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viernes, 31 de diciembre de 2010

87.- LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS EN PATOLOGÍA FORENSE.PROF.GARFIA.A

87.-LIVER METASTASIS IN FORENSIC PATHOLOGY:
      A NECESSARY REFLECTION   IN SPAIN.
Prof. Garfia.A

87.-LEBERMETASTASEN IN DER FORENSICHEN PATHOLOGIE: EINE NOTWENDIGE REFLEXION IN SPANIEN.
Prof. Garfia.A

87.-LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS EN PATOLOGÍA FORENSE: UNA REFLEXIÓN NECESARIA EN ESPAÑA.

Prof.Garfia.A

     El hígado, esa "gran cocina de la economía" en palabras de alguno de mis profesores, es un órgano en el que asientan las metástasis de numerosos tumores malignos. Hoy sabemos que, alrededor de un 90% de los tumores hepáticos son metastásicos.  A pesar de eso, en los enfermos cirróticos el cáncer hepático más frecuente es el carcinoma primario o hepatocarcinoma.

En los adultos, las metástasis más frecuentes que afectan al hígado provienen de:


1.-Mama
2.-Colon
3.-Páncreas
   En los niños, los tumores que metastatizan más frecuentemente en el hígado, son:
1.-Neuroblastoma
2.-Rabdomiosarcoma
3.-Tumor de Wilm
   Sin embargo, cualquier tumor, en cualquier localización, puede producir metástasis hepáticas (incluyendo las leucemias y los linfomas).
     Con demasiada frecuencia, algunos cánceres debutan clínicamente con sintomatología hepática producida por una metástasis de un tumor primario de páncreas, estómago o pulmón, que pasó inadvertido. Recientemente, hemos tenido la ocasión de diagnosticar dos casos de invasión tumoral linfática pulmonar (linfangitis carcinomatosa), una de las cuales había sido diagnosticada como "neumonía intersticial". 
      En ninguno de los casos se diagnosticó el tumor primario durante la autopsia, lo cual dio lugar a la apertura de un procedimiento judicial por estimación de "malapraxis" por parte de la familia.





        LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS EN LA AUTOPSIA:
        CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS.

       1.-En un 90-95% de los casos, las metástasis hepáticas son macronodulares y múltiples, aunque otras veces el tumor metastásico puede infiltrar el tejido hepático, de manera difusa, originando micronódulos que pueden emular el aspecto macroscópico de una cirrosis.


   2.- El diagnóstico macroscópico diferencial entre un carcinoma hepático primario y un carcinoma metastásico, puede resultar difícil. 

     En estas situaciones puede ser útil aplicar los siguientes criterios para diferenciarlos:

             2.1.-La existencia de una cirrosis.
              En Occidente, rara vez se detectan hepatocarcinomas en pacientes no cirróticos. Por lo tanto, cuando en un hígado no cirrótico aparezcan macronódulos tumorales múltiples, hay que sospechar su naturaleza metastásica. Contrariamente, la presencia de lesiones tumorales nodulares en un paciente cirrótico, es indicativa de hepatocarcinoma como primer diagnóstico diferencial.
             2.2-El número de nódulos.
          En el caso de carcinomas metastásicos, el número de nódulos suele ser muy elevado -bastante más alto que en el caso de carcinomas hepáticos primarios- por lo que es frecuente la existencia de una hepatomegalia subsidiaria.
             2.3.-El aspecto de los nódulos: la umbilicación nodular.
            Una característica histológica de las metástasis tumorales es que la velocidad de multiplicación celular es, tan alta, que el crecimiento y la expansión de los nódulos no suele ir acompañado de un crecimiento coetáneo del estroma tumoral  (tejido conjuntivo de soporte y vasos; cuando éste existe, y no utiliza el estroma del órgano parasitado). En esas situaciones mientras que el nódulo mantiene su crecimiento y estructura tridimensional en las áreas periféricas - las cuales se nutren con más facilidad de los líquidos tisulares circundantes- no ocurre lo mismo en el corazón del tumor, donde el aporte vascular es insuficiente (este hecho constituye la base morfológica de algunas terapias antitumorales). Estas diferencias de crecimiento entre el tumor y su soporte conectivo-vascular es                       una característica propia del comportamiento biológico de los tumores de crecimiento rápido y explican uno de los fenómenos macroscópicos más importantes que ponen de manifiesto la "velocidad de crecimiento de un tumor". Se puede hablar, de esta manera, de un magnífico marcador macroscópico de malignidad: la frecuente umbilicación de las metástasis hepáticas (fenómeno consistente en la depresión del centro del nódulo, debido al colapso necrótico/isquémico de las regiones centrales tumorales); macroscópicamente, el nódulo tumoral, afectado por un alto índice de crecimiento=malignidad, adopta un aspecto macroscópico similar al producido por la depresión cutánea en la región umbilical (nódulo umbilicado).

      2.4.-La cromopatología.
          La presencia de color verdoso, indicativa de la existencia de bilis en el seno de una tumoración hepática, es característica de los carcinomas hepáticos primarios.
      2.5.-El estudio histopatológico.
        Permite, la mayoría de las veces, diferenciar entre tumores primarios y metastásicos. El origen de los tumores metastásicos es, con frecuencia, difícil de establecer siendo esta dificultad proporcional al grado de desdiferenciación de las metástasis (a menor velocidad de crecimiento, existe una mayor diferenciación celular tumoral y, por tanto, mayor parecido al tejido original del tumor; consecuentemente, existe mayor facilidad de identificación del órgano de asiento del tumor primario.

   2.6.- El punto de vista clínico.
       El único signo de sospecha de una metástasis hepática puede ser, únicamente, una hepatomegalia, con presencia o no de nódulos en el borde libre hepático. Es, ciertamente, llamativo la gran cantidad de nódulos que pueden asentar en el hígado sin que se presenten signos clínicos o analíticos de insuficiencia hepática. En ocasiones, cuando la afectación hepática es difusa y severa, o afecta a zonas muy concretas (obstrucción de la vía biliar), el cuadro clínico se manifiesta con ictericia, insuficiencia hepática y elevación de los enzimas hepáticos. Este desgraciado caso pertenecía a un paciente psiquiátrico que se encontraba en tratamiento con drogas antipsicóticas. El descubrimiento se realizó durante la autopsia.

   2.7- La reflexión: la actitud médico-forense ante un hallazgo sospechoso de tumor metastásico en cualquier órgano. 
     Es de suma importancia recordar aquí que ante una posible metástasis tumoral se hace necesario llevar a cabo un rastreo exhaustivo durante la autopsia, al objeto de intentar localizar el tumor primario. La apertura del aparato digestivo y la exploración rutinaria de las mamas, después de despegar los planos musculares de la parrilla costal a través de varias incisiones realizadas por la cara posterior de aquellas, debería ser de obligado cumplimiento durante el examen necrópsico.





Histopatología Forense Práctica
Blog 87. Fotos 1,2
Prof. Garfia.A
 
FIG. 1.- 

        SUPERFICIE HEPÁTICA MOSTRANDO VARIOS NÓDULOS METASTÁSICOS   DE UN CARCINOMA, POBREMENTE DIFERENCIADO, DE ORIGEN NO DESCUBIERTO DURANTE LA AUTOPSIA. NÓTESE EL COLOR BLANQUECINO NACARADO, Y LA DEPRESIÓN CRATERIFORME, LOCALIZADA EN EL CENTRO DE ALGUNOS DE LOS NÓDULOS (UMBILICACIÓN), SEÑALADA POR ASTERISCOS.
          LAS FLECHAS MUESTRAN LAS REGIONES TUMORALES FRONTERIZAS CON EL PARÉNQUIMA HEPÁTICO NORMAL, EN DONDE EL COLOR BLANQUECINO TUMORAL SE DESVANECE.


                                                                          FIG.2.-
  AL CORTE, LOS NÓDULOS PRESENTAN COLOR BLANCO NACARADO, UNIFORME Y DIFUSO, Y NO EXISTE UNA DELIMITACIÓN, PRECISA Y NÍTIDA, ENTRE LOS NÓDULOS TUMORALES Y EL PARÉNQUIMA HEPÁTICO CIRCUNDANTE. (FLECHAS). EL EXTRAÑO COLOR ACHOCOLATADO QUE PRESENTA LA ZONA CENTRAL DE LA PIEZA SE DEBE A UN ARTEFACTO POR AUSENCIA DE FIJACIÓN DE LA MUESTRA EN LAS REGIONES CENTRALES.
















Histopatología Forense Práctica
Blog 87. Fotos 3,4.
Prof. Garfia.A
Blog 87.-Fig.3.- 
Muestra que los cordones de células tumorales (estrellas), se encuentran separados del tejido hepático normal por una débil franja de condensación de tejido conectivo (flechas), en la que se aprecia que existe una invasión de células tumorales aisladas en la frontera tumoral.
Hematoxilina-eosina. 200 x.
Prof. Garfia.A

Blog 87.-Fig.4.-
   Demuestra la existencia de una zona de necrosis celular tumoral (necro), localizada en el centro de uno de los nódulos, en donde el aporte vascular es muy precario. El estroma del tumor, que constituye la red tridimensional de tejido conjuntivo por la que circulan los vasos, está poco vascularizado (asteriscos blancos). Estos hechos constituyen la base morfológica de la umbilicación tumoral de los nódulos que afloran a la superficie de los órganos. 
Hematoxilina-eosina. 200x. 
Prof.Garfia.A





Bibliografía consultada.

Craig JR y col.-
     Tumors  of the Liver and intrahepatic bile ducts. Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas.1989.
Pickren JW y col.-
Liver  metastases:analysis of autopsy data. En Weiis L.,Gilbert HA. Eds.Hall Medical Publisher.1982.
Borja ER y col.-
    Metastatic carcinomatosis of the liver mimicking cirrhosis. Cancer, 1975. 35:445-449.