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viernes, 14 de diciembre de 2012

BLOG 125.- CENTIPEDE BITE AND SUDDEN DEATH DUE TO ANAPHYLAXIA. PROF. GARFIA.A

125.-MUERTE SÚBITA TRAS   LA PICADURA DE UNA  ESCOLOPENDRA (CIEMPIÉS). 
A PROPÓSITO DE UN CASO LEGAL.
HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS.
Prof. Garfia.A 

125.-
SUDDEN DEATH DUE  TO A CENTIPEDE BITE: HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS.
REPORT OF A LEGAL CASE.
PROF. GARFIA.A

Introduction
   Approximately 3000 species of centipedes are found in the class Chilopoda, phylum Arthropoda. They are among the less well-sudied arthropods. Centipedes are elongated multisegmented arthropods with a single pair of legs on each body segment. They are distributed widely, especially in warm temperate, and tropical regions. Centipedes spend much of their time underground or in rock piles and usually come out at night to actively hunt their prey. The most dangerous species belong to the genus Scolopendra, with the largest members (S. gigantea) reaching lengths of 26 cm. 
     The venom delivery apparatus consists of a modified  pair of front legs (ie, forcipules) just behind the mandibles. Venom is produced in a gland at the base of each forcipule and is injected through ducts when the forcipules are driven into the victims's tissues. The venom in some species contain 5-hydroxytrytamine, 
hemolytic phospholipase A, and a cardiotoxic protein. Some species exude defensive substances from glands found along the body segments.These secretions are usually nontoxic to humans, although  at least one species secretes a vesicating substance.

  In some regions of the world, centipede stings are not infrequent. Some authors (1) have described 98 such stings presenting to Hospital Vital Brazil, Butantan Institute, Sao Paulo, Brazil, between 1990 and 2007. 
     Fatalities are extremely rare following centipede stings. A death has been reported in a 7-year- old Filipino girl who was stung on the head by a centipede of the large species Scolopendra subspinipes, which may reach 23 cm in length.
        A case of electrocardiographic -ECG- changes suggestive of ischemia has been reported in a 60-year-old man after  sting by a 12-cm centipede in Turkey (2). Another 20-year-old man in Turkey presented to an ED with chest pain approximately 24 hours after a reported centipede sting. Delayed coronary angiography revealed normal coronary arteries (3). 
     Langley reported 5 centipede-related deaths recorded in the National Center for Health Statistic (4). CDC Wonder database in the United States between 1991 and 2001.


Introducción
     Los accidentes mortales por mordedura de escolopendra son bastante raros.
   Los efectos patológicos de la mordedura son variados y, a menudo, de intensidad ligera y poco importantes.

1.- Composición del veneno
    El veneno de escolopendra es un líquido límpido, homogéneo, transparente y de pH ácido. 
      Está constituido por una mezcla compleja, cuya composición química varía entre las diferentes especies pero que, básicamente, está formado por una parte proteica y una no proteica.
    1.1.- El componente proteínico posee diversos enzimas: una endopeptidasa, cuyo pH es idóneo para la digestión de la gelatina, y otras proteínas tales como: una exopeptidasa (carboxipeptidasa), así como una esterasa e isoenzimas de fosfatasas ácida y alcalina.
      Algunos autores han identificado una toxina, en algunas especies, la proteína S, que posee toxicidad cardiaca.
   
   1.2.-La parte no proteica está formada por sustancias frecuentemente encontradas en los venenos de animales: aminas biógenas (serotonina:vasoconstrictora, e histamina: vasodilatadora); polisacáridos y lípidos (fosfolípidos, colesterol, ácidos grasos libres, triglicéridos, ésteres de colesterol y escualeno).
       1.3.-Los extractos acuosos del veneno de la escolopendra poseen importantes efectos sobre la coagulación sanguínea, activando el sistema de la fibrinolisis.


2.-Sintomatología de la Intoxicación
          Los síntomas locales son múltiples y van desde dolor -en el lugar de la mordedura- descritos como muy intensos (debido a la serotoninina), sensación de quemazón, inflamación y hemorragias subcutáneas, con necrosis superficial, que pueden durar entre una y tres semanas. A veces se producen adenopatías tributarias al lugar de la mordedura.
          En personas alérgicas al veneno se pueden producir cuadros clínicos graves con dificultad respiratoria, taquicardia y edema de laringe. Se han descrito rabdomiolisis y fallo renal agudo a consecuencia de la mordedura de una escolopendra gigante del desierto.

DESCRIPCIÓN DEL  CASO
   Haré una trascripción literal de la Historia Clínica que fue realizada en el Módulo de Urgencias de un Centro de Salud de una ciudad de la costa malagueña.
1.-Filiación y Datos Generales.
     Se trata de un varón de 66 años, de constitución delgada y de             60 Kg de peso.
2-Motivo de consulta.
    Inicio de la asistencia a las 6.54'.
3.-Antecedentes personales.
    Glaucoma. Gastralgias.
    Alergias: no refiere.
   Medicamentos: No ingesta de medicamentos en la actualidad.
4.-Enfermedad actual.
     Asistió a Urgencias sobre las 6.30' porque había pisado un ciempiés en el cuarto de baño de su domicilio. El traslado fue efectuado en coche, acompañado de su esposa.
  A la exploración presentaba una lesión en el pie, discretamente inflamada, y restos de sangre en la zona de la picadura debido a que se había autoprovocado una herida incisa, con una cuchilla de afeitar, al objeto de extraer el veneno. Se produjo una llamada desde el Centro de Salud hacia el Centro de Información Toxicológica del Instituto Nacional de Toxicología (desconozco la información aportada).
       Durante la asitencia en Urgencias, se le administró una ampolla de Urbasón 60 y otra de Diclofenaco, intramuscular. Se le comunica a la esposa que le aplique hielo en el área, al llegar a su casa. La señora bromea y el Facultativo le indica que, ante cualquier cambio avisen, y que si continuase igual, volvieran. Al salir con su esposa toman el coche y ésta refiere que, de repente, se ha sentido mal y presentaba sudoración intensa. El fenómeno sucedió a los 3', aproximadamente, de abandonar el Servicio de Urgencias, a pié. La esposa volvió a pié   y avisó de que su marido se encontraba muy mal. Acto seguido fue recogido por una ambulancia que lo encuentra respirando y latiendo espontáneamente. Al entrar, de nuevo, en Urgencias, presentó una parada cardiorrespiratoria con intensa cianosis.      Inmediatamente se aplicaron maniobras de RCP y un intento de intubación, infructuoso. El  individuo fue exitus. Se da aviso al Médico Forense de Guardia.
5.-Juicio Clínico emitido por el Centro de Salud
    
                         Shock Anafiláctico.


6.-La Autopsia Médico-Legal
     6.1.-Examen Externo
     El cadáver presentaba en la cara interna del pié derecho, próxima al arco plantar, una zona equimótica que medía unos 8 mm de diámetro. 
     Presentaba señales de venoclisis en ambos miembros superiores y un parche precordial de monitorización cardiaca.
      Existían livideces en esclavina y cianosis ungueal.
       6.2- Examen Interno
          Encéfalo.-Congestión vascular moderada.
          Cuello.-Edema laríngeo discreto.
          Pulmones.-Intensa congestión pulmonar. Enfisema difuso    
          y subpleural, bulloso.    
          Corazón.-De 356 g. Ateromatosis aórtica calcificada.          
          Ateromatosis coronaria.
          Hígado.-Congestivo.
          Bazo.-Congestivo. 
          Riñones.-Presencia de pequeños quistes corticales de retención urinaria.

       6.3.-Diagnósticos emitidos en el Informe de Autopsia.
   Se emitieron los siguientes diagnósticos provisionales, a la espera de los resultados del estudio Inmunológico e Histopatológico:
     Causa de la muerte: 
     Anafilaxia secundaria a picadura de ciempiés.
     Manera de la Muerte:
      Accidental.

7.-Resultados del Estudio Inmunológico
     En este caso solamente se pudo determinar la IgE, cuyo valor obtenido fue de:
        IgE total:  292 UI/ml  (rango normal menor que 100 UI/ml).


Miriápodo:
Clase Quilópodos
Visión ventral
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Blog 125. Foto 1
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Fig.1.- Miriápodo.-
Clase Quilópodos. Orden: Escolopendromorfos.
         Ciempiés enviado al Laboratorio, que fue pisado por el fallecido en el cuarto de baño; presenta unos 21 anillos, y mide unos de 10 cm de longitud. 
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Miriápodo:
Clase Quilópodos
Visión dorsal
                                                (Click sobre la foto)                                                 
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Fig.2.- Miriápodo.-
Clase Quilópodos. Orden: Escolopendromorfos.Visión dorsal. Prof. Garfia.A


8.-El estudio Histopatológico en Imágenes.




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Fig.-3.-Piel de la supuesta zona de la picadura. 
Corte perpendicular.
            Fueron enviados dos ojales cutáneos, el menor de los cuales presentaba en el centro un área epidérmica deprimida que medía unos 2 mm de diámetro. En la zona, vista al microscopio,  aparece un área epidérmica crateriforme, erosionada, que presenta un discreto adelgazamiento del estrato córneo (erosión que afecta a las capas córneas más superficiales y que impresiona como si se hubiese procedido a un rascado del área).                 
          En el centro del área crateriforme se descubre una solución de continuidad, en forma de pirámide invertida, que parece corresponder a la incisión realizada por una cuchilla,  y que afecta, exclusivamente, a la epidermis. La solución penetra hasta el estrato basal de la epidermis empujando a las células, localizadas en el extremo final del corte, hacia su introducción en la dermis superficial; todo lo cual hace que el estrato basal se rompa y aparezca un grupo de células basales introducidas en la zona más superficial de la dermis superficial, inmediatamente por debajo de dicho estrato basal. En la fotografía parece que exista destrucción de algunas papilas dérmicas y no se observa, por lo menos en este corte, una clara penetración dérmica. 
      Destaca la hipercromasia de los bordes de la herida, teñidos intensamente por la fucsina de la coloración tricrómica.
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Fig.-4.-Piel de la supuesta zona de la picadura. 
           Corte perpendicular.
            En esta foto se comprueba mejor la profundidad del corte realizado con la cuchilla, así como las características microscópicas de la lesión: hipercromasia (aumento de la apetencia tintorial por las células que bordean el corte, y la necrosis celular de los queratinocitos bordeantes). Nótese como existe una yema celular penetrante en la dermis superficial, de células epidérmicas que han sido empujadas, mecánicamente, hacia el fondo de la incisión. 
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Fig.-5.-Piel de la supuesta zona de la picadura con lesiones de picadura.
Corte perpendicular. Detalle.
      Llama a atención la presencia de dos orificios, localizados a ambos lados de la incisión, casi simétricos y de tamaño mayor el del lado derecho, y muy uniforme y cilíndrico el del lado izquierdo. Ambos contienen un material, finamente particulado, que se tiñe de color azul. Prof. Garfia.A                                             



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Fig.-5.-Piel de la "supuesta zona de la picadura" con marcas o huellas de lesiones por picadura.
Corte perpendicular. Detalle.
      ¡ Las estrellas nos ayudarán en la interpretación!
      Las dos estrellas, indicando el camino seguido por la cuchilla durante la incisión. La estrella superior se encuentra localizada junto a algunas de las partículas, de color azulado, que parecen proceder de la huella dejada por la picadura en el lado derecho. La imagen obtenida parece indicar que dichas partículas, que habitan el túnel de la picadura, han encontrado una vía de salida hacia la solución de continuidad, a través de una pequeña rotura de la pared del borde derecho de la herida, señalada por una flecha fina. 
           Las dos flechas gruesas señalando las huellas de la mordedura, a ambos lados de la incisión.
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Fig.-5.-Piel con "lesiones de picadura". Corte perpendicular. Detalle.
            Solamente aporta un detalle  que mejora la observación de lo que les acabo de describir en la fotografía anterior. Es la primera vez que veo una cosa semejante. Espero que les sea de utilidad. 
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Fig.-6.-Pulmón.-
             Se recibieron varios fragmentos pulmonares los cuales presentaban antracosis subpleural, consistencia elástica y patrón enfisematoso, al corte. En la fotografía se distingue una sección longitudinal de un bronquiolo, que se encuentra rodeado por vasos y parénquima pulmonar de patrón enfisematoso.
             La luz bronquiolar se encuentra ocupada por numerosas células desprendidas y por espirales de moco, a la derecha. Prof. Garfia.A 






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Fig.7.- Pulmón. Detalle del bronquiolo de la fotografía anterior.
            Aunque no se aprecie mucho más detalle, se ve con mayor claridad que el extremo derecho de la luz bronquiolar contiene "gusanitos" de color azul intenso. Prof. Garfia.A 
    

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Fig. 7.- Picadura de ciempiés. Pulmón. Bronquiolo.
         La luz bronquiolar conteniendo espirales primarias de         Curshmann, a la derecha *(ver Casos nº 44 y 46, de este mismo Blog),  así como Cuerpos de Creola constituidos por láminas de células epiteliales ciliadas, desprendidas de la pared bronquiolar, al igual que hemos visto que sucede en las picaduras de avispas y abejas de otros casos anteriores. 
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Fig. 9.-Centipede Bite: Anaphylaxis.
            Pulmón. Bronquiolo. Sección Transversal.
            La fotografía enseña, en otro bronquiolo, los mismos fenómenos morfológicos que hemos visto en casos anteriores de muerte por picaduras de insectos. Es decir:
1.-Tapón muco-celular ocluyente, ocupando la luz bronquiolar.
2.-Intensa y extensa descamación  de láminas epiteliales, (Creola bodies),procedentes del epitelio de revestimiento del bronquiolo.
3.-Presencia de macrófagos en el tapón mucoso (probable tratamiento con aerosoles, aunque en la historia clínica del paciente no fue recogido ese dato).
4.-Escasos eosinófilos.
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Fig. 10.-Anafilaxia por mordedura de ciempiés. Bronquiolo.
Centipede Bite: Anaphylaxis.
       Es un detalle de la fotografía anterior. En ella se ven mejor las células de estirpe macrofágica y los leucocitos polimonucleares neutrófilos y eosinófilos, en escasa cantidad.
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Fig. 11.-Anafilaxia por mordedura de ciempiés. Pulmón.
Centipede Bite: Anaphylaxis.
         Mostrando el enfisema pulmonar obstructivo y la congestión vascular intensa. Prof. Garfia.A







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Fig. 12.-Anafilaxia por mordedura de ciempiés. Pulmón.
Centipede Bite: Anaphylaxis.
          En algunas luces vasculares se detectaron trombos de fibrina, no ocluyentes. Prof. Garfia.A




Bibliografía

1.-Medeiros CR, Susaki TT, Knysak I, et al.- Epidemiologic and clinical survey of victims of centipede stings admitted to Hospital Vital Brazil (São Paulo, Brazil). Toxicon. Oct 2008;52(5):606-10

2.-Ozsarac M, Karcioglu O, Ayrik C, et al.-Acute coronary ischemia following centipede envenomation: case report and review of the literature. Wilderness Environ Med. 2004;15(2):109-12.


3.-Yildiz A, Biceroglu S, Yakut N, et al. Acute myocardial infarction in a young man caused by centipede sting. Emerg Med J. Apr 2006;23(4):e30.


4.-Langley RL. Animal-related fatalities in the United States-an update. Wilderness Environ Med. 2005;16(2):67-74.


5.-Monzón Muñoz, J y Blasco Gil, R.Mª.-Patología causada por Artrópodos de interés toxinológico y alergológico. Bol. S.E.A., nº 20 (1997): 193-215.



*6.- Blog. Caso 44.- FATAL RESPIRATORY INSUFFICIENCY DURING AN AIRPLANE FLIGHT. PROF.GARFIA.A

*6.-Blog. Caso 46.- RESPIRATORY SUDDEN DEATH AND DRUG ABUSE INHALATION. Prof. Garfia.A






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