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jueves, 12 de febrero de 2009

5.-HISTOPATOLOGÍA FORENSE: SUS INDICACIONES.PROF.GARFIA.A

5.-LA HISTOPATOLOGÍA FORENSE: INDICACIONES PARA UN ESTUDIO MICROSCÓPICO EN  MEDICINA LEGAL.
PROF.GARFIA.A

En Histopatología Forense no vale la Ley del todo o nada. Las indicaciones para un estudio Histopatológico Forense no pueden definirse siguiendo principios válidos universales.
Con respecto a las muertes con verdadera trascendencia legal tenemos que decir que " cualquier dato - por trivial y pequeño que parezca- puede adquirir una importancia decisiva en el transcurso de un proceso legal"; en este sentido vale aplicar la máxima, de todos conocida, de que "más vale pecar por exceso que no por defecto", ya que la renuncia a un estudio Histopatológico puede suponer la pérdida de algunos datos que no puedan ser luego recuperados. Está claro que me refiero aquí al número de casos que necesitan, verdaderamente, un estudio Histopatológico.
Forenses de la Cátedra de Medicina Legal de Hamburgo del Prof. Janssen -entre los que se encuentran los Profesores Janssen, Püschel y Brickmann, consideran que una opinión competente sobre las causas de la muerte y sobre el establecimiento de relaciones causales y de grados de certeza -en los diferentes tipos de lesiones corporales- que cumplan con los requisitos mínimos exigidos por el método científico, no pueden establecerse sin el uso del Microscopio. No obstante, hay que decir, que existen autores con ideas contrarias a esta y que, hoy en día, se siguen realizando estudios sobre las causas de la muerte -en los diferentes tipos de lesiones corporales- sin la ayuda del microscopio, en algunos paises de la UE. Las razones, según Janssen, son diversas:
-Todas las dudas sobre el caso aparecen suficientemente claras a partir del examen macroscópico.
-Aquellos que ordenan o realizan la Autopsia desean una solución rápida del caso, especialmente si no hay honorarios extras.
-Que no exista conciencia de la necesidad o de las posibilidades de la aportación del estudio Histopatológico.
Por supuesto, creemos que la persona que debe decidir sobre la necesidad de un estudio Histopatológico es el médico forense de acuerdo con los hallazgos macroscópicos de la autopsia. Sin embargo, aún cuando la causa de la muerte o de la lesión aparezca lo suficientemente clara -durante la autopsia- puede suceder que, posteriormente, se presenten problemas o denuncias respecto a la etiología o a la patogénesis de las lesiones, que hubiesen necesitado de un estudio histopatológico. Afortunadamente, en Histopatología tenemos la suerte de contar con medios que permiten detener los fenómenos destructivos, en los órganos y tejidos extraidos de cadáveres; basta una simple inmersión de las muestras en cualquier líquido "fijador", como el formol al 10% ( una parte de formol comercial y nueve de agua), o el alcohol al 50% (no absoluto porque producen un endurecimiento de las muestras que imposibilita su posterior procesamiento y obtención de cortes). De forma que, es una buena costumbre y norma obligada, conservar muestras de algunos órganos extraídos del cadáver por si más tarde fuese necesario su estudio en el Laboratorio. Con respecto al número de muestras enviadas para estudio histopatológico, ese es otro cantar.

Hace ahora algunos años que yo escribía el siguiente texto en  La Autopsia en el Siglo XXI ¿Quo Vadis? Asistimos a un descenso severo del número de autopsias clínicas lo cual es debido, por una parte, a razones atribuibles al propio entorno médico clínico - tales como la falta de entrenamiento adecuado en la manera de conseguir el consentimiento familiar, la creencia de que las nuevas tecnologías médicas han sustituido a la autopsia en el proceso diagnóstico y la han convertido en una técnica obsoleta, la tardanza en la emisión de informes emanados de los servicios de Patología , el miedo a la aparición de resultados no controlados por posible descrédito profesional, la falta de preparación en Patología Autópsica, la frustración derivada de un resultado pobre -autopsias blancas- la falta de incentivación económica para los prosectores y, finalmente, los recortes presupuestarios.
Por otro lado, los intereses familiares suele ir en contra de la realización de autopsias. En Medicina Clínica, este problema está adquiriendo tales proporciones que -en algunas publicaciones aparecidas en los EEUU - se realizan propuestas dirigidas a clínicos, patólogos y familiares al objeto de incrementar el número de autopsias. En palabras del eminente Prof. Rosai, " la autopsia volverá a ser un punto de encuentro común para patólogos y clínicos, solamente, cuando sea capaz de responder a las preguntas de hoy de una manera compatible con los requerimientos actuales: es decir, velocidad y costo-efectividad" (el coste de una autopsia completa, en los EEUU se encuentra por encima de los 5000 $ - alrededor de 4000 euros o 650.000 de las antiguas pesetas). En España no conocemos, en este momento, de nigún estudio relativo al coste actual de una autopsia completa, incluyendo los estudios Histopatológicos y Toxicológicos. Según Rosai, la Autopsia no debería ser considerada como un estudio Pancadavérico ( total y sistemático), sino como una Técnica cuyas diversas variantes se deberán aplicar, dependiendo de las características del caso. Por supuesto, si la ocasión lo requiriera, se puede realizar un estudio total del cadáver, aplicando la técnica de Rokitansky, en casos tales como la aparición de una enfermedad nueva o la necesidad de una aproximación diagnóstica drástica. Para todos aquellos casos que no cumplan con estos requisitos, las Autopsias deberían ser "dirigidas" y, por lo tanto, "parciales"; por ejemplo, no se muestreará el bazo o el intestino delgado de forma rutinaria sino solamente, cuando la historia clínica o los hallazgos macroscópicos indiquen la necesidad. Un ejemplo de esta nueva aproximación al sentido útil de una Autopsia, podría ser el de aquella paciente, operada de un carcinoma de mama, que desarrolló una extensa carcinomatosis y murió, a consecuencia de una insuficiencia renal, después de haber sido sometida a tratamiento quimioterápico con efectos hepato-nefrotóxicos conocidos. En este caso, un muestreo adecuado de la Autopsia hubiese sido una toma de muestra de riñón, otra de hígado, uno o dos nódulos metastásicos y alguna muestra más de otros órganos que aparecieran alterados, sin que existiese la sospecha previa de su participación en la enfermedad o en el tratamiento. Siguiendo este procedimiento, afirma Rosai, se pueden haber perdido algunos focos metastásicos pero -como compensación- esta Autopsia Parcial- sirvió para contestar a las preguntas específicas que habín sido planteadas para su indicación, de manera rápida, antes de que desapareciera el interés del médico clínico por el caso, y cuando una buena correlación entre los hallazgos macro y microscópicos, todavía es posible. Este tipo de Autopsia Parcial, es más compleja que la tradicional, ya que el Patólogo o el Médico Forense debe poseer un conocimiento profundo de la enfermedad para decidir, de una manera adecuada, lo que tiene que buscar, dónde buscarlo, y qué muestras tomar para estudio Histopatológico. Y lo que es más importante, qué es lo que debe obviarse. Finalmente, Rosai recomienda que la Autopsias sean realizadas por Patólogos Especialistas en el problema planteado, al igual que sucede con las diferentes Especialidades que se originan en cualquier Servicio de Anatomía Patológica respecto a la Patología Quirúrgica.

Bibliografía citada.-
Garfia.A.-La Autopsia en el Siglo XXI: Quo Vadis? Cuad Med For.1997; 10: 59-78.