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domingo, 13 de febrero de 2011

91.- HEPATIC RUPTURE AFTER CHOLECYSTECTOMY. REPORT OF TWO FATAL CASES. PROF. GARFIA.A

91.-ROTURA HEPÁTICA 
POST-COLECISTECTOMÍA. 
A PROPÓSITO DE DOS CASOS FATALES.
Prof.Garfia.A


91.-Leberruptur als Komplikation der Cholezystektomie. Ein Bericht von zwei Todesfälle.
Prof.Garfia.A  


91.-HEPATIC RUPTURE AFTER CHOLECYSTECTOMY. REPORT OF TWO FATAL CASES.
Prof. Garfia.A


Introducción
     La rotura hepática es un acontecimiento raro y poco frecuente que se puede producir por diferentes mecanismos etiológicos, entre ellos se encuentran:
1.- Las roturas traumáticas.
         Ocurridas como consecuencia de un puñetazo  directo sobre el hipocondrio derecho, una  patada,  un accidente de tráfico,etc.
         La  rotura hepática traumática, secundaria a una  caída al suelo -chocando previamente con el borde de una cama, de una mesa, o de una bañera- o por unas escaleras, es un acontecimiento bastante poco probable, que podría explicarse por el hecho de que el abdomen se encuentra protegido -ante una caída frontal- por el efecto amortiguador de las cuatro extremidades, la cabeza y el tórax. Los traumatismos de los órganos abdominales ocurren, solamente, cuando este efecto amortiguador se encuentra anulado por traumatismos anteriores o por un tremendo impacto corporal como consecuencia de un atropello o de una precipitación. 
     En casos de roturas hepáticas traumáticas, algunos autores (Vock, 2001. Int J Legal Med; 114:244-247), opinan que se debe intentar establecer relaciones de causalidad entre el patrón morfológico de la rotura y el tipo de traumatismo sufrido por la víctima. En este contexto, los médicos forenses se pueden ver ante la situación de peritar si un determinado tipo de daño hepático fue el resultado de un golpe, una patada o una caída accidental, o violenta. El diagnóstico diferencial entre lesiones hepáticas causadas accidentalmente, o intencionadamente, se hace especialmente difícil cuando han tenido lugar ambos acontecimientos coetáneamente. La diferenciación entre traumatismo hepático provocado accidentalmente, o intencionadamente, es muy importante en Patología Forense, al igual que sucede con los traumatismos cráneoencefálicos.


Histopatología Forense Práctica
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Esquema 1.- 
Tomado, y ligeramente modificado, de (Vock,R. 2001. Int J Legal Med; 114:244-247. Liver rupture by isolated force impact:the result of a blow, a kick or a fall? ). 
El esquema muestra, en la experiencia del autor, la localización de las roturas hepáticas en diferentes tipos de caídas al suelo:
1.-Caída al suelo y golpe contra el borde de la cama o de la mesa. Rotura de la cápsula del lóbulo hepático derecho, de unos 4mm de profundidad.Muerte fulminante por tromboembolismo pulmonar.
2.-Caída sobre el lado derecho del abdomen.Golpe sobre el borde de la bañera. Muerte al tercer día. Rotura de la cara inferior del lóbulo hepático derecho de unos 14 cm de longitud.
3.-Caída al suelo. Muerte al 5º día de la caída.Fracturas costales. Rotura ventro-dorsal del lóbulo hepático derecho, del tamaño de una naranja.
4.-Caída sobre el lado derecho del cuerpo, después de resbalar con una alfombra, sobre el somier de la cama.Muerte, dos horas después de la caída. Fracturas costales. Rotura del lóbulo hepático derecho.
          El diagnóstico diferencial incluye, siempre, la rotura hepática yatrógena secundaria a la aplicación de maniobras de RCP. La roturas hepáticas secundarias al masaje cardiaco se orientan, preferentemente, entre los lóbulos derecho e izquierdo, y son verticales.


2.- Las roturas hepáticas espontáneas (no traumáticas).
          Son muy raras y por eso poseen poca entidad para ser tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial.
              Las roturas hepáticas espontáneas -no traumáticas- se han descrito en pacientes portadores de:
a) Tumores hepáticos, benignos y/o malignos (carcinomatosis de la cápsula de Glisson)
b) Quistes.
c) Amiloidosis hepática.
d) Preeclampsia y eclampsia.
e) Peliosis hepatica.
f) Obstrucción portal o trombosis de la vena hepática.
g) Coagulación intravascular diseminada.


3.-Las roturas hepáticas yatrógenas que tienen lugar durante, o algunos días después de una intervención quirúrgica sobre la vesícula biliar.
          Los dos casos de rotura hepática que presentamos tuvieron lugar  durante, o poco tiempo después de una colecistectomía. En ambos casos la muerte fue diferida y se produjo a consecuencia de una hemorragia hepática, por rotura del parénquima o por la producción de un hematoma subcapsular hepático seguido de rotura de la cápsula y de hemoperitoneo masivo.


CASO Nº 1


          Descripción del caso
           Se trataba de una mujer, de 40 años, que ingresó en una Clínica privada de una ciudad dormitorio, en el norte de España, para intervención programada de colecistectomía.
            La paciente murió al tercer día del post-operatorio, en la Clínica. Carezco de la información relativa al diagnóstico clínico de la causa de la muerte.
            La asistencia insólita del Cirujano, al sepelio,  y su intervención con la familia de la difunta.
             De una manera sorprendente para la familia, el marido y los asistentes al entierro, el cirujano se presentó en el acto del sepelio, al objeto de dar su condolencia al marido y a la familia. Pero, el hecho sorprendente para todos los asistentes fue que, el susodicho Cirujano  -quizás tratando de minimizar o de mitigar su culpa- preguntó al marido si la difunta habría podido recibir una paliza. Esto causó una gran sorpresa en el marido que le recuerda al Cirujano que "su esposa había permanecido ingresada en la Clinica, desde la intervención quirúrgica hasta su muerte".
        El marido, estupefacto, llevó a cabo una denuncia judicial en el Juzgado de Guardia, a consecuencia de la cual se procedió a la realización de una Autopsia Judicial.


Hallazgos de Autopsia
          Durante la autopsia se pusieron de manifiesto los siguientes hallazgos:
1.-Cinco heridas quirúrgicas en tórax.
2.-Atelectasia pulmonar derecha, yatrógena.
3.-Hepatomegalia con amplias zonas de desgarros hepáticos, algunas de ellas suturadas quirúrgicamente.
4.-Hemoperitoneo.


Causa de la muerte en el dictamen de Autopsia.
     Shock hipovolémico debido a desgarros hepáticos múltiples, con hemoperitoneo severo.


HISTOPATOLOGÍA
         Hematoma hepático masivo, con rotura capsular y desgarros hepáticos múltiples, suturados quirúrgicamente y utilizando gasas y vendas como material hemostático.






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Caso 1
Fig.1.-Rotura hepática "durante una intervención quirúrgica de colecistectomía", seguida de muerte diferida al tercer día de la intervención. 
Muestra el aspecto macroscópico del lóbulo hepático derecho. Existen varios desgarros y roturas, una de las cuales presenta una sutura quirúrgica que incluye una visión de las gasas y vendas utilizadas como material hemostático.La paciente fue enviada a la sala en estas condiciones, sufriendo una  muerte, diferida, por shock hemorrágico, al tercer día de la intervención. 
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Caso 1
Fig. 2.- Para mostrar un detalle de la sutura y de la "técnica hemostática efectuada". La paciente fue enviada a la sala, donde falleció, al tercer día. Con respecto a la causa de la rotura creo que un destrozo tal envergadura, provocado durante la intervención, debió producirse o durante la laparotomía  -provocada por los separadores quirúrgicos- o por caída de la paciente de la mesa de operaciones con impacto directo contra el suelo con el abdomen abierto. La verdadera causa no fue nunca conocida.Prof. Garfia.A

 


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Caso 1
Fig. 3.- Sección del lóbulo hepático derecho que muestra diversos focos hemorrágicos intraparenquimatosos.
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Caso 1
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Fig. 4.-Detalle de otra sección del mismo lóbulo que muestra, aquí, la coalescencia de los focos hemorrágicos, originándose un gran hematoma que ocupa casi todo el parénquima hepático. 
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Caso nº 2


Descripción del caso
Antecedentes personales 
         Se trataba de una paciente, de 73 años, que poseía antecedentes de atrofia renal derecha y nefrolitiasis izquierda.
               Unos días antes del ingreso hospitalario presentó dolor en hipocondrio y fosa ilíaca derecha, que se acompañó de vómitos biliosos y fiebre.
Enfermedad actual
            Ingresó en un Hospital de Referencia al objeto de ser estudiada de su proceso.  
            Al comienzo de su ingreso presentó una hidronefrosis, acompañada de un cuadro séptico, que requirió de sondaje ureteral  y tratamiento antibiótico, además de nefrostomía percutánea izquierda y cateterismo ureteral por presencia de cálculo ureteral a la altura de L4.
             Pese a la persistencia del cuadro séptico, con fiebre y leucocitosis, de causa renal, se indicó la intervención quirúrgica de colecistectomía  - intervención que fue considerada de alto riesgo- tras el    diagnóstico de colecistitis aguda. Se decidió tratamiento quirúrgico inmediato.
                 Durante la intervención, los cirujanos describieron la existencia de una colecistitis aguda gangrenosa, con presencia de cálculos de gran tamaño.
                 Se llevó a cabo una colecistectomía, de fondo a cuello, por la dificultad que encontraron en realizar una adecuada disección anatómica del pedículo.
               La vesícula biliar extirpada fue informada, por el Servicio de Patología del Hospital, como vesícula afecta de una colecistitis aguda necrotizante.

Evolución postoperatoria
                 Tras la intervención, la fiebre desapareció  y hubo una leve mejoría del estado general.
                 Al tercer día del postoperatorio aumentó el dolor en el hipocondrio derecho, lo cual motivó la administración de diversos fármacos analgésicos (Paracetemol, Dolantina y Nolotil).
                 Esa misma noche, la paciente falleció, súbitamente.


HALLAZGOS DE AUTOPSIA
1.-Examen externo
          Cadáver de mujer, de 73 años, obesa, que presenta sondaje vesical y catéter. Existe una cicatriz de laparotomía, de unos 19 cm, suturada con agrafes; posee un drenaje por el que  sale líquido sanguinolento.
      El cadáver presenta marcada palidez cutánea y discreto edema de las extremidades.
2.-Examen interno
     2.1.-Cabeza 
            Sin interés.Encéfalo congestivo.
    2.2.-Tórax.- 
          Derrame pleural bilateral, de aspecto seroso, en cuantía de unos 400 ml. Pulmones pálidos y edematosos (970 g, ambos). Abundante espuma blanquecina en tráquea y bronquios principales. Corazón sin alteraciones de interés.
     2.3.-Abdomen
         Hemoperitoneo de unos 100 ml. 
         Abundantes coágulos en la fosa ilíaca derecha.
         Hematoma subcapsular hepático que afecta a las dos terceras partes del mismo, con destrucción del parénquima. 
          Riñón derecho, atrófico. Riñón izquierdo presenta hematoma cortical, subcapsular, que llega a medir unos 4 cm de diámetro.
Causa de la muerte en el dictamen de autopsia
                  Fallo hepático agudo.

Histopatología
Se emitieron los siguientes diagnósticos:
1.-Corazón.-
Cardiomegalia ligera con hipertrofia ventricular derecha (0.7-0.8 cm).
2.-Pulmón.-
Congestión y edema alveolar extenso. Signos morfológicos de choque. Leucostasis.
3.-Hígado.-
Hemorragia hepática masiva del lóbulo hepático derecho. Hematoma subcapsular. Rotura de la cápsula de Glisson. Lecho quirúrgico de extirpación de vesícula biliar y tejido de granulación, jóven, en la zona quirúrgica.
Riñón izquierdo.-
Pielonefritis crónica agudizada. Perinefritis.Ureteritis crónica agudizada. Necrosis hemorrágica de las papilas renales. hematoma subcapsular que mide 3x3 cm de diámetros mayores, en fase de organización.


  
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Caso 2
Fig. 1.- Hígado. Cara superior. Presenta múltiples roturas de la cápsula de Glisson con despegamiento capsular y roturas del parénquima en varios puntos. Muerte a los tres días de intervención de colecistectomía. Prof. Garfia.A






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Caso 2
Fig. 2.- Hígado.Lóbulo hepático derecho. Cara inferior. Se muestra el gran hematoma subcapsular y la rotura y el plegamiento capsular hacia el lado izquierdo, sugiriendo que el hematoma  debió iniciarse en el lado izquierdo del lóbulo hepático derecho.
          La fisiopatología de la formación de un hematoma subcapsular parece depender, en opinión de algunos autores, de un problema mecánico con obstaculización al flujo sanguíneo de salida en el seno del parénquima hepático. Un aporte sanguíneo arterial normal que coexista con una obstrucción al retorno venoso, provocaría un incremento de la presión sanguínea intrahepática, seguida de rotura y hemorragia. Creo que no se puede descartar una rotura vascular del hilio hepático, con escape sanguíneo hacia el espacio subcapsular, durante la intervención quirúrgica.  
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Caso 2.-
Riñón Izquierdo.
Mostrando la necrosis hemorrágica de las papilas renales y el hematoma subcapsular (nefrostomía percutánea izquierda),  que se encontraba en fase de organización por tejido de granulación. Nótese la extrema palidez del parénquima renal. La muerte se produjo por shock hemorrágico. En los pulmones se encontraron numerosos megacariocitos circulantes (signos morfológicos de shock).
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