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viernes, 9 de octubre de 2009

50.-PULMONARY GRANULOMATOSIS IN DRUG ABUSERS IN SOUTH SPAIN. PROF. GARFIA.A

50.-GRANULOMATOSIS PULMONAR NARCODEPENDIENTE EN TOXICÓMANOS DEL SUR DE ESPAÑA.
Prof. Garfia.A
     Una complicación frecuente que sufren los consumidores de drogas de abuso, por vía intravenosa, es la embolización pulmonar de partículas de material extraño. La granulomatosis pulmonar narcodependiente es un hallazgo frecuente en las autopsias de los drogadictos. Los granulomas pulmonares se forman cuando los consumidores se inyectan, intravenosamente, con soluciones acuosas de fármacos que solamente se pueden utilizar por vía oral. La granulomatosis pulmonar narcodependiente fue descrita - por primera vez - en los años 50. Frecuentemente, en nuestro medio, los granulomas pulmonares son inducidos por la presencia de cuerpos extraños tales como el talco, las fibras de algodón, el almidón y la microcelulosa. Muchas de estas sustancias contaminantes y/o adulterantes se han utilizado para cortar la droga. Independientemente del tipo de sustancia empleada para el corte, el curso clínico de la granulomatosis, la sintomatología y los hallazgos anatomopatológicos, suelen ser los mismos. Generalmente, el talco acompaña a la celulosa en la respuesta granulomatosa. Las partículas extrañas atrapadas provocan microtrombosis e inducen una granulomatosis pulmonar difusa (vasculitis granulomatosa); algunas partículas embolizadas pueden atravesar las paredes de los vasos embolizados y formar granulomas perivasculares. Como consecuencia de este proceso reductor del calibre vascular se produce, si el sujeto no muere por sobredosis, una hipertensión vascular pulmonar detectable por los cambios morfológicos asociados a ella - hipertrofia de la capa media arterial y fibrosis de la íntima, de tipo concéntrico o excéntrico.Las lesiones vasculares evolucionadas se parecen mucho a las de la hipertensión pulmonar primaria (vasculopatía plexiforme) debido a la frecuente formación de microtrombosis - seguida de organización del trombo y recanalización - que tiene lugar en los vasos pulmonares de los drogadictos. En la vasculopatía plexiforme, las lesiones suelen localizarse en los puntos de bifurcación de los vasos pulmonares y - naturalmente - no existen antecedentes de consumo de drogas ni formación de granulomas narcodependientes como los que se muestran aquí.
La mayor parte de los granulomas que se encuentran en los pulmones de los drogadictos son dependientes de la contaminación de la droga por el polvo de talco ( trisilicato de magnesio). Las partículas de talco son atrapadas en los vasos pulmonares de pequeño calibre, originando trombosis y vasculitis narcodependiente. En España, los granulomas por talco son los más frecuentes y se detectan en algunas zonas de Andalucía y Canarias. Las partículas de talco poseen forma de aguja y miden entre 10 y 15 micras.
A veces, la formación de granulomas es inducida por fibras de algodón; la contaminación se produce cuando se carga la jeringa con la droga, aspirando el líquido a través de una bolita de algodón; durante el procedimiento se sueltan fibras que pasan al interior de las venas inyectadas. La celulosa forma cristales alargados que miden hasta 200 micras. El talco y las fibras de algodón son PAS negativas, mientras que la patata, el almidón y la celulosa son PAS positivos.
   El caso que presentamos corresponde a un individuo, de 28 años de edad, que fue encontrado cadáver en su domicilio perteneciente a un pueblo de la cuenca minera de Huelva. Junto al cadáver se encontraron varias jeringuillas que contenían restos de metadona y ,en la sangre, se detectó una concentración letal de la misma droga.






Histopatología Forense Práctica
Blog 50. Foto 1
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Fig. 1.- Pulmón. Panorámico. Granulomatosis pulmonar narcodependiente. 
     Para mostrar la extensa distribución pulmonar de los granulomas, señalados por flechas. 
Tricrómico de Masson. 
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                                       Histopatología Forense Práctica. 
                                                             Blog 50. Foto 2
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Fig. 2.-Pulmón. Granulomatosis pulmonar 
narcodependiente.
  Granuloma perivascular -delimitado por flechas gruesas-constituido por numerosas células gigantes multinucleadas (estrellas), algunas de las cuales contienen material extraño fagocitado en el citoplasma,el cual posee estructura filamentosa (flechas pequeñas).
V=vaso. Nótese la presencia de material extraño, embolizado, en la luz vascular. Tricrómico de Masson.
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Blog 50. Foto 3
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Fig. 3.- Pulmón. Granulomatosis pulmonar narcodependiente.    
  El collarin perivascular granulomatoso, constituido por múltiples células gigantes multinucleadas (estrellas), que contienen material extraño -birrefringente a la luz polarizada- el cual posee forma alargada, en aguja, en los cortes longitudinales (flechas cortas). A las 5 de la esfera horaria, y en el ángulo inferior derecho de la fotografía, se encuentran dos secciones tranversales de los cristales de talco. En el seno de la luz vascular se observa el mismo material (flechas pequeñas). Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A


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Blog 50. Foto 4
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Fig. 4.- Pulmón. Granulomatosis pulmonar narcodependiente. Embolización de material extraño en arteria pulmonar de pequeño calibre, aguda y crónica. Las flechas grandes se encuentran delimitando la capa muscular de la arteria. Nótese que en el polo vascular superior se encuentran células gigantes multinucleadas, de cuerpo extraño, fagocitando material extraño particulado (vasculitis granulomatosa); en dicha zona existe tejido de granulación, en el seno del cual se encuentran englobadas dichas células, que procede de la pared arterial provocando una estenosis de la luz vascular en dicho polo (originando lesiones parecidas a las de la vasculopatía plexiforme). Al contrario de lo que sucede en el polo inferior, donde existe un tromboembolismo reciente,  de material extraño, el cual se encuentra rodeado por fibrina coloreada en rojo por la fuchsina (flechas pequeñas).
Tricrómico de Masson.
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Fig. 5 A y B.- 
Corresponden a la misma fotografía tomada de un granuloma, con luz incidente -a la izquierda - y con luz polarizada, a la derecha. El material extraño depositado en el seno del granuloma y rodeado por células gigantes multinucleadas, de cuerpo extraño, posee doble refringencia al examen con luz polarizada.
Tricrómico de Masson. Prof.Garfia.A




                                                                                      











Fig.6.- Detalle de otro granuloma examinado con luz incidente, izquierda,  y con luz polarizada a la derecha.
Tricrómico de Masson. Prof. Garfia.A










Bibliografía

1.-Garfia.A et al. (1990).- 
         Vascular lesions in intestinal ischemia induced by cocaine-alcohol abuse: report of a fatal case due to overdose. In Karch's Pathology of Drug Abuse. CRC Press. N.Y. 4ª ed. (2009). pp.194.