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martes, 7 de abril de 2009

34.-TRAFICO:ATROPELLO MORTAL EN INDIVIDUO ALCOHOLICO CRONICO Y CARDIOPATA.PROF.GARFIA.A

34.-ACCIDENTE MORTAL DE TRAFICO EN SUJETO ALCOHOLICO CRÓNICO Y CARDIOPATA.
Prof.Garfia.A



Descripción del caso
     Sujeto de 80 años que sufre atropello en accidente de tráfico que le provocó un traumatismo cráneo-encefálico, con fractura craneal y hemorragia subaracnoidea, y un traumatismo abdominal, con rotura duodenal y peritonitis secundaria, por lo que fue ingresado en el Hospital; falleció a los 4 días del ingreso a consecuencia de un shock séptico. A su ingreso, presentaba 3700 Leucocitos; Hcto 26; Plaquetas 95.000. El ECG mostraba ritmo sinusal a 88 p/m, con hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo incompleto de rama derecha. 
       En la autopsia se apreció un tinte ictérico en piel y conjuntivas y se demostró la existencia de una cardiomegalia y una cirrosis hepática. Se llevó a cabo un estudio histopatológico que puso de manifiesto los siguientes hallazgos:


Hígado.-
     Macroscópicamente aparecía constituído por numerosos nódulos, algunos de los cuales llegaban a medir hasta 8 mm de diámetro. La superficie de corte presentaba el mismo patrón y ofrecía un intenso color verdoso. La víscera era correosa, al corte. 
   Microscópicamente, el hígado, ofrecía un patrón mixto, macro y micronodular. Los nódulos, separados por anchos tabiques fibrosos con escasa actividad inflamatoria, estaban constituidos por hepatocitos que presentaban esteatosis de gota gruesa e hialina de Mallory. En algunos de ellos se detectaron focos de necrosis hepatocitaria y colestasis. 
     En el riñón existía una disección arterial de una pequeña arteria de la cápsula renal. 
     El páncreas presentaba fibrosis inter e intralobulillar. Los pulmones eran enfisematosos, de tipo senil. 
   El corazón pesaba 580 g y presentaba una hipertrofia concéntrica ventricular izquierda de 2.0 cm y una hipertrofia ventricular derecha de 0.6 cm. El ventrículo derecho era adiposo. En la pared posterior cardiaca existían focos de infiltración hemorrágica sobre el epicardio. Los troncos coronarios eran permeables, de buen calibre, y libres de placas estenosantes de ateroma. El ventrículo derecho presentaba infiltración adiposa importante y focos dispersos de fibrosis miocárdica intersticial. Las arteriolas de los músculos papilares mostraron una severa estenosis luminal, determinada por una importante hipertrofia de la capa media arteriolar; la arteriolopatía estenosante se acompañaba de fibrosis miocárdica extensa, de patrón isquémico de pequeño vaso, y distribución periarteriolar. 
    En el duodeno se localizó una sutura quirúrgica, en fase de reparación por tejido de granulación jóven. No se solicitó estudio de alcoholemia. 
     Se emitieron los siguientes diagnósticos histopatológicos:
Corazón
.-

   Cardiomegalia. Miocardiopatía hipertensiva.  Miocardiopatía isquémica. Arteriolosclerosis severa de las arteriolas coronarias intramurales, especialmente de las arteriolas de los músculos papilares, con fibrosis endocárdica asociada.
Hígado.-Cirrosis alcohólica activa.
Páncreas.
-Fibrosis pancreática alcohol-compatible.
Duodeno.-
Rotura duodenal intervenida. Peritonitis focal.

     
     Las arteriolas de los músculos papilares se encuentran muy engrosadas y con importante reducción del calibre luminal, lo que determina isquemia y fibrosis de las fibras del sistema de conducción, en los sujetos alcohólicos, como parte de la miocardiopatía alcohol-inducida. En cambio, las arterias coronarias principales suelen ser de buen calibre, y libres de placas de ateroma, en la miocardiopatía dilatada alcohol-dependiente. En este caso hubiese sido importante la determinación de la alcoholemia del fallecido, en el momento del accidente, y carecemos de información sobre la alcoholemia del conductor.


Histopatología Forense Práctica
Blog 34. Foto 1 A,
Prof. garfia.A

Fotos A y B.-Hígado. A.-Aspecto macroscópico. 
Cirrosis tipo mixto por el tamaño nodular. Al corte, patrón predominantemente micronodular que muestra intensa coloración verdínica (Colestasis severa). Prof. Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
Blog 32. Foto 1B
Prof. garfia.A
B.-Hígado.Aspecto microscópico. 
     Presencia de macro (M) y micronódulos ( m ). Esteatosis macrovesicular hepatocitaria  (flechas) y de hialina de Mallory.
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 32. Foto 1C
Prof. garfia.A
Foto C .- 
Corazón.-Músculo papilar con fibrosis endocárdica y arteriola con engrosamiento de la capa media y estenosis luminal de grado severo. (a:arteriola; fbrosis endocárdica, :flechas ). Prof. Garfia.A


Histopatología Forense Práctica
Blog 32. Foto 1D
Prof. garfia.A
D.-Arteriola cortada longitudinalmente(a), mostrando estenosis severa de la luz y fibrosis perivascular de patrón isquémico de pequeño vaso. Tricrómico. 48 x. 
Prof.Garfia.A









33.-PATOLOGIA TOXICOLÓGICA:INTOXICACIÓN SUICIDA POR ALCALIS.(VER CASO 83:INTOXICACIÓN SUICIDA POR SOSA CÁUSTICA).PROF.GARFIA.A

33.-PATOLOGÍA TOXICOLÓGICA:
MUERTE INESPERADA, EN MUJER JOVEN, AFECTA DE VÓMITOS EN POSOS DE CAFÉ EN LOS DÍAS PREVIOS.
Prof. Garfia.A


DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.- Circunstancias de la muerte
       Mujer de 32 años que presenta historia de náuseas y vómitos de 24-48 horas de evolución y que se niega, según declaración de la familia y del esposo, a recibir asistencia médica. El día del óbito el marido se percata de que, estando la finada en el cuarto de baño, algo grave le ocurre por lo que acude al mismo y la encuentra “ahogándose”. A la llegada del 061, la paciente era exitus.
2.- Levantamiento del cadáver
    En el levantamiento se encontraron restos de vómitos manchados de sangre junto al cadáver y, en la mesilla de noche, un vaso conteniendo un líquido de color blanquecino que se recogió para su análisis. El 061 redactó un informe en el que se podía leer: “Mujer que se encuentra en decúbito supino, en el suelo, en parada respiratoria y asistolia. Presenta gran cantidad de líquido “en posos de café”, inundando la cavidad bucal. No existen criterios para R.C.P. aunque, por presión ambiental, se intuba y se le inyecta adrenalina. 

3.- Los días previos. Declaración de testigos
     Declaraciones de testigos que la vieron el día anterior señalan que la paciente se encontraba muy deprimida, presentando completa dejadez de su aspecto físico y su vestimenta, así como que un camarero del “pub”, propiedad de su marido, le había entregado una botella de güisqui; una de las testigos, amiga de la finada, notó que presentaba manchas de sangre seca, localizadas alrededor de la boca, que la fallecida trataba de desprender con las uñas. La difunta le comentó que había tomado varias aspirinas, que le dolía el estómago y que se encontraba muy deprimida, por lo que se marchaba a su casa a acostarse. 
Fue sospechada la participación del marido en la muerte.

4.- La Autopsia Médico-Legal
    La autopsia médico-legal, puso de manifiesto los siguientes hallazgos: Cara manchada de sangre oscura procedente de la cavidad oral e intensa cianosis cráneo-facial que se extiende hasta la base del cuello. Superficie lingual de color negruzco y ocupación de la vía aérea superior por un contenido mucosanguinolento, de color pardo-negruzco; coloración que también presentan las mucosas de faringe, laringe y esófago. La tráquea y los bronquios principales se encontraban ocluidos por abundante contenido mucosanguinolento, de color negruzco. El estómago estaba ocupado por material de aspecto en “posos de café”, mezclado con moco abundante. La mucosa gástrica se encontraba parcialmente esfacelada, se desprendía con mucha facilidad, y presentaba restos de sangre. El resto de las vísceras abdominales presentaba extrema palidez; el hígado ofrecía un color amarillo pálido y de la superficie de corte manaba escasa cantidad de sangre.
Se emitieron los siguientes diagnósticos en el dictamen de autopsia: 
     Muerte por hemorragia digestiva, de etiología no filiada, acompañada de vómitos en posos de café - y subsiguiente aspiración de contenido gástrico- que han determinado una asfixia mecánica por aspiración. 
    En la mesilla de noche se encontró un vaso, conteniendo una escasa cantidad de líquido incoloro y translúcido, cuyo pH era superior a 9.

HISTOPATOLOGÍA
        El estudio histopatológico puso de manifiesto los siguientes hallazgos:
1.- Pulmón.-
   Aspiración de contenido alimentario, mezclado con sangre, con focos de hemorragia alveolar subsidiaria. Presencia de megacariocitos, indicativos de choque, en los capilares alveolares.
2.- Lengua, esófago y estómago.-
     Necrosis hemorrágica de la base de la lengua.
Esofagitis necrotizante aguda con infiltrado inflamatorio leucocitario, predominantemente polimorfonuclear, de la mucosa esofágica; la submucosa se encontraba infiltrada por un exudado fibrinoso y existía una reacción inflamatoria aguda localizada en la adventicia esofágica que se extiendía por el mediastino (mediastinitis aguda fibrino-leucocitaria). La mucosa gástrica era congestiva y presentaba algunas ulceraciones agudas, de hasta 1 cm. de diámetro, en el cuerpo y en el fundus.
3.-Hígado.-
 Presentaba una esteatosis, predominantemente macrovesicular, que afectaba a más de un 66% de los hepatocitos (severa), y focos de esteatonecrosis (esteatohepatitis aguda tóxica).

Histopatología Forense Práctica
blog 33. foto nº1
Prof. Garfia.A
Fig. 1.- Aspecto macroscópico del hígado presentando una coloración amarillo-pálida, con discreto moteado verde-amarillento. 
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Histopatología Forense Práctica
blog 33. foto nº2
Prof. Garfia.A
Fig. 2.-
Aspecto microscópico panorámico hepático. El corte muestra un parénquima constituido por un tejido de aspecto “apolillado”, en el que predominan espacios redondeados, ópticamente vacíos. Con dificultad, a este aumento, se distingue el patrón lobulillar hepático (venas centrolobulillares y espacios porta). En el centro de la imagen se observan dos venas centrolobulillares(*).Tricrómico de Masson. 300x.
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Histopatología Forense Práctica
blog 33. foto nº3
Prof. Garfia.A

Fig. 3.- A mediano aumento se comprueba la “conversión” de los hepatocitos en “seudoadipocitos” por la aparición de depósitos citoplásmicos de gotas de grasa, de gran tamaño, (esteatosis macrovesicular o macrogutural = macrogotas), que desplazan los núcleos a la periferia del citoplasma hepatocitario (*). En algunos focos se han producido microquistes de grasa, por fusión de membranas citoplásmicas de hepatocitos grasos (→). Tricrómico de Masson 120x.
Prof. Garfia.A




Histopatología Forense Práctica
blog 33. foto nº4
Prof. Garfia.A


Fig. 4.- En algunos campos se puede apreciar que existen hepatocitos (→) que presentan múltiples vacuolas grasas en el citoplasma (microvesículas), en los que el núcleo permanece central y es de aspecto necrótico. Tricrómico de Masson 240x. Prof.Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
blog 33. foto nº5
Prof. Garfia.A
Fig. 5.- El estroma hepático (la red tridimensional de soporte de los hepatocitos), está constituido por una malla tridimensional de fibras de reticulina en las que se enganchan, en forma de láminas, los hepatocitos (parénquima hepático en disposición laminar irradiando desde las venas centrolobulillares hacia los espacios porta). La visualización de la trama de soporte hepatocitario es muy útil para la comprensión y la delimitación de procesos expansivos, focales o difusos, así como para la observación del colapso de la trama en casos de destrucción del parénquima de diferentes etiologías
     La impregnación de la red de reticulina ( ya que no se trata de una tinción con colorantes sino de una impregnación metálica, con sales de plata) permite, como sucede en este caso, detectar el colapso de los capilares sinusoides, de los que sólo es posible observar tramos discontínuos (*), provocado por el enorme incremento de tamaño balonizante de los hepatocitos (sa=seudoadipocitos), secundario al depósito de grasa intracitoplásmica y determinante -por lo tanto- del cierre de la circulación intrahepática; este fenómeno es el responsable de la exigua cantidad de sangre existente en el órgano en el momento de la muerte y, por ende, de su palidez. Técnica de Wilder para fibras de reticulina. 480x
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Histopatología Forense Práctica
blog 33. foto nº6
Prof. Garfia.A




































Fig.-6.- Corresponde a una sección transversal del esófago examinada con poco aumento (250x), con la coloración tricrómica de Masson. Desde la luz esofágica (LUE), hasta la capa muscular (MUS), existe una necrosis (NEC) de la pared esofágica que afecta a la mucosa (M), y a la submucosa (SU), la cual aparece infiltrada por leucocitos polimorfonucleares y fibrina (señalada por asteriscos) y teñida de color rojo (inflamación fibrino-leucocitaria). 
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Histopatología Forense Práctica
blog 33. foto nº 7.
Prof. Garfia.A
Fig. 7.- Presenta un detalle de la necrosis de las capas mucosa (M), muscularis mucosae (MM) y submucosa (SU). La fibrina aparece marcada con estrellas, en forma de mallas de color rojo. Tricrómico de Masson. 120x. 
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
blog 33. foto nº8
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Fig. 8.- Pulmón.- Macroscópicamente era hemorrágico y el examen microscópico permitía demostrar la presencia de material alimentario aspirado, con presencia de células escamosas procedentes dela vía respiratoria superior (→) y colonias bacterianas procedentes del material aspirado (*). Tricrómico de Masson. 480x. Prof.Garfia.A
   Este tipo de necrosis, que afecta circunferencialmente al esófago - y se extiende en profundidad hasta el tercio medio de la pared- se suele acompañar de la presencia de restos colicuados y esfacelos de la mucosa (necrosis colicuativa) – es más propia de la causticación por álcalis. Los ácidos fuertes suelen provocar una necrosis de coagulación de la mucosa que preserva la estructura tisular como si de un fijador se tratara. La paciente presentaba focos de mediastinitis aguda fibrinosa. La alcoholemia se encontraba cercana a los 2 gr/L, y el contenido del vaso encontrado en la mesilla de noche poseía un pH de 9 (cáustico alcalino). Prof.Garfia.A 



                           
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