DEATH DUE TO WASP STINGS IN FORENSIC MEDICINE.
REPORT OF THREE FATAL CASES: HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS.
PROF.GARFIA.A
124.2.-
MUERTE SÙBITA DEBIDA A PICADURA DE AVISPA.
HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS EN TRES CASOS LEGALES.
PROF.GARFIA.A124.2.-
MUERTE SÙBITA DEBIDA A PICADURA DE AVISPA.
HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS EN TRES CASOS LEGALES.
124.2 CASO "A"
DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.-Antecedentes personales
Se trataba de un varón, de 39 años de edad, pensionista, afecto de un Síndrome de Down que, según describió la familia, padecía alergia a las picaduras de insectos.
2.-Circunstancias de la muerte
Encontrándose en su domicilio fue picado por una avispa, en presencia de familiares, falleciendo en pocos minutos con un cuadro clínico de "ahogo" y caída al suelo repentina.
3.-Examen de Autopsia
En el informe de autopsia se describió una congestión vascular generalizada, edema de glotis, congestión y edema pulmonar, y presencia de abundante moco en la vía respiratoria.
Se emitió un diagnóstico de presunción de "Reacción Anafiláctica a picadura de avispa".
4.-HISTOPATOLOGÍA
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 1A |
Corresponde a un ojal cutáneo que mide unos 3 cm de diámetro, aproximadamente. En el centro de la muestra se distingue un área oscura, de unos 0.5 cm de diámetro, en la que se pueden distinguir -a mayor aumento- numerosas punturas que presentan aspecto sanguinolento alrededor de los puntos de inoculación. Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 1B |
124.2.Foto 2.-Piel con picaduras de Avispa. Muerte Súbita. Anafilaxia.
En los cortes seriados, realizados perpendicularmente a la pieza, se puede comprobar que, en el área de punturas, la piel y el tejido celular subcutáneo presentan un infiltrado hemorrágico, de forma discoidal, que resulta ser más intenso en las áreas centrales de la muestra (cortes 2º y 3, comenzando por arriba).
Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 3 |
En esta fotografía se puede comprobar que existen múltiples focos de edema y hemorragia, algunos de los cuales se localizan, profundamente, en la hipodermis. Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 4 |
Composición fotográfica de un corte microscópico -realizado perpendicularmente a las áreas de punturas- que demuestra la multifocalidad del edema y la hemorragia y la afectación de todas las capas de la piel (dermis superficial, profunda e hipodermis.), lo cual demuestra la capacidad de penetración y de difusión del veneno, y la afectación de los endotelios vasculares que se encuentran distantes al punto de inoculación.
Prof. Garfia.A
Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 5 |
En las áreas edematosas (ED) y/o hemorrágicas de la piel, producidas por la picadura de avispa, se distingue exudación incipiente leucocitaria polimorfonuclear (leucocitos señalados por flechas) y la presencia de algunos macrófagos. Existe disgregación y rotura de los haces de fibras de colágeno, fenómenos secundarios a la producción del intenso y rápido edema.
Tricrómico de Masson. 400x. Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 6 |
La fotografía fue tomada de una sección de un bronquio segmentario. En la luz bronquial existe una intensa descamación celular detectable por la presencia de abundantísimas células cilíndricas ciliadas, procedentes del volcado de las células del epitelio respiratorio hacia la luz bronquial; entre ellas se localizan hematíes. En algunas zonas las células epiteliales constituían láminas, de varias células, denominadas Cuerpos de Creola. Teñidas de color azul y marcadas con estrellas, se encuentran abundantes hebras de moco denso. Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 7 |
124.2. FOTO 7.- Muerte por picadura de avispa. Pulmón.
En el lecho vascular pulmonar se pone de manifiesto la presencia de abundantes trombos plaquetarios (TP), así como la enorme dilatación de las vénulas que los contienen. Estos hallazgos, junto con la presencia de megacariocitos en los capilares septales pulmonares, constituyen una expresión morfológica de un estado de shock. Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 8 |
124.2. Foto 8.-Muerte por picadura de avispa. Pulmón.
La agregación plaquetaria y la formación de trombos plaquetarios (TP), también se produce en el seno de los vasos pulmonares de mayor calibre. En la periferia del vaso existe un extenso edema (E), alveolar e intersticial. Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 9 |
Detalle del espesamiento intravascular (sludging) y de la presencia de cuerpos de shock (CSH). Trombos plaquetarios (TP).
Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 10 |
Detalle de la agregación plaquetaria (TP), y de la formación de rosetas plaquetarias shock-dependientes (flechas).
Prof. Garfia.A
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| Prof. Garfia.A Histopatología Forense Práctica 124.2 Foto 11 |
124.2 FOTO 11.-
Muerte por picadura de avispa. Hígado. Esteatosis. Colagenización por fibrosis venosa centrolobulillar alcohol-compatible.
El hígado muestra una esteatosis, de gota mediana y gruesa (ME=Macroesteatosis), que se acompaña de cierto engrosamiento fibroso de las paredes de las venas centrolobulillares, detalle microscópico que se observa -con relativa frecuencia- en los indivíduos bebedores crónicos. El dato no constaba en los antecedentes del individuo.
Prof. Garfia.A
Resultados Inmunológicos
IgE (Se encuentra dentro del rango normal de valores en vivos).
IgE específica frente a veneno de avispa (véspula): 0.390 kU/L
IgE específica frente a veneno de avispa (Polistes): Inferior a 0.35 kU/L.
Los valores obtenidos de IgE específica se encuentran en niveles bajos para véspula (clase 1), o por debajo del umbral de cuantificación del método, para Polistes (clase 0).
Diagnósticos Histopatológicos
Encéfalo.- De 1480 g. Congestivo y edematoso.
Riñones.- Intensa congestión córtico-medular.
Laringe.-Congestión marcada del corion de la mucosa laríngea, incluyendo epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos, y cuerdas. Existían infiltrados linfocitarios focales en el corion de la mucosa laríngea.
Pulmones.-Congestión intensa. Trombos plaquetarios. Cuerpos de shock. Descamación epitelial intensa. Cuerpos de Creola. Filamentos de moco.
Manera de la Muerte.-
Accidental.
Prof. Garfia.A
Resultados Inmunológicos
IgE (Se encuentra dentro del rango normal de valores en vivos).
IgE específica frente a veneno de avispa (véspula): 0.390 kU/L
IgE específica frente a veneno de avispa (Polistes): Inferior a 0.35 kU/L.
Los valores obtenidos de IgE específica se encuentran en niveles bajos para véspula (clase 1), o por debajo del umbral de cuantificación del método, para Polistes (clase 0).
Diagnósticos Histopatológicos
Encéfalo.- De 1480 g. Congestivo y edematoso.
Riñones.- Intensa congestión córtico-medular.
Laringe.-Congestión marcada del corion de la mucosa laríngea, incluyendo epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos, y cuerdas. Existían infiltrados linfocitarios focales en el corion de la mucosa laríngea.
Pulmones.-Congestión intensa. Trombos plaquetarios. Cuerpos de shock. Descamación epitelial intensa. Cuerpos de Creola. Filamentos de moco.
Hígado.-Esteatosis macrovesicular. Fibrosis venosa centrolobulillar alcohol-compatible.
Piel.-Punturas cutáneas múltiples. Edema y hemorragias multifocales en epidermis, dermis e hipodermis, recientes,en las áreas de punturas.
Conclusiones.-
Causa de la Muerte
Se emitió un diagnóstico de muerte por insuficiencia respiratoria aguda, seguida de shock, secundaria a Anafilaxia desencadenada por picadura de himenóptero.Causa de la Muerte
Manera de la Muerte.-
Accidental.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
124.2 CASO "B"
DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.-Antecedentes personales.
No es mucha la información que poseo de este sorprendente, espectacular y desgraciado caso que dio origen a una demanda judicial contra agentes de la Policía Local.
2.-Las circunstancias y la manera de la muerte.
Refiere un familiar, testigo de lo ocurrido, que el individuo, de 56 años de edad, se dirigía, acompañado por él mismo, a realizar algunas compras durante una mañana del mes de julio.
Al darse cuenta que había sido picado por una avispa, el familiar procedió a buscar ayuda dirigiéndose al encuentro de agentes de la policía -a quienes les comenta que su pariente era alérgico a la picadura de insectos y que procediesen a su inmediato traslado al hospital. El traslado del paciente no se pudo llevar a cabo con la velocidad y la urgencia requerida por la gravedad del caso, y el individuo falleció durante el traslado. La familia procedió a realizar la pertinente denuncia en los Juzgados de Guardia contra los Agentes del orden.
3.- La Autopsia Médico-Legal
No aportó datos de interés para el esclarecimiento de la causa de la muerte. En el informe se hacía constar que no se detectaron señales de picaduras, ni edema de glotis.
Se describió un edema cerebral y una hipertrofia cardiaca biventricular -con hipertrofia ventricular derecha de 0.9 cm; existía dilatación del cayado aórtico; las arterias coronarias presentaban ateromatosis excéntrica, de grado moderado a severo (coronaria izquierda circunfleja). Los pulmones se describían como enfisematosos. En el riñón se detectaron quistes corticales de retención urinaria y algunas cicatrices corticales estrelladas.
4.-Resultados Inmunológicos.
IgE total: 77 Ul/ml.
IgE específica frente a veneneno de abeja: 0.446 Ul/ml.
IgE específica frente a veneno de avispa (Vespula):< 0.35Ul/ml.
IgE específica frente a veneno de avispa (Polistes):0.91 Ul/ml.
El nivel plasmático de IgE total se encuentra dentro de los valores normales.
Los valores de IgE específica frente a veneno de abeja se incluyen dentro dela categoría 1 (nivel bajo de anticuerpos), frente a veneno de avispa (Vespula), en la categoría 0, y frente a veneno de Polistes, en la clase 2 (nivel moderado de anticuerpos).
Se describió un edema cerebral y una hipertrofia cardiaca biventricular -con hipertrofia ventricular derecha de 0.9 cm; existía dilatación del cayado aórtico; las arterias coronarias presentaban ateromatosis excéntrica, de grado moderado a severo (coronaria izquierda circunfleja). Los pulmones se describían como enfisematosos. En el riñón se detectaron quistes corticales de retención urinaria y algunas cicatrices corticales estrelladas.
4.-Resultados Inmunológicos.
IgE total: 77 Ul/ml.
IgE específica frente a veneneno de abeja: 0.446 Ul/ml.
IgE específica frente a veneno de avispa (Vespula):< 0.35Ul/ml.
IgE específica frente a veneno de avispa (Polistes):0.91 Ul/ml.
El nivel plasmático de IgE total se encuentra dentro de los valores normales.
Los valores de IgE específica frente a veneno de abeja se incluyen dentro dela categoría 1 (nivel bajo de anticuerpos), frente a veneno de avispa (Vespula), en la categoría 0, y frente a veneno de Polistes, en la clase 2 (nivel moderado de anticuerpos).
LOS HALLAZGOS
HISTOPATOLÓGICOS
PULMONARES
LA PLEURA:
HEMORRAGIAS SUBPLEURALES ANÓXICAS
(Manchas Macroscópicas de TARDIEU).
En la fotografía microscópica se pueden advertir varias características de interés para la resolución del caso. En primer lugar, el patrón pulmonar aparece como enfisematoso (E) y, en la parte superior de la fotografía, localizado entre dos vasos, se detecta un bronquiolo cuya luz contiene un tapón mucocelular y dos burbujas de aire. Debajo de la pleura (flechas), se detectan hemorragias alveolares subpleurales que constituyen el sustrato morfológico de las denominadas manchas de Tardieu, que se presentan en las muertes por asfixia.
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HEMORRAGIAS SUBPLEURALES ANÓXICAS
(Manchas Macroscópicas de TARDIEU).
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.B Foto 1 |
Prof. Garfia.A
IMPACTADO
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HISTOPATOLOGIA FORENSE PRÁCTICA
PROF. GARFIA.A
124.2.B FOTO 2
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El bronquiolo que se ve en la fotografía -señalado por flechas- contiene un tapón "diríase ocluyente", aunque aparezca algo retraído por los efectos del procesamiento histológico. Dicho bronquiolo se encuentra rodeado por un parénquima pulmonar enfisematoso (E).
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DETALLE
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HISTOPATOLOGIA FORENSE PRÁCTICA
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124.2.B FOTO 3
(pinchar sobre la foto para aumentar) Daño Agudo sobre el epitelio bronquiolar |
Los cambios morfológicos que se observan en el epitelio bronquial y bronquiolar, después de un daño agudo, son similares a los observados en la mucosa nasal y traqueal. Estos cambios se han estudiado, detalladamente, en animales de experimentación sometidos a la inhalación de gases tóxicos, expuestos a infecciones virales o causados por daño mecánico inducido por cepillado. Los resultados de estos estudios han demostrado que, independientemente de la etiología, las alteraciones celulares y la respuesta al daño son esencialmente las mismas. El daño celular se manifiesta primero por un proceso degenerativo en donde el citoplasma se hincha (cell swelling) o toma apariencia vacuolada (véase el epitelio en las zonas señaladas por las flechas y la llave), lo que generalmente va seguido por una rápida pérdida de anclaje a la membrana basal. Esta pérdida de anclaje propicia que las células afectadas se desprendan fácilmente y se exfolien hacia la luz bronquial. Ejemplos de esta forma de degeneración celular se observan en la mayoría de las infecciones virales respiratorias como el moquillo canino, la rinotraqueitis bovina y felina, el parainfluenza-3 y el virus sincitial respiratorio. La degeneración celular en los bronquios tiene -frecuentemente- una distribución lineal similar a la que se observa en la mucosa nasal y traqueal después de una agresión. La razón de esta linealidad no se conoce pero está probablemente relacionada con el ciclo celular. Esto quiere decir que las células que se encuentran en alguna de las fases G0, G1, S o G2 del ciclo pudieran ser especialmente más vulnerables al daño. Estudios experimentales indican que la pérdida de anclaje de las células epiteliales a la membrana basal no solo ocurre cuando hay degeneración celular sino también cuando existen procesos inflamatorios que afectan negativamente a los mecanismos normales de adhesión celular que existen entre las células basales y las ciliares. El hecho de que se desprendan grupos de células, que permanecen unidas láterolateralmente, constituyendo los denominados Cuerpos de Creola, indicaría que la agresión celular tiene lugar a nivel de los hemi- desmosomas basales Estos mecanismos de adhesión celular están regulados por moléculas de superficie tales como la E-caderina, la alpha-catenina, la beta-catenina, y la placoglobina.
DETALLE DEL TAPÓN
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HISTOPATOLOGIA FORENSE PRÁCTICA
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124.2 B FOTO 4
(pinchar sobre la foto)
Fig. 124.2 Foto 5 |
En la foto, las flechas gruesas indican los lugares en los que se hace más evidente el proceso de vacuolización basal de las células ciliadas, secundario al daño epitelial ocasionado, probablemente, por el veneno de avispa. La llave indica la extensión del daño que despega extensas láminas de epitelio.
En el seno de la luz del bronquiolo, algunas cosas a destacar dentro del tapón muco-celular que ocupa la luz:
1.-La presencia de estructuras redondeadas señaladas con la letra C , concéntricamente constituidas, de aspecto laminado e intensamente basófilas, con aspecto en tela de cebolla (teñidas intensamente por la hematoxilina), muy similares a los microlitos de la microlitiasis alveolar (microcálculos).
2.- El aspecto del moco (M), teñido de color azul.
Si se observa con detenimiento el aspecto del moco, se comprueba que la estructura que presenta no es filamentosa, como hemos observado en otros casos, sino que es de aspecto granuloso, particulado, como podremos apreciar mejor en las fotografías 5 y 6.
3.- El componente celular incluido en el moco.
Es algo distinto del que forma parte habitual de los tapones muco-celulares de la reacción anafiláctica aguda. Porque:
1.- Existen pocos eosinófilos.
2.- Los eosinófilos han sido sustituidos por macrófagos, tal como se puede ver en las fotografías 6 y 7 (flechas largas).
3.- La presencia de macrófagos en el moco de los tapones aparece en individuos que padecen enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica y que realizan tratamiento con aerosoles (salbutamol, etc).
4.- En el parénquima pulmonar no se detectaron focos de microlitiasis alveolar.
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Detalle del componente celular y de los microlitos en estadíos iniciales de formación.
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HISTOPATOLOGIA FORENSE PRÁCTICA
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124.2 B FOTO 5
(pinchar sobre la foto) |
En esta foto se pueden observar, con algo más de detalle, los calcoforitos o esférulas de depósitos cálcicos, en etapas más tempranas de formación -señalados por flechas cortas- así como el aspecto granuloso o particulado del moco, y la existencia de numerosos macrófagos incluidos en él.
Las estrellas indican la formación de vacuolas basales en el epitelio respiratorio y su subsiguiente volcado desde la lámina basal epitelial hacia la luz.
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Más macrófagos y más microlitos
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HISTOPATOLOGIA FORENSE PRÁCTICA
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124.2 B FOTO 6
(pinchar sobre la foto) |
Fig. 6.-
Macrófagos señalados por flechas largas y microlitos, marcados por flechas cortas.
La fotografía se hizo para comparar el tamaño de los microlitos, en relación con el de los macrófagos espumosos. Después de una observación cuidadosa y exhaustiva, uno tiene la impresión de que algunos macrófagos -después de fagocitar el moco y morir- se convierten en núcleos de cristalización para la formación de calcosferitas.
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La fotografía se hizo para comparar el tamaño de los microlitos, en relación con el de los macrófagos espumosos. Después de una observación cuidadosa y exhaustiva, uno tiene la impresión de que algunos macrófagos -después de fagocitar el moco y morir- se convierten en núcleos de cristalización para la formación de calcosferitas.
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HISTOPATOLOGIA FORENSE PRÁCTICA
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124.2 B FOTO 7
(pinchar sobre la foto) |
Si se observa con detenimiento esta fotografía, se puede comprobar que algún macrófago (marcado con flecha larga) ha fagocitado material, teñido de color azul, similar al moco. Localizadas a las 7 de la esfera horaria se encuentran dos formaciones redondeadas que se parecen a macrófagos, que han perdido el núcleo, y que contienen formaciones citoplásmicas esféricas y de color azul.
Existe una teoría patogenética, referente a la microlitiasis alveolar, que considera que el espesamiento del moco podría conducir a la formación de microlitos. El hecho de que los microlitos se encuentren, también, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apoyaría esta hipótesis.
El espacio ocupado entre la lámina basal y el moco, ocupado por las células deprendidas.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.B Foto 8 |
La llave en la fotografía
Quiere indicar que el espacio situado entre el tapón de moco y la lámina basal epitelial, se encuentra ocupado por un magma celular promíscuo constituido por todas las células epiteliales desprendidas en la luz, y otras que proceden de fuera y cayeron en la cascada intraluminal:
Células caliciformes, células cilíndricas ciliadas y células basales, además de algunos leucocitos polimorfonucleares eosinófilos (invitados al evento).
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Blog 124.2.Foto 9.
Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A |
Se pueden ver algunos detalles del componente celular descamado, el aspecto particulado del moco, así como el inicio de la formación de un microlito(*).
EP=Epitelio cilíndrico ciliado. M=moco.
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Blog. 124.2.Foto 10.
Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A |
Calcosferitas en la luz de un bronquiolo. 400x.
En la fotografía se puede observar la formación de una gran calcosferita(*). La llave indica cómo el moco se va incorporando a la espiral concéntrica de la calcosferita. Nótese que entre algunas láminas concéntricas de moco azul, se observan otras láminas basófilas de calcio depositado. Macrófagos (M), para comparar con el gran tamaño de la calcosferita.
En la fotografía se puede observar la formación de una gran calcosferita(*). La llave indica cómo el moco se va incorporando a la espiral concéntrica de la calcosferita. Nótese que entre algunas láminas concéntricas de moco azul, se observan otras láminas basófilas de calcio depositado. Macrófagos (M), para comparar con el gran tamaño de la calcosferita.
Las calcosferitas han sido encontradas en localizaciones extrapulmonares, en algunos casos de enfermedad microlitiásica, y se pueden encontrar en muestras de esputo y lavado bronco-alveolar.
Las calcosferitas se han detectado, además, en pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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CONCLUSIONES
Causa de la Muerte-Anafilaxia por picadura de Avispa. Manera de la Muerte.- Accidental.
124.2 CASO "C"
DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.-Antecedentes personales
Se trataba de un varón, de 52 años, de profesión agricultor.
Entre los antecedentes personales consta una historia de asma diagnosticada. En los bolsillos del pantalón del cadáver se encontró un envase de un inhalador médico de la marca "Combivent Spray".
Según refiere la familia había sido asistido médicamente, en diversas ocasiones, por presentar cuadros de hipersensibilidad a picaduras de avispa-abejas.
2.-La causa y la manera de la muerte ( versión de un testigo).
La víctima sufrió varias picaduras de avispa en una tarde de finales del mes de Septiembre, en la ciudad de Córdoba (Andalucía)*.
Según la versión del testigo, el fallecido pidió ayuda por presentar, inmediatamente después de la picadura, síntomas de ahogo y cianosis facial. Ante la aparatosidad y la aparente gravedad del cuadro una persona, testigo de los hechos, se ofreció como voluntario para trasladarlo a un Centro de Salud. Durante el traslado, afirma el testigo que, el fallecido utilizó permanentemente el spray inhalador, hasta que el sujeto perdió la conciencia. El testigo refiere que transcurrieron unos 30-40' desde que tuvieron lugar las picaduras hasta el momento del fallecimiento. A la llegada al Centro de Salud, ubicado a varios kilómetros del lugar de los hechos, los facultativos solamente se limitaron a certificar la defunción.
3.-La Autopsia Médico-Legal
3.1.-Examen Externo
Puso de manifiesto la existencia de siete punturas -de tamaño inferior a 1 mm, difícilmente visibles, que visualizadas con lupa no demostraban la existencia de cuerpos extraños, como aguijones -distribuidas por la región frontal y por ambas regiones laterales del cuello. Además, se identificaron lesiones puntiformes similares, en ambos antebrazos.
El cadáver presentaba cianosis evidente, de partes acras y de la cara, así como presencia de petequias conjuntivales, en ambos ojos. Presencia de heces en la región anal por relajación de esfínteres.
3.2.-Examen Interno
Durante la apertura de cavidades llamaba la atención la fluidez sanguínea y la existencia de petequias en las superficies pleurales y epicárdicas. No se evidenció edema de glotis. Se descubrió una cantidad abundante de moco en la tráquea y en los bronquios principales. Los pulmones presentaban congestión pulmonar severa y edema abundante a la expresión ligera de la víscera.
En la cavidad abdominal se describía una congestión visceral marcada.
El encéfalo y las meninges eran congestivos y existían placas de ateroma en las arterias del polígono de Willis.
3.3.-Causa de la muerte en el Dictamen de Autopsia
Se emitió un diagnóstico de presunción de posible Anafilaxia (crisis asmática) secundaria a picadura de avispa, a la espera de los resultados del estudio histopatológico e inmunológico.
4.-LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO INMUNOLÓGICO
(ELISA).
4.1.- IgE total: 835 UI/ml.
IgE contra veneno de abeja: 1,69 U/ml.
IgE contra veneno de avispa (Vespula): 2,18 U/ml.
IgE contra veneno de avispa (Polistes): 2,94 U/ml.
4.2.-Conclusiones.-
1.-El nivel plasmático de IgE total se encuentra por encima del rango de los valores considerados normal en sujetos mayores de 40 años (0-108 UI/ml).
2.-Los niveles plasmáticos de IgE específica contra veneno de abeja y de avispas (Vespula y Polistes), pertenecen al grado 2 de una escala de 6 (nivel moderado de anticuerpos).
5.-LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN HISTOPATOLÓGICA, EN IMÁGENES
Bronquio:
Componentes del tapón mucoso
Bronquio:
Componentes del tapón mucoso
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C. 1 Foto |
A este aumento se puede comprobar que la membrana basal bronquial se encuentra focalmente engrosada (Patología Pulmonar Crónica Previa) y la luz bronquial contiene un tapón mucocelular, no ocluyente, reciente (la respuesta tóxica aguda).
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La respuesta tóxica aguda al veneno de Himenóptero:
El tapón muco-celular. Componentes.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto |
Lo que se puede visualizar, a este aumento, es la presencia de los siguientes componentes:
1.-Presencia de sangre.
2.- Numerosos filamentos de moco, teñidos de azul claro.
3.- Células caliciformes identificadas entre el magma celular del tapón porque aparecen como bolitas de color azul.
4.- Células ciliadas, a veces en grupos de varias unidas látero-lateralmente.
5.-En el ángulo superior derecho de la fotografia se localiza una estructura, esferoidal o cilíndrica, en visión bidimensional, que contiene numerosos puntos oscuros, correspondientes a núcleos celulares, y numerosas partículas de color azul.
6.-En el centro del moco, donde se localiza el pliegue artefactual del corte, y embebidas en el moco, se encuentra un grupo de células macrofágicas. La presencia de macrófagos en la respuesta aguda, y su significado, ha sido comentada en el caso anterior y en otros de este Blog (véase el caso nº 45). Hay que tener presente que, según la versión del testigo, el sujeto utilizó el spray broncodilatador durante el transcurso de tiempo transcurrido desde las picaduras hasta la muerte (una media hora,aproximadamente).
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Bronquio. Componentes del tapón mucoso. Cilindro/molde bronquiolar?
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto |
Lo que yo consigo ver, en esta estructura cilindro/esférica, es la presencia de numerosos núcleos de células no identificables -pero suponemos que derivadas de la cascada epitelial- y moco, teñido de azul intenso, éste, adoptando estructura particulada. Debe existir una tenue lámina limitante, o una disposición especial del moco, en la periferia, para conseguir que adopte la forma esférica. La estructura recuerda a los moldes bronquiolares -por el diámetro- o cilindros mucosos que expectoran los bronquíticos crónicos, al toser por las mañanas (que se parecen a granitos de arroz, de color blanquecino, y consistencia elástica). El hallazgo, pertenecería, pues, a la patología pulmonar previa del sujeto (bronconeumopatía obstructiva crónica secundaria a asma bronquial).
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Bronquio. Componentes del tapón: Los Macrófagos.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto |
124.2.C. Foto nº 4.- Detalle de los componentes de la respuesta aguda al veneno de Himenóptero.
Con algo más de detalle se puede comprobar que en el tapón predominan las hebras de moco, los hematíes, las células caliciformes, las células ciliadas, y el grupo de macrófagos en el centro de la imagen.
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"Bronquiolo" y tapón mucocelular
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 4 |
124.2.C. Foto nº 4.- Bronquiolo. Tapón muco-celular ocluyente.
La respuesta tóxica aguda bronquiolar.
El tapón muco-celular es aquí, ocluyente, y contiene, visto a este pequeño aumento, gran cantidad de moco y abundantes células incluídas en él.
La pared bronquiolar posee una membrana basal engrosada y desdoblada en numerosos puntos.
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Bronquiolo. Tapón muco-celular. Detalle
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 5 |
Es un detalle del componente celular.
Aquí se aprecia mejor el engrosamiento de la lámina basal bronquiolar y su ondulación, provocada por la contractura de la musculatura lisa de la pared, localizada por fuera de la basal.
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El componente celular del tapón: Detalle.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 6 |
124.2.C. Foto nº 6.- Componentes del tapón y detalle de la basal engrosada.
En el seno del moco se pueden ver leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, muy distorsionados, así como "globitos" de células caliciformes -redondos y azules- y células cilíndricas ciliadas, aisladas o en grupos.
Se comprueba, también, el engrosamiento de la membrana basal bronquiolar.
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La membrana basal del bronquiolo
y su aspecto festoneado.
y su aspecto festoneado.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 7 |
124.2.C. Foto nº 4.- Lámina basal bronquiolar.
Engrosada, y desdoblada focalmente, presenta ondulaciones, plegamientos y constricciones, en los lugares en los que la musculatura lisa bronquiolar, dispuesta circularmente, es más potente debido a la hipertrofia de sus fibras y se ha contraído.
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Detalle del tapón.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 8 |
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Enfisema y fibrosis pulmonar
Neumopatía obstructiva crónica
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 9 |
La fibrosis de los tabique alveolares y el enfisema pulmonar.
En numerosos focos se detectaron acúmulos alveolares de macrófagos pigmentados que daban al pulmón el aspecto de un "pulmón de fumador pesado". En los bronquios de mayor tamaño se identificaron lesiones morfológicas dependientes de asma bronquial.
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Enfisema y fibrosis pulmonar
Neumopatía obstructiva crónica
Neumopatía obstructiva crónica
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 10 |
En el campo se distingue el enfisema, de tipo obstructivo, la fibrosis, y focos dispersos de infiltrados linfocitarios.
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El compartimento vascular pulmonar
y los hallazgos de shock.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 11 |
Como en casos anteriores, es frecuente el hallazgo de trombos plaquetarios, shock-dependientes, en el lecho vascular pulmonar.
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El hígado esteatósico mediozonal
(predominio de la esteatosis en el área 2).
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2. C Foto 12 |
En la fotografía se distingue bien, a este aumento, el tamaño de las gotas de grasa intracitoplasmáticas y su distribución en el seno del lobulillo hepático clásico. Las gotas de grasa son, predominantemente, grandes (esteatosis macrogutural o macrovesicular), y la distribución, dentro del lobulilo es, predominantemente, mediozonal (a mitad de camino entre el espacio porta y las venas centrolobulillares). 25x. Tricrómico de Masson.
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La esteatosis hepática: detalle.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto |
En las proximidades de los espacios porta se detectaron núcleos glucogénicos, marcadores de diabetes. El hígado graso se asocia, con frecuencia, a la diabetes.
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Arteriola intramiocárdica.
Músculo papilar posterior
Ventricular Izquierdo.
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| Histopatología Forense Práctica 124.2 Prof. Garfia.A |
Ateriola intramiocárdica. Músculo papilar posterior ventricular izquierdo.
Este hallazgo lo traigo aquí porque posee especial interés como posible marcador en Patología Forense. En este músculo cardiaco, examinado sistemáticamente en mi Laboratorio, se encuentra un tipo especial de arteriola que presenta cambios displásicos y estenóticos graves en patologías tales como el alcoholismo y las drogas de abuso, especialmente heroína y cocaína asociadas a psicofármacos.
En las muertes inesperadas asosociadas al consumo de drogas de abuso, es muy frecuente el hallazgo de estenosis severa de estas arteriolas y de necrosis miocárdica zonal, periarteriolar. Un extenso trabajo sobre este tipo de hallazgos en la patología forense, asociada a las muertes inesperadas en drogadictos, está en progreso (véase Blog nº 52).
"52.-FATAL COCAINE POISONING IN A BODY PACKER: HISTOPATHOLOGICAL FINDINGS. (STENOTIC MYOCARDIAL ARTERIOLOPATHY IN DRUG ABUSERS. (SMADRAB SYNDROME)".
MYOCARDIAL HISTOPATHOLOGICAL MARKERS OF DRUG ABUSE.
Nótese el trayecto serpentiforme que sigue el curso de la arteriola, desde el mesocardio en dirección hacia el endocardio ventricular. Habitualmente, en los cortes microscópicos transversales del músculo papilar posterior, se observan cortes transversales de estas arteriolas distribuidos geográficamente en el seno del músculo. Sin embargo, es la primera vez que observo el trayecto longitudinal de una arteriola que, además de seguir un trayecto anómalo, destaca porque en ella se demuestra, claramente, que el vaso adopta una morfología serpentiforme en su trayecto hacia el endocardio ventricular.
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Detalle Arteriola Papilar Posterior
Ventricular Izquierda
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto |
Si se observa, detenidamente, el vaso se puede comprobar que los cortes transversales corresponden a secciones que entran y salen del músculo papilar como si de una estructura serpentiforme se tratara.
La arteriola papilar presenta algunos detalles morfológicos interesantes.
1.- Se encuentra embebida en un soporte, muy desarrollado, de tejido conjuntivo colágeno que le proporciona una potente adventicia.
2.- No parece existir una lámina elástica externa (se trata, por lo tanto, de una arteriola).
3- La capa media, muscular, es muy potente y las fibras musculares lisas que la conforman están cortadas transversalmente; luego, tridimensionalmente, es una capa muscular que envaina a la arteriola longitudinalmente.
4.-La capa íntima se encuentra engrosada por la presencia de abundante tejido fibroso, que ocupa un amplio espacio entre el endotelio y la lámina elástica interna (festoneada y teñida de color rosado).
5.-Finalmente, la luz arteriolar es muy estrecha, en relación con el grosor de la capa media.
Entiendo que se trataría de una arteriola anómala por su localización, estructura y su trayecto. Parece difícil aceptar que desde la luz de este vaso se pudieran emitir colaterales finas (y capilares), al servicio de la vascularización de la musculatura ventricular. Prof. Garfia.A
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 17 |
124.2.C. Foto nº 17.-
La foto es una panorámica para comprobar la topografía y la distribución de las arteriolas patológicas.
Tiene especial interés la visión de la potente arteriola, cortada transversalmente, que se encuentra localizada inmediatamente por debajo del endocardio ventricular (sobre las 12 de la esfera horaria) y rodeada de miocardiocitos del sistema de conducción.
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto |
124.2.C. Foto nº 18.- La arteriola, cortada transversalmente, localizada inmediatamente por debajo del endocardio y rodeada por miocardiocitos del sistema de conducción (fibras de Purkinje), de color más pálido que los miocardiocitos de trabajo (teñidos de rojo por la fuchsina).
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Arteriola displásica y miocardiocitos del sistema de conducción
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| Histopatología Forense Práctica Prof. Garfia.A 124.2.C Foto 19 |
Es una foto muy significativa que pone de manifiesto los componentes estructurales de la pared arteriolar, así como sus relaciones topográficas. Nótese la potente adventicia -formada por tejido colágeno denso- conformando la pared externa del vaso. Por dentro de ésta, se localiza la capa media muscular, muy potente, y entre cuyos haces musculares las fibras de colágeno han hecho estragos; la penetración del tejido conjuntivo colágeno, entre las fibras musculares de la media ha provocado la fragmentación de dicha capa media, en numerosos islotes. Destaca, más hacia el interior, la lámina elástica interna teñida de color rosado, festoneada y discontinua (no existe una lámina elástica externa). Finalmente, la sorprendente estenosis de la luz arteriolar que debería poseer, cuanto menos, un calibre similar al grosor de la capa muscular, media.
Finalmente, reconocer la corona periarteriolar de fibras de Purkinje. Como he dicho un poco más arriba, parece muy poco probable la funcionalidad de esta arteriola, en su papel de emisión de vasos precapilares y capilares al servicio nutritivo de los miocardiocitos que conforman el músculo papilar posterior ventricular izquierdo.
El vaso recuerda mucho, con distancia, al detectado en la pared bronquial del caso 100, de este mismo Blog.Véase:
"CIRCULATORY SUDDEN DEATH IN FORENSIC PATHOLOGY".PROF.GARFIA.A
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