura y hemorragia. Creo que no se puede descartar una rotura vascular del hilio hepático, con escape sanguíneo hacia el espacio subcapsular, durante la intervención quirúrgica.  
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Caso 2.-
Riñón Izquierdo.
Mostrando la necrosis hemorrágica de las papilas renales y el hematoma subcapsular (nefrostomía percutánea izquierda),  que se encontraba en fase de organización por tejido de granulación. Nótese la extrema palidez del parénquima renal. La muerte se produjo por shock hemorrágico. En los pulmones se encontraron numerosos megacariocitos circulantes (signos morfológicos de shock).
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