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martes, 11 de enero de 2011

88.-ROTURA DE LA PARS MEMBRANOSA TRAQUEAL DURANTE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ANESTÉSICA. PROF.GARFIA.A

88.-MEMBRANOUS TRACHEAL RUPTURE AFTER ENDOTRACHEAL INTUBATION.
REPORT OF A FATAL CASE.
Prof.Garfia.

88.-TRACHEALRUPTUR WÄHREND INTUBATIONSNARKOSE:
EIN TÖDLICHER FALL. 
Prof.Garfia.A

88.-ROTURA  TRÁQUEOBRONQUIAL FATAL DURANTE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL   ANESTÉSICA.
Prof.Garfia.A

Abstract
    The author report a fatal case of tracheal rupture in a 67-year- old woman after endotracheal intubation. The woman suffered a laparoscopic cholecystectomy under general anaesthesia. The anaesthetic team reported straightforward intubation with a 7 mm tube (a stylet was not used). At the completion of the operation, shortly after the trachea was extubated (approximately one hour after the intervention), the patient showed impressive surgical emphysema involving the upper half of her body, and was unable  to open her eyes.
         Bronchoscopy revealed a 5 cm tear on the membranous part of the trachea extending to the tracheal carina and to the first portion of the main right bronchus. The woman was taken back to the operating theatre and anaesthesia was induced with propofol, fentanyl and oxygen. She was placed in the left lateral position and a right posterolateral thoracotomy was performed, which revealed a superior mediastinal air sac. When this was opened, a massive air leak resulted, necessitating left endobronchial intubation which was accomplished without difficulty, and the right lung was isolated.
    After the tracheal suture, a tear on the posterior wall of the left main bronchus was noted. The thoracic surgeon said  that the tracheobronchial wall was very weak, and tore continuously during suture. Five hours after the thoracic intervention the patient was pronounced death. A medico-legal investigation of the death was ordered.
     I report the pathological findings, including microscopical studies of the tracheobronchial tree, in order to investigate the existence of diseases affecting the tracheobronchial wall which could explain the allegations of the surgical team (specially the existence of inflammatory, degenerative and congenital anomalies of the airways).


Resumen
   Se describen los hallazgos clínico-patológicos de un caso de rotura traqueal durante la anestesia de una intervención quirúrgica programada de colecistectomía laparoscópica, llevada a cabo en una Unidad de Estancias Cortas de un Hospital Comarcal, en una paciente de 67 años. La intubación se realizó sin dificultad, según la versión del anestesista, utilizando un tubo del nº 7. Poco después de la intervención, la paciente presentó un cuadro de enfisema tóraco-facial severo, acompañado de sensación de ahogo y quemazón de garganta. La fibrobroncoscopia reveló una rotura traqueal, de unos 5 cm de longitud, localizada sobre la pars membranosa de la tráquea, que se extendía desde la carina hasta la primera porción del bronquio principal derecho. La paciente fue reintervenida a través de una toracotomía derecha. Durante la segunda intervención se realizó una intubación del bronquio principal izquierdo, aislándose el pulmón derecho. Después de la sutura traqueal se comprobó otra rotura en el bronquio principal izquierdo. El equipo quirúrgico manifestó la existencia de una gran friabilidad de los tejidos tráqueobronquiales, motivo por el que se producían contínuos desgarros durante la sutura. La paciente falleció durante la intervención, que se prolongó durante casi cinco horas. La familia interpuso una denuncia, por posible mala-praxis, ante el Juzgado de Guardia.

     Se describen los hallazgos de la autopsia médico-legal y los resultados del estudio histopatológico realizado sobre la tráquea y los bronquios principales, al objeto de descartar cualquier tipo de patología, inflamatoria y/o degenerativa, así como anomalías congénitas de la vía aérea. Se discuten los posibles mecanismos etiopatogénicos  de las roturas traqueales durante la intubación anestésica.

INTRODUCCIÓN
     La intubación endotraqueal, durante los procedimientos anestésicos,  es una práctica quirúrgica habitual que no está exenta de riesgos, alguno de los cuales pueden poner en peligro la vida del paciente.
 Durante una intubación poco delicada pueden producirse lesiones dentales (especialmente frecuente es la rotura/ arrancamiento de los incisivos inferiores); también pueden producirse lesiones de la mucosa oral, la faringe, la laringe y la tráquea. Durante el curso de intubaciones prolongadas suelen ocasionarse lesiones laríngeas por un mecanismo de flexión, o traqueales (especialmente en la zona de posicionamiento del balón neumático). Algunas heridas traqueales se producen por el mal uso de fiadores que pueden sobresalir por la luz del extremo del tubo, y también por una hiperinsuflación del neumotaponamiento.
      La complicación más devastadora, que puede poner en serias dificultades la vida de un paciente, es la rotura traqueal.
       Los síntomas premonitorios, de sospecha, de una rotura traqueal, son: el enfisema subcutáneo, el enfisema mediastínico, el neumotórax, y los problemas derivados del compromiso del aporte de oxígeno hacia la vía respiratoria terminal.
       Radiológicamente se ha descrito, como signo típico, la existencia de una fuerte desviación a la derecha del extremo del tubo. Es, relativamente frecuente, que los síntomas se presenten varias horas después de la finalización de la intervención quirúrgica por lo que, ante un diagnóstico de sospecha, es obligado someter al paciente a una exploración radiológica y fibrobroncoscópica, al objeto de determinar, certeramente, la localización y el tamaño de la rotura. La vía de abordaje qiurúrgico dependerá de la comprobación precisa de estos extremos.
       Aunque en la literatura científica se han descrito evoluciones favorable, espontáneas, de roturas traqueales yatrógenas, la intervención quirúrgica precoz está considerada, por la mayoría de autores, como el salvoconducto vital para tratar esta gravísima complicación. La intervención quirúrgica inmediata está especialmente indicada en aquellos pacientes que precisan de ventilación mecánica, o en aquellos otros portadores de patología tráqueobronquial inflamatoria, debido a la posibilidad de presentación de complicaciones tardías que dependen de esta grave complicación: la mediastinitis y la estenosis traqueal.

1.-PRESENTACIÓN DEL CASO
   Se trataba de una mujer, de 67 años, que ingresó en un Hospital comarcal aquejada de un cuadro clínico de pancreatitis aguda.
      1.1.-Antecedentes personales
     No poseía hábitos tóxicos ni antecedentes de ingresos hospitalarios o intervenciones quirúrgicas previas. Padecía de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, desde hacía varios años,  para lo cual seguía tratamiento medicamentoso.
      En el momento del ingreso se encontraba afecta de un cuadro de poliartrosis (especialmente en rodillas y caderas).
      1.2.-Motivo del ingreso
      Desde hacía unos años presentaba, ocasionalmente, un cuadro de dolor en el hipocondrio derecho, irradiado a la espalda, que se acompañaba de vómitos. La paciente fue diagnosticada de "inflamación vesicular", aunque no había sido explorada mediante ecografía.
   El día del ingreso la enferma acudió a Urgencias refiriendo que tras ingerir, durante la cena de la noche previa, una tostada con aceite y ajo, comenzó con un dolor epigástrico, periumbilical, acompañado de náuseas y vómitos biliosos; el cuadro no se acompañó de fiebre ni de otro cortejo sintomático.
    1.3.-Exploración física
    Paciente que presenta buen estado general. Obesidad mórbida. Piel y mucosas bien coloreadas. No adenopatías. Cuello normal.
         1.3.1.-Cardiorrespiratorio 
               Sin hallazgos.Tensión arterial 130/90 mm Hg.
         1.3.2.-Abdomen 
      Muy globuloso, blando y depresible. No doloroso a la palpación. Peristalsis audible.
         1.3.3.-Extremidades, sin hallazgos
   
1.4.-Exploraciones complementarias al ingreso
      1.4.1.-Hemograma.-
        Leucocitos 22.000 (87% de neutrófilos). Serie roja y plaquetas, normales. VSG 32. PCR 33.
      1.4.2.-Bioquímica.-
            Glucosa 171. Creatinina 1,5. Amilasa 4332 U. GOT 139 U. LDH 556 U. Resto de parámetros dentro de la normalidad.
      1.4.3.-Orina.-
              Elemental normal. Amilasuria 9130 U.
      1.4.4.-Estudio de coagulación y Proteinograma.-
              Dentro de la normalidad.

      1.4.5.-ECG.-
            Ritmo sinusal s.p.m. Hemibloqueo izquierdo anterior.
      1.4.6.-RX de abdomen.-
            Asas intestinales centinelas en el vacío izquierdo.
      1.4.7.-Ecografía abdominal.-
            Colelitiasis.

    1.5.- Evolución
     La paciente evolucionó satisfactoriamente tolerando, de forma progresiva, la alimentación oral y no presentando ningún episodio más de dolor abdominal o vómitos.
    Fue citada en Consulta de Cirugía para intervención programada  de Colecistectomía.
    1.6.-Juicios Diagnósticos Pre-intervención
           Pancreatitis aguda, leve, de origen biliar.
           Colelitiasis.
           Obesidad mórbida.
           Los otros, referidos en los antecedentes.
    1.7.- Tratamiento
        Dieta pobre en grasas de origen animal. Deberá acudir a consultas externas de Cirugía para programación de intervención quirúrgica de colecistectomía.

 
1.8.-INCIDENCIAS DE LA INTERVENCIÓN PROGRAMADA PARA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN HOSPITAL COMARCAL Y DE LA REINTERVENCIÓN, EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA.



1.8.1 Incidencias durante la 1ª Intervención
         
  Inicio de la intervención...008 h 30'
  Salida de quirófano...10h 15'
   Entrada sala de despertar...11ºº
    Salida..11h 30'
   A pesar de que la paciente presentaba un cuello corto y delgado, que sugiere posible presentación de dificultades durante la intubación, ésta se realizó sin dificultades, utilizándose un tubo del 7 (no sabemos modelo ni marca). La intubación se realizó sin fiador.

1.8.2 Aparición de sintomatología grave 
    La paciente presentó un gran enfisema subcutáneo, tóraco-facial, que fue detectado por la familia cuando se encontraba ya en su habitación (aproximadamente una hora y media después de la salida del quirófano). Inmediatamente se procedió a un reconocimiento, seguido de radiografía de tórax, traslado a la sala de despertar y exploración fibrobroncoscópica. El resultado de la exploración demostró la existencia de una rotura traqueal. Se prescribió oxigenoterapia y se ordenó su traslado a un Hospital de Referencia, en UCI móvil, con monitorización de la paciente.

Llegada al Hospital de Referencia...15h 30'
Entrada al quirófano 
para reintervención.................17h 30'

1.8.3.-Incidencias durante la re-intervención

       Intervención realizada: Toracotomía derecha.

 1.8.4.-Diagnóstico 
   Desgarro traqueal bajo, de unos 5-6 cm de longitud, localizado sobre la parte posterior de la tráquea (pars membranosa), que se extiende hasta la pared posterior del bronquio principal derecho, a 1 cm de la carina traqueal.

 1.8.5.-Procedimiento quirúrgico 

    Sutura traqueal y bronquial, comenzando por el bronquio y siguiendo por la tráquea en dirección ascendente. La sutura traqueal no se termina por percatarse el cirujano de la existencia de una rotura en el bronquio principal izquierdo, de unos 4 cm de longitud, a consecuencia de la presión del balón del tubo introducido en dicho bronquio. Intento de sutura del bronquio izquierdo, momento en el que se produjo una parada cardiaca.
      El equipo quirúrgico consideró que existía una gran facilidad para el desgarro traqueal durante la sutura.
       La paciente fue exitus a las 22h. 
       La intervención duró, aproximadamente, una cinco horas. 
  Por denuncia familiar, se procedió a llevar a cabo una Autopsia Médico-Legal.

1.9.- HALLAZGOS DE AUTOPSIA

   1.9.1.-Examen externo
    Cadáver de mujer que presenta biotipo pícnico, con obesidad manifiesta, fundamentalmente cérvico-troncular, y siendo muy acusada en el abdomen.
     Amortajamiento consistente en la obturación de los orificios nasales y de los conductos auditivos externos, con algodón,  y de la oro-faringe, con gasa. Sobre el tórax presenta una cinta de esparadrapo en la que se encuentran escritos algunos datos, tales como edad, nombre, hora y fecha, y la palabra quirófano.
   Presenta apósitos de gasa en el hemitórax derecho cubriendo una herida quirúrgica que mide 20 cm de longitud, localizada en el 5º espacio intercostal y suturada con agrafes.  Existen cuatro apósitos transparentes, que cubren sendas entradas instrumentales quirúrgicas abdominales, suturadas con seda, localizadas sobre las siguientes regiones: 
      Epigástrica, umbilical, hipocondrio derecho y vacío derecho. Se observan varios hematomas, pequeños, localizados en la pared abdominal, sugestivos de yatrogenia por administración de terapia anticoagulante.

  1.9.2.-Examen Interno
     1.9.2.1 Cabeza y cara
             Importante edema del cuero cabelludo.Edema cerebral. Discreta atrofia cortical cerebral.
     En la cara existe importante edema palpebral bilateral.       
  Subluxación de un incisivo inferior que se acompaña de infiltrado hemorrágico del alveolo dentario. Equímosis de la mucosa gingival localizada junto al frenillo del labio superior. Intensa crepitación al llevar a cabo el deslizamiento de la piel por los tejidos subcutáneos; existen minúsculas burbujas de aire por todo el tejido subcutáneo de la cara, del cuello y de la superficie antero-posterior del tórax.
    1.9.2.2 Cuello
         Además del enfisema subcutáneo e intersticial, de los tejidos del cuello, presenta infiltración hemática paratraqueal y retrotraqueal.
           En el esófago existe una infiltración hemorrágica en la cara anterior de su porción cervical.
             La laringe presenta infiltrado hemorrágico perilaríngeo del lado derecho.
   1.9.2.3.-Tórax
     En el 5º espacio intercostal derecho existe una herida quirúrgica suturada, ya descrita.
         En la cavidad torácica se encuentra una herida quirúrgica suturada con puntos de seda que se corresponde con la existente en la piel de la zona.
         El pulmón derecho se encuentra parcialmente colapsado y, de ambos pulmones fluye, al corte, un líquido serosanguinolento.
        La tráquea presenta una solución de continuidad en la cara posterior, que se extiende por la cara posterior del bronquio principal derecho. La rotura traqueal aparece suturada con siete puntos de seda, de color violeta, independientes entre sí y firmemente anudados -a excepción del 6º- que se encuentra localizado a la altura de la carina; este punto se encuentra atravesando las paredes traqueales pero los extremos del hilo son muy largos y se encuentran sin cortar. La porción craneal de la rotura traqueal se encuentra sin suturar durante un trayecto de 1 cm, aproximadamente. 
     El bronquio principal izquierdo presenta una rotura lineal, localizada en la cara posterior, que mide unos 3 cm de longitud y que se encuentra suturada mediante tres puntos de seda, contínuos y anudados. 
  La mucosa tráqueobronquial de las zonas suturadas se encuentra enrojecida y presenta áreas petequiales hemorrágicas.
     El pericardio no presenta patología y la cavidad posee una escasa cantidad de líquido amarillo pálido.
   En el corazón, la aurícula derecha aparece repleta de coágulos postmortem, rojos, húmedos y friables. Se detecta un trombo agónico, de color blanquecino, en la cavidad ventricular izquierda. Existe hipertrofia ventricular izquierda y adiposidad cardiaca derecha.
    1.9.2.4 Abdomen
       El hígado se encontraba aumentado de tamaño y era de color amarillo. En la cara inferior del lóbulo derecho existían dos marcas redondeadas que presentaban aspecto de cicatriz reciente por cauterización quirúrgica. Infiltración hemorrágica focal en el mesenterio (trayecto de laparoscopio). Ausencia de vesícula biliar. Bazo de aspecto y tamaño normal. El estómago se encuentra discretamente dilatado y sin contenido. Páncreas con signos de autólisis. Ambos riñones presentan quistes corticales que llegan a medir hasta 2 cm de diámetro.

1.10.-Conclusiones médico forenses
     Se emitieron las siguientes en el Informe de Autopsia: 
     1.-Naturaleza de la muerte: Violenta.
     2.-Causa de la muerte:Insuficiencia respiratoria.
     3.-Mecanismo etiopatogénico:Perforación tráqueobronquial.
     4.-Manera de la muerte:Presuntamente??? yatrógena.
  5.-La tráquea y los bronquios principales no presentan patología macroscópica, objetivable, de tipo estructural. 
   6.-Los puntos de sutura realizados se encuentran anudados, fírmemente, a excepción del 6º, que se localiza sobre la carina traqueal; este punto no presenta nudos y sus extremos no han sido cortados.
    7.-La porción proximal de la rotura traqueal se encuentra sin suturar y mide 1 cm de longitud, aproximadamente. La altura de la lesión podría haber necesitado una vía de abordaje cervical para su sutura.

1.11.-HISTOPATOLOGÍA
     1.11.1.- Estudio Macroscópico
    Me fue enviada una pieza anatómica constituida por la laringe, la tráquea, y un segmento de ambos bronquios principales (Fig.1). La pieza se encontraba seccionada a todo lo largo de la cara anterior traqueal, desde la laringe hasta los bronquios.
    La tráquea de, aproximadamente, diez centímetros de longitud, se encontraba constituida por 17-18 anillos cartilaginosos. 
       El bronquio principal derecho, se encontraba seccionado de manera irregular, a unos dos centímetros de la bifurcación traqueal y presentaba el orificio de salida del bronquio lobar superior, a una distancia de 1.5 cm de la carina.
       En la pars membranosa de la tráquea (pm), y en el bronquio principal derecho, se observó una solución de continuidad, lineal, que se iniciaba a unos 4 cm del primer anillo traqueal, y continuaba caudalmente, hasta la carina, siguiendo por la pared posterior del bronquio derecho donde terminaba, aproximadamente, a una distancia de 1 cm de la carina. La rotura aparecía, parcialmente, suturada, a excepción de los dos centímetros más craneales que se encontraban sin suturar (Fig.4).
        Existía una segunda solución de continuidad que recorría, linealmente, la pared posterior del bronquio principal izquierdo. Esta se iniciaba a  0.5 cm de la bifurcación y alcanzaba una longitud de 2.7 cm, aproximadamente. Esta segunda rotura se encontraba suturada (Figs. 3,4).
         La mucosa traqueal, y la de ambos bronquios principales, aparecía focalmente congestiva.
            Se procedió a la medición de los diámetros traqueales y del bronquio izquierdo, que ofreció los siguientes resultados:

Diám. nivel superior 

(1º-2ºanillo traqueal)..18mm

Nivel medio 
(8º-9º anillo)..............19mm

Nivel inferior
(último anillo)...........16mm
     No se disponen de demasiadas referencias bibliográficas sobre la correlación existente entre los diámetros traqueales, en el vivo y en el cadáver. Se sabe que el diámetro traqueal varía según la edad y el sexo, y que sus dimensiones son más considerables en el cadáver que las que se observan en el vivo.
    Según Lejars (citado por L. Testut y A. Latarjet), los diámetros traqueales en el vivo y en el cadáver, expresados en milímetros, son los que paso a reproducir en la primera y segunda columna de la siguiente tabla; a continuación, en la tercera columna, figuran las diferencias entre ambos diámetros. En la cuarta columna anoto los valores medidos por mí en el cadáver, y su traslación, aproximada, a los de una persona viva.

Cadáv. In vivo Difer Tráq.fallc. Trasl.vivo
1ºAn.
16.7      12        4,7      18 cm        12.9 aprox.

9ºAn. 

18        11.8      6,2      19             12.4 """

17-18  (últ.)

S.Ref                           16             11.4 ""

Bronq. izq.

S.Ref   sref      sref      16              7   "

S.Ref= Sin Referencias.

An.= anillo traqueal.
últ.= último anillo traqueal.
Bronq.izq.= Bronquio izquierdo
Trasl.-Traslación, mediante regla de tres, a los valores hallados en la tráquea de la fallecida. Los resultados son aproximados.
   No se han encontrado valores de referencia para el diámetro del bronquio izquierdo, por lo que el cálculo realizado para el diámetro, en vida, es aproximado.
    De los datos obtenidos podemos concluir que los diámetros traqueales medidos en el cadáver de la fallecida, y su traslación a los valores establecidos, en la Bibliografía consultada para personas vivas, demuestran que aquellos se encuentran dentro del rango establecido para personas normales.


Bibliografía consultada.-

Gray's Anatomy de Williams y Warwick.- Ed. Churchill Livingstone.36 ed. pp. 1241-1242.1980
Tratado de Anatomía.-Testut, L y Latarjet, A. 9ª ed. Tomo III. pp.933-934.1983

1.12.-Estudio Microscópico
         Para el estudio microscópico de la tráquea se tomaron muestras de dos niveles traqueales, que incluían la cara anterior y las caras pósterolaterales, así como de ambos bronquios principales. 
            Los tejidos procedentes de las áreas muestreadas se procesaron con las técnicas habituales: tricrómico de Masson; Tricrómico-Elásticas, PAS y Rojo Congo para la demostración de amiloide (dada la argumentación del equipo quirúrgico sobre la friabilidad de la tráquea y la facilidad para su desgarro, durante la sutura, y al objeto de descartar cualquier enfermedad degenerativa).

1.12.1.-Resultados Histopatológicos
   1.12.1.1-Tráquea
     El epitelio traqueal se encontraba, focalmente, ausente. En el corion de la mucosa se detectó una congestión vascular marcada acompañado de exudado fibrino-leucocitario. En las glándulas submucosas existía un discreto infiltrado intersticial linfo-plasmocitario; las glándulas de tipo mucoso mostraban extrusión de moco hacia los conductos glandulares. En la cara posterior de la tráquea, correspondiente a la pars membranosa, existía un discreto infiltrado inflamatorio agudo, polimorfonuclear, con presencia focal de fibrina en la adventicia.

   1.12.1.2.-Bronquio principal derecho
       Ausencia focal del epitelio bronquial. Al igual que en la tráquea, existe congestión vascular y edema del corion de la mucosa. En la capa submucosa, alrededor de las unidades secretoras glandulares, se encontró un infiltrado inflamatorio crónico, de grado ligero. Por fuera dela submucosa, el esqueleto bronquial se encuentra constituido por dos anillos incompletos de cartílago hialino, unidos entre sí por los ligamentos fibrosos interanulares; por detrás, se encuentra la pars membranosa bronquial, constituida por haces de musculatura lisa del denominado músculo transverso, así como glándulas y fibras del tejido conectivo. En la cara posterior del bronquio, correspondiente a la porción membranosa, la pared aparecía rota y suturada quirúrgicamente, con hilo de sutura. En toda la zona existe escasa reacción inflamatoria, a excepción de la presencia de algunos restos tisulares necróticos localizados en la luz bronquial, así como escasos leucocitos polimorfonucleares en los bordes de la herida; en la adventicia bronquial se localizan algunas colonias bacterianas.
   1.12.1.3.- Bronquio principal izquierdo
        Al igual que en la tráquea y en el bronquio principal derecho, el epitelio de la mucosa bronquial se encuentra ausente y el corion presenta congestión vascular y edema marcado. Existe un infiltrado inflamatorio leucocitario y linfo-plasmocitario, de grado ligero. Igualmente, se encuentra extrusión de moco glandular e infiltrado inflamatorio periglandular, intersticial, de grado leve. El esqueleto cartilaginoso se encontraba constituido por dos anillos, incompletos, unidos entre sí por los ligamentos interanulares, y por detrás, por la pars membranosa. La adventicia bronquial presentaba hemorragias focales con restos de fibrina.

1.12.1.4.- Diagnósticos Histopatológicos
1.-Rotura lineal de la pars membranosa traqueal, de unos 5 cm de longitud, que se inicia a unos 4 cm del primer anillo traqueal y se extiende hacia la carina, y al bronquio principal derecho, de origen yatrógeno.
2.-Rotura lineal de la pared posterior del bronquio principal izquierdo, de unos 3 cm de longitud, de origen yatrógeno.
3.-Tráqueobronquitis aguda, yatrógena.
4.-Mediastinitis aguda foc
al, secundaria a rotura tráqueobronquial, yatrógena.
5.-Tráqueobronquitis crónica inespecífica, de carácter leve, no yatrógena.
6.-El estudio histopatológico demostró la inexistencia de anomalías congénitas, compresión, enfermedad previa inflamatoria grave o enfermedades tráqueobronquiales  degenerativas (tráqueomalacia).

1.13.-DISCUSION
     La rotura traqueal es una complicación grave que se observa en el marco de los traumatismos torácicos, o del cuello, y presenta unas tasas muy elevadas de morbilidad y de mortalidad. La prevalencia real de esta grave complicación es difícil de conocer ya que algunas heridas traqueales, no perforantes, cursan favorablemente y no son diagnosticadas.
  La rotura traqueal yatrógena, provocada durante la intubación anestésica es un accidente poco frecuente pero muy grave.
    En España, algunos autores (Lobo Sánchez, M y col. Lesiones tráqueobronquiales debidas a procedimientos anestésicos. A propósito de dos casos. Rev Esp Anestesiol Reanim 1991;38:51-54), han realizado una extensa revisión sobre 48.000 historias clínicas, procedentes de pacientes intervenidos quirúrgicamente con anestesia general en el Hospital de la Paz de Madrid, durante un periodo de doce años. En esa revisión encontraron 14 casos de rotura traqueal (2.9%); en siete de ellos (1.4%), la rotura fue debida a un traumatismo directo en la región torácica o en el cuello; en cinco (1.04%), fue producida por una herida de arma blanca o por un disparo, y en los dos casos restantes (0.4%), se produjo durante la anestesia muriendo, uno de los pacientes, por causas ajenas a la rotura.
   En cuanto a la mortalidad, las opiniones varían, desde un 30% para algunos, hasta un 77%, para otros.
    Para una mejor comprensión de las lesiones halladas, y antes de abordar el estudio de los mecanismos etiopatogénicos descritos en la literatura -para explicar la rotura traqueal durante la intubación anestésica- es necesario recordar, someramente,  algunas características      anatomomorfológicas de la tráquea.



1.14.-TRÁQUEA:RECUERDO ANATÓMICO
      1.14.1.-Anatomía Macroscópica
       En la Anatomía de la zona que nos ocupa es importante diferenciar varias partes:
             1.-La tráquea cervical.
       2.-La tráquea torácica (comienza a la altura del 7-8 cartílago traqueal).
        3.-El bronquio principal derecho (más ancho, corto y vertical y unos 2.5 cm más largo que el izquierdo; entra en el pulmón a la altura de la 5ª vértebra cervical).
     4.-El bronquio principal izquierdo (más estrecho y transverso que el derecho; mide unos 5cm de largo y entra al pulmón izquierdo por delante de la 6ª vértebra torácica).
          La tráquea se une a la porción inferior de la laringe y se continúa, hacia el interior del tórax, durante un trayecto de unos 10-12 cm. En el cadáver, en posición supina, se sitúa entre el nivel de la 6ª vértebra cervical y llega hasta el borde superior de la 6ª vértebra torácica, en donde se divide en los dos bronquios principales.
           En el sujeto vivo, la tráquea es móvil y puede extenderse y acortarse, descendiendo la bifurcación durante la inspiración y llegando a alcanzar el nivel de la 6ª vértebra torácica.
     La tráquea se encuentra en el plano mediastínico medio, aunque en la zona de la bifurcación se desvía un poco hacia la derecha. El diámetro externo se sitúa sobre los 2 cm, en el varón y 1.5 cm en la mujer. En el niño se sitúa más profundamente y es más móvil que en el adulto. Durante el primer año de vida, el diámetro no excede de los 3 mm, mientras que en la niñez, el diámetro, medido en mm, se corresponde, aproximadamente, con la edad en años. En el sujeto vivo, la luz traqueal es más reducida que en el cadáver (véase anteriormente). La forma de la luz traqueal, en los cortes transversales, es muy variable (redondeada, aplastada,  o en media luna).
      1.14.2 Estructura Microscópica
               Histológicamente, la tráquea está constituida por:
      1.14.2.1.- La mucosa traqueal.
              Posee una lámina propia en la que asienta un epitelio de tipo respiratorio. En la bifurcación traqueal forma un espolón en la luz (carina), que divide la corriente de aire y la dirige hacia cada uno de los dos bonquios principales. Debajo de la mucosa existe una capa denominada submucosa, en la que se encuentran alojadas las glándulas seromucosas que fabrican el moco.
      1.14.2.2.-Esqueleto conectivo cartilaginoso.
              Se localiza por fuera de la mucosa y constituye el soporte traqueal. Se compone de unos 20 anillos cartilaginosos, de tipo hialino, unidos entre sí por los ligamentos interanulares; éstos poseen forma de herradura, abierta hacia la cara posterior y se encuentran obliterados por la  existencia de tejido conectivo, músculo traqueal liso y glándulas. En los cortes transversales se distinguen dos porciones: una pared cartilaginosa y una pared posterior membranosa denominada "pars membranosa" (véase la fig. 2).
   
    1.14.2.3.- La Capa Adventicia
             Por fuera de los anillos cartilaginosos y de la pars membranosa de la tráquea, se encuentra una capa circular de tejido conectivo laxo.




1.15.-FACTORES ETIOPATIOGÉNICOS QUE FAVORECEN EL RIESGO DE  ROTURA TRAQUEAL DURANTE LA INTUBACIÓN ANESTÉSICA.

     Existen diversos factores etiopatogénicos que pueden incrementar el riesgo de rotura traqueal durante la intubación anestésica. Entre ellos se encuentran los siguientes:
1.15.1.-Factores anatómicos

    1.15.1.1- Anomalías congénitas que afectan a la vía aérea y no son conocidas por el paciente.
    1.15.1.2.-Masas mediastínicas inflamatorias, cardiovasculares o tumorales con capacidad para comprimir, invadir o distorsionar la arquitectura de la tráquea y de los bronquios.
    1.15.1.3.-Enfermedades tráqueo-bronquiales: lesionesdegenerativas y/o inflamatorias (tráqueomalacia, bronquitis crónica, asma bronquial).
    1.15.1.4.-Enfermedades pulmonares.
             La enfermedad pulmonar obstructiva crónica ha sido considerada un factor de riesgo en los traumatismos traqueales.  El enfisema pulmonar provocaría la apertura de los anillos cartilaginosos y un alargamiento de la tráquea. Este mecanismo conllevaría a un incremento del tamaño de la porción membranosa de la pared traqueal, con aumento de la superficie membranosa, y adelgazamiento de la pared, que la haría más vulnerable a un traumatismo.

1.15.2.-Factores técnicos
     1.15.2.1.-Dependientes del anestesista y/o de la técnica anestésica.
          Especialmente, la inexperiencia o el uso inadecuado de fiadores que provocarían una lesión traqueal directa.
   1.15.2.2.- La hiperinsuflación del manguito para el neumotaponamiento, inducido yatrogénicamente o secundario a una difusión del óxido nitroso. La presión del manguito puede aumentarse hasta alcanzar el 90%, durante periodos de tiempo relativamente cortos. La presión óptima del neumotaponamiento se encuentra por debajo de los 30 cm de agua, debido a que existe el riesgo de necrosis isquémica de la pared inducida por la compresión vascular. La rotura traqueal se puede producir cuando se alcanzan presiones por encima de los 27 cm de agua. En dos casos descritos de rotura traqueal, parecidos a este, la insuflación del manguito se realizó con la presión mínima requerida para controlar la pérdida de gas (5-6 ml para el balón traqueal y 2-3 para el bronquial). En ambos pacientes se utilizó óxido nitroso pero, para hinchar el manguito se usó aire, más que una mezcla de gases. En cualquier caso, la presión de los manguitos no fue monitorizada.     Los autores no detectaron una hiperinsuflación del manguito durante la intervención, ni tampoco el anestesista durante el vaciado del balón; no obstante, en opinión de los autores del artículo, este hecho no elimina la posibilidad de una hiperinsuflación como factor potencial desencadenante 
(J Cardiothor Vasc Anaesth 1992; 6(2):208-211.)
    1.15.2.3.- La movilización del tubo sin proceder, previamente, a desinflarlo.
      El riesgo de traumatismo tráqueobronquial se incrementa cuando el tubo es corregido de posición, sin deshincharlo, así como cuando el paciente es movido en el quirófano    estando intubado y con el manguito a presión.
    1.15.2.4.-La insuflación excéntrica o la rotura del manguito. 
            En un paciente en el que se utilizó un tubo de goma roja, de tipo Magill, que posee un manguito localizado en la parte posterior, se produjo una rotura tráqueo-esofágica que fue atribuida a la insuflación excéntrica del balón.

     1.15.3-Factores técnicos dependientes del tipo de tubo, de su posición, y del uso de guías. 
         1.15.3.1.- Tipos de tubo.
            En la literatura revisada he encontrado descripciones de roturas traqueales asociadas a, prácticamente, todos los tipos de tubos endotraqueales existentes en el mercado.
     En el año 1949, Carlens introdujo el concepto de tubo endobronquial de doble luz (DLT, en la literatura anglosajona; TDL, en español), y un pulmón ventilado (OLV:one lung ventilation). Desde entonces, los tubos de doble luz han tenido una aceptación muy amplia y se han considerado como muy fiables y de fácil utilización, acortando la duración de las intervenciones torácicas. Durante los últimos años han ido apareciendo publicaciones referentes a heridas y roturas traqueales cuando se utilizan tubos estándares de goma roja, de tipo Robertshaw, Carlens, o blancos de doble luz. En una revisión realizada en España, Lobo y col. 1991, han descrito un caso de rotura durante la anestesia, en la que se había utilizado un tubo, de doble luz, de tipo Carlens. Este tubo, actualmente en desuso en la mayoría de hospitales, ha sido también el reponsable de otras roturas traqueales publicadas en la literatura médica. En nuestro país, Varela y Jiménez (Arch Bronconeumol 1995; 31:421-423), han descrito un caso de rotura asociada al uso de un tubo de doble luz, desechable 
(están fabricados en PVC y se consideran como muy seguros y convenientes; no obstante, presentan algunos de los problemas asociados al uso de tubos de goma roja).
    1.15.3.2.-Uso de fiadores.
     Respecto al uso de fiadores la literatura es controvertida.      Para algunos autores, a diferencia de lo que sucede en las intubaciones bronquiales, nunca se ha descrito una rotura traqueal en aquellas intubaciones realizadas utilizando   una  guía dentro del tubo. En los dos casos de rotura traqueal publicados por Hasan y col., (J Cardiothor Vas Anaesth. 1992; 6(2):208-211.), en los que se utilizaron tubos de PVC, de doble luz, en uno de ellos se introdujo la guía hasta que el tubo pasó de las cuerdas vocales; en el segundo caso, no utilizaron guía y la posición correcta del tubo se comprobó mediante auscultación. En España se ha descrito una rotura traqueal durante una intubación, sin dificultad, con un tubo Sheridan del nº 8, en la que no se utilizó un fiador.
    1.15.3.3.-La posición del tubo
     Una mala posición del tubo puede desencadenar una isquemia de la pared traqueal que facilite su rotura, amén de las maniobras realizadas para colocarlo en posición normal.

1.15.4.-Factores dependientes de la propia intervención quirúrgica.

     1.15.4.1.-Aumento de la presión intratraqueal por ataque de tos.
     Durante la intubación se suelen producir erosiones superficiales de la mucosa laringo-traqueal que provocan irritación y tos, pudiendo llevar a la rotura traqueal. Algunos autores opinan que un ataque de tos puede provocar un aumento repentino de la presión intratráqueobronquial, probablemente, en el momento de la extubación. La porción traqueal distal al manguito posee el diámetro más amplio del árbol tráqueobronquial lo que le hace ser la parte más sensible a los aumentos de presión intraluminal, cuando el paciente está intubado. En condiciones normales, el volumen de aire existente en la tráquea amortigua la hiperpresión endotraqueal que se produce durante un ataque de tos. Este mecanismo se debilita, durante la intubación, en una zona distal al manguito de unos 3.5-5.2 cm -entre éste y la carina- un área que parece estar predispuesta a la rotura ( el 80% de ellas se localiza en esta zona). Los casos descritos en la literatura ocurren, predominantemente, en las mujeres.

1.16.-El diagnóstico de rotura traqueal durante la intubación anestésica.
    En lo que respecta al diagnóstico, hemos dicho anteriormente que el salvoconducto vital para un paciente que sufre de una rotura traqueal es, el diagnóstico precoz y, en la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica inmediata.
   El diagnóstico de sospecha de rotura traqueal post-intubación se establece, clínicamente, por el deterioro ventilatorio y hemodinámico que se produce a consecuencia del neumotórax, a tensión o no, el neumomediastino, y el enfisema subcutáneo, que pueden producirse inmediatamente. El diagnóstico diferencial se tiene que establecer con la rotura alveolar que puede presentarse de la misma manera y que necesita de un estudio broncoscópico.
    El diagnóstico de certeza se basa en los estudios radiológicos y fibrobroncoscópicos que determinarán la localización y el tamaño de la rotura; aunque se ha descrito la existencia de una fuerte desviación hacia la derecha del extremo del tubo endotraqueal, como signo típico.
   Durante la broncoscopia, el tratamiento anestésico se tiene que focalizar en el mantenimiento de una ventilación y de una oxigenación adecuadas. La oxigenación apneica es posible si se introduce un pequeño catéter por encima de la carina y el oxígeno se insufla a unos 10-15 L/min. Una oxigenación adecuada puede ser mantenida mediante esta técnica aunque el grado de acumulación de CO2 puede originar la presentación de arritmiaas cardiacas y de acidosis respiratoria. La duración sugerida del periodo apneico durante la broncoscopia está, por estas razones, limitado a unos 5 minutos. Otro método de ventilación durante la broncoscopia es el sistema de inyección de tipo Sanders -un turboventilador se une al broncoscopio y un interruptor a palanca permite la entrada de un chorro de oxígeno, a alta presión, al broncoscopio- en el que gracias a un efecto Venturi el aire es absorbido y, en la punta del tubo, se libera una mezcla de aire y oxígeno. No obstante, existe el peligro de aparición de un barotrauma, si aparecen problemas obstructivos durante la espiración como con cualquier otro sistema de ventilación a chorro; por esta razón, cuando existe un encaje perfecto entre el broncoscopio y la vía aérea, la presión de oxígeno tiene que reducirse. Se utilizan otras técnicas para realizar la ventilación pulmonar durante la broncoscopia que utilizan una presión de ventilación positiva de alta frecuencia, (hasta 150 respiraciones/minuto), junto con la colocación de un tubo endotraqueal paralelo al broncoscopio. También se ha utilizado un broncoscopio rígido ventilante, portador de un brazo lateral, que puede conectarse a la anestesia; gracias a este dispositivo, no solo se puede realizar una ventilación a presión positiva, con ventilación y oxigenación adecuadas, sino que el dispositivo también sirve para ayudar a diagnosticar una rotura.

1.17.-El curso clínico de una rotura.
     Puede ser muy variable.
     En los casos traumáticos, los pacientes suelen morir antes de llegar al Hospital o pueden permanecer asintomáticos hasta que se produce una estenosis de la vía aérea. La evolución espontánea favorable es excepcional aunque se hayan descrito algunos casos en la literatura; naturalmente, esto dependerá del grado, perforante o no, de la lesión traqueal, y de su extensión. Para la mayoría de autores, la intervención quirúrgica no es discutible cuando el paciente precisa de ventilación mecánica para superar los problemas respiratorios o, si existe el riesgo de infección, ante la facilidad de la presentación de una complicación tan grave como la mediastinitis.

1.18.-Procedimiento quirúrgico a seguir después de una rotura.
   Es imprescindible asegurar la vía aérea distal al sitio de la herida para lo cual es necesaria la intubación selectiva del bronquio sano.
    Debido a la excesiva manipulación de la vía respiratoria, este tipo de pacientes se encuentra en peligro de que la rotura primitiva se extienda hacia las paredes bronquiales -tal y como sucedió en nuestro caso- por lo que la cirugía debe plantearse la posibilidad de optar por la aplicación de un by-pass cardiopulmonar, procedimiento que ha sido recomendado por algunos autores para la sutura de las heridas tráqueobronquiales.
    Un problema anestésico a tener en cuenta, en el caso que describimos, fue el restablecimiento de la ventilación después de que la rotura había sido diagnosticada (gracias al empleo del fibrobroncoscopio flexible que fue utilizado para corregir la posición del tubo endobronquial). El fibrobroncoscopio puede ser introducido por la nariz, o por la boca, y llevado hasta la tráquea bajo control visual directo; si se desea, se puede utilizar un puerto de aspiración para insuflar oxígeno. Esta técnica es adecuada cuando no existe una cantidad importante de secreciones, las cuales se pueden minimizar utilizando drogas anticolinérgicas.
       La utilización del fibrobroncoscopio está, de todas maneras, limitada cuando existe sangre en la vía aérea o cuando los planos tisulares no se pueden identificar.

1.19.-Recomendaciones para disminuir el riesgo de traumatismos tráqueobronquiales durante la intubación endotraqueal.
     Hasan y col., han formulado una serie de recomendaciones al objeto de disminuir el riesgo de traumatismos tráqueobronquiales, especialmente si se utilizan tubos de doble luz de PVC. Entre ellas existen unas de tipo general y otras, específicas para este tipo de tubos.
   1.19.1.-Recomendaciones generales.
        1.- Elegir una guía de tamaño adecuado.
        2.-Evitar el forzado de la intubación.
  3.-Aumentar las precauciones si se sospecha una deformación/malformación (especialmente peligrosa es la tráquea en funda de sable que se puede producir por compresión bociosa del cartílago tiroides). La tos provoca, en los sujetos normales, una dilatación traqueal sagital y transversal; en la tráquea en funda de sable solamente se provoca una dilatación sagital, con la consiguiente sobrecarga por presión sobre la pars membranosa.
   
  1.19.2.- Recomendaciones durante la utilización de tubos de doble luz.
      1.- Verificar la posición del tubo con el fibrobroncoscopio lo que ayudará a asegurar  la colocación óptima del tubo en el momento de la inserción y después de la recolocación del paciente para la tóracotomía.
    2.- Se recomienda verificar la posición del tubo cuando se necesiten más de 2-3 ml de aire para hinchar el manguito bronquial, o de 4 a 6 ml ara el traqueal.
      3.- Desinflar el manguito cada vez que se necesite recolocar el tubo.
   4.- El cirujano debe comprobar la posición del tubo, tan pronto como sea posible, durante la intervención.
   5.-La presión del llenado del manguito debe comprobarse durante toda la intervención cuando se utiliza el óxido nitroso.
   6.- Con respecto a la sutura, debe realizarse con puntos sueltos de tipo Vycrilo o Prolene 4/0, apoyados en parches de Teflón, o de duramadre, al objeto de evitar el desgarro de la pars membranosa al anudar los puntos.




Bibliografía
Existe una extensa bibliografía, consultada para el estudio del caso, que se encuentra a disposición de todo profesional interesado que la solicite. Prof. Garfia.A

      
Prof.Garfia.A
Blog 88. Fig.1
Fig.1.-Mostrando la tráquea y los bronquios principales seccionados a lo largo de la cara anterior D=Derecho. I= Izquierdo. La doble flecha grande muestra la localización y la extensión de la rotura traqueal. Las flechas pequeñas, la rotura del bronquio principal izquierdo. 
Prof. Garfia.A





Prof.Garfia. 
Blog 88.Fig. 2
Histopatología Forense Práctica
 Fig. 2.-
En el recuadro se muestra un corte transversal 
de la tráquea de un adulto, donde se observa 
el anillo cartilaginoso 
(teñido con azul de metileno) 
en forma de herradura abierta por 
la pars membranosa (pm). A= anterior. P=posterior.D=bronquio derecho. 
i= bronquio izquierdo. 
     Los números 1,2,3 y 4 señalan los lugares 
donde se tomaron muestras para estudio 
histopatológico microscópico.
Prof. Garfia.A



Histopatología Forense Práctica
Blog 88. Fig. 3
 Prof. Garfia.A
Fig. 3.-
Visión posterior de tráquea y bronquios para mostrar la sutura quirúrgica realizada sobre el bronquio izquierdo
 y la presencia de cabos sueltos de puntos no anudados.
Prof. Garfia.A






Histopatología Forense Práctica
Blog 88. Fig 4.
Prof. Garfia.A


Blog 88.-Fig. 4.-
Muestra un detalle de la rotura 
tráqueal (flecha grande), y bronquial 
(flechas pequeñas). 
Prof. Garfia.A






Histopatología Forense Práctica
Blog 88. Fig. 5
Prof. Garfia.A

Blog 88.- Fig. 5.- 
Detalle de la sutura en la cara posterior del bronquio izquierdo.
Prof. Garfia.







Aunque no suele ser lo habitual pudimos, casualmente, obtener información de la resolución judicial del caso.La siguiente noticia apareció en un periódico de Sevilla, en el año 2007 (Diario de Sevilla.VI. 9.3.2007).

                                 THE  END


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