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jueves, 5 de marzo de 2009

18.-MUERTE SUBITA CARDIACA EN LA TERCERA EDAD. PROF.GARFIA.A

18.-MUERTE SÚBITA POR ROTURA CARDIACA EN MUJER ANCIANA, DIAGNOSTICADA DE DOLOR TORÁCICO INESPECÍFICO, EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIA.
Prof.Garfia.A


    Mujer de 70 años que presenta, unas doce horas antes del óbito, historia de malestar general que se acompaña de sudoración fría, dolor torácico, inquietud y vómitos. Después de un corto periodo de espera y al comprobarse que la sintomatología no mejoraba, fue trasladada al Hospital donde, tras una serie de exploraciones y después de dos-tres horas, le indican que puede regresar a su domicilio. Carecemos de más información respecto a la exploración y realización de estudios electrocardiográficos de la paciente. 
  La enferma, según la versión de la familia, abandona el Hospital en un taxi por no disponerse de ambulancia para el traslado. Durante el traslado, y en su domicilio, el dolor torácico y el mal estado general persisten y se incrementa -lo cual induce a la familia a avisar al Servicio de Urgencias- cuyo personal decide el traslado nuevamente al Hospital donde fallece poco tiempo después. Uno de los familiares presenta denuncia al Juzgado por presunta mala práctica médica mostrando un parte de asistencia hospitalaria en donde se lee “paciente afecta de un dolor torácico inespecífico”. 
   Se procedió a la realización de una Autopsia Médico-Legal a fin de establecer un   diagnóstico certero de la causa de la muerte.

AUTOPSIA
El cadáver presentaba cianosis facial y señales de punturas yatrógenas en ambos antebrazos; en el tórax se observó una discreta contusión de la cara interna del peto costal. Las lesiones  fueron atribuidas a maniobras de resucitación. El examen de las vísceras torácicas demostró un hemopericardio a tensión. La apertura del saco pericárdico permitió la extracción de un gran coágulo sanguíneo que no fue pesado. En el corazón se observó una rotura de la pared anterior ventricular izquierda, cerca de la punta cardiaca. El resto de los hallazgos necrópsicos no presentaba interés respecto a la causa de la muerte.
 El corazón, de 387 g, presentaba un ventrículo derecho adiposo de 0,6 cm de espesor máximo, y una hipertrofia concéntrica ventricular izquierda de tipo hipertensivo, de unos 2,2 cm. En la cara anterior ventricular izquierda, a la altura del ápex cardiaco, se detectó una rotura lineal, perforante, de unos 4 cm de longitud, que se acompañaba de infiltración hemorrágica irregular de los bordes. La rotura se encontraba localizada en el territorio vascular dependiente de la arteria coronaria descendente anterior. La inserción de una sonda permitió comprobar la existencia de una perforación que comunicaba la cavidad ventricular izquierda con el saco pericárdico, justificativa del hemopericardio.
En la cara posterior de la aurícula derecha se localizó una hemorragia, que medía 1,5 cm de diámetro, atribuida a las maniobras de resucitación realizadas

HISTOPATOLOGÍA
El estudio microscópico demostró la existencia de una trombosis coronaria oclusiva de la arteria coronaria descendente anterior, la cual presentaba una estenosis ateromatosa de grado marcado (más de un 75% del calibre luminal), con pequeñas hemorragias intraplaca de ateroma.
En el endocardio ventricular izquierdo, correspondiente a los bordes de la rotura, existían trombos murales y áreas de necrosis miocárdica subendocárdica, acompañadas de reacción inflamatoria aguda, mediada por leucocitos polimorfonucleares, indicativas de un infarto agudo de miocardio de varias horas de evolución.
    La rotura cardiaca puede afectar a la pared libre de ambos ventrículos, al septum interventricular o a los músculos papilares. Un infarto agudo de miocardio puede desencadenar una muerte súbita por un mecanismo fisiopatológico de fibrilación ventricular, de shock cardiogénico o de rotura cardiaca. Para algunos autores la frecuencia de esta terrible complicación es menor del 1%, mientras que para otros llega a ser hasta de un 30%. La rotura cardiaca puede debutar como una muerte súbita en pacientes sin patología cardiaca previa. Afecta más a mujeres que a hombres, confirmandose la sospecha previa que se tenía de que el primer ataque cardiaco suele ser más dañino en las mujeres. La rotura cardiaca, post-infarto agudo de miocardio, se encuentra más frecuentemente en personas mayores. Se dice que las roturas se producen más frecuentemente en corazones infartados pequeños y que la cardiomegalia protege contra la rotura; la razón es desconocida pero se me ocurre que una pared ventricular izquierda de 2 cm de espesor, tal como sucede en la miocardiopatía hipertensiva, es más difícil de romper que una de 1.5 cm de espesor. La rotura cardiaca se suele producir entre el 5º y el 7º día, post-infarto.





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FIG. 1




































1.-Aspecto macroscópico de la zona de rotura ventricular transmural, origen del hemopericardio mortal.
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FIG.2
























Fig. 2.-Detalle que demuestra las características de vitalidad de la herida con la infiltración hemorrágica de los bordes y el tacto friable de la zona. Comparar el corazón con el del caso "Rotura cardiaca yatrógena durante aplicación de maniobras de RCP, en mujer joven."
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FIG. 3




































Fig. 3.-Trombo oclusivo (T) de la arteria coronaria descendente anterior. Se aprecian placas (P) de ateroma, que circunscriben la capa media arterial, así como focos de hemorragias intraplaca (H). Tricrómico.
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FIG. 4

















Fig.4.-Area de rotura miocárdica. Trombo mural (TM) adherido al endocardio ventricular (flechas), afectado por un infiltrado inflamatorio leucocitario polimorfonuclear de varias horas de evolución. 100 x. Tricrómico.
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FIG. 5
Fig.5.-Fibras miocárdicas subendocárdicas infartadas, teñidas de color azul intenso, por la coloración tricrómica (flechas). 200 x.Tricrómico.
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