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domingo, 20 de enero de 2013

CASO 133.-COCAÍNA-METADONA-ALCOHOL:UN CÓCTEL DIABÓLICO ASESINO. PROF. GARFIA.A


                        
CASO 133

INTOXICACIÓN AGUDA POR COCAÍNA, METADONA Y ALCOHOL: UN CÓCTEL PARA UNA MUERTE ANUNCIADA EN UN VARÓN DE 23 AÑOS.
LESIONES POSTMORTALES DIGESTIVAS Y CARDIACAS. 

 Prof. Garfia.A



DESCRIPCIÓN DEL CASO

1.-Las circunstancias de la muerte.
     Se trataba de un varón, de 23 años de edad, que -según la información facilitada por los amigos del difunto- era Diplomado en Derecho, al parecer en situación laboral de desempleo, y vivía con un amigo desde hacía un año. En la madrugada del día del óbito estuvo tomando copas hasta altas horas de la madrugada llegando a casa de su amigo sobre las 4 de la mañana, en estado que describieron como eufórico. Desde esa hora y hasta las 9 de la mañana  estuvieron bebiendo vodka,  y comiendo ensaladilla rusa en grandes cantidades. El sujeto se acostó pasados unos minutos de las 9 de la mañana. A las 13 y a las 15 horas, de ese día, los amigos trataron de despertarle comprobando que el chico dormía profundamente y roncaba. Sobre las 20.30 de la tarde fueron a avisarle de que comenzaba una película en la televisión y entonces, se dieron cuenta que había dejado de respirar. 
        Avisado el Servicio de Urgencias lo encontraron en parada cardiorrespiratoria pero le aplicaron maniobras de RCP y le trasladaron a un Centro de Salud. El médico que lo asistió afirmó que entró en parada pero que a pesar de eso continuaron aplicándole medidas de RCP, incluída la aspiración de unos 700 ml de líquido de color parduzco oscuro. La data de la muerte, a resultas de la información recogida por el medico forense, se estableció entre las 21 y las 22 horas.
      El diagnóstico clínico emitido por los médicos del Centro de Salud fue el de:
      
          Intoxicación aguda por mezcla de Cocaína y Metadona.

2.- La Autopsia Médico Legal
      2.1.-Examen Externo
             Se trataba de un varón, de constitución atlética, con buen estado nutricional, escaso desarrollo del panículo adiposo y de masas musculares. Mide 178 cm y pesa 70 Kg. Presenta una edad aparente similar a la cronológica.
              Los signos cadavéricos son concordantes con la data de la muerte señalada antes. Presenta rigidez generalizada. Las livideces son intensas y extensas alcanzando, a nivel pectoral, los planos anteriores. No se han iniciado los fenómenos putrefactivos. 
     El cadáver desprende un olor "sui generis" que no se pudo identificar (parecido al del aceite rancio).
              No presenta signos externos traumáticos. 
            Existe una puntura médica en el  pliegue de flexión del codo izquierdo.
              Las pupilas están midriáticas. Las conjuntivas son pálidas. La mucosa oral posee una coloración sonrosada despidiendo ese olor característico descrito arriba.. El resto sin interés.
     2.2.-Examen Interno
        2.2.1.-Tórax.-
             Laringe y tráquea.-
                      Congestiva y edematosa. La luz traqueal aparece ocupada por restos alimentarios aspirados.
             Pulmones.-
             Insuflados, de color no homogéneo, con zonas congestivas que alternan con otras más pálidas. Equímosis subpleurales. No crepitan y son muy congestivos al corte, rezumando espuma  líquido serohemático.
              Corazón.-
                        De tamaño y peso normal. No presenta patología macroscópica visible. Arterias coronarias permeables y de buen calibre.

     2.2.2.- Abdomen

             Esófago.-
                       Luz ocupada por contenido regurgitado. Presenta mucosa de color negro con aspecto de laceraciones o quemaduras químicas focalmente.
              Estómago.-
                    Ocupado por líquido pastoso negruzco, con restos de carbón.
              Páncreas.-
                        Intensa hemorragia pancreática.
              Hígado, bazo y riñones no presentaban patología digna de mención.

2.3.-Causa de la Muerte en el Dictamen de Autopsia

  2.3.1.-Reacción Adversa a Drogas de Abuso versus Pancreatitis Hemorrágica.
                


3.-Los análisis químicos.- 
 Pusieron de manifiesto la presencia de los siguientes drogas de abuso, en las concentraciones siguientes, expresadas en mg/L: 

                          Sangre  Orina  Cont. Gást.

Metadona            0.06      4.77     5.35

Cocaína               0.02      2.38     0.47                              

Benzoilecgonina  0.09     0.42     n.d.                         
Cocaetileno  .
Metab. de la Metadona 
Alcohol .................................0.08 g/L
    
     En todas las muestras se detectó, también, la presencia de etilbenzoilecgonina (cocaetileno), producto que se forma por la reacción entre la cocaína y el alcohol etílico, así como metabolitos de la metadona.




LOS HALLAZGOS  HISTOPATOLOGICOS ASOCIADOS AL CÓCTEL TÓXICO LETAL, EN IMÁGENES 

1.- Esofágo y estómago.


  La fotografía nº 1, pertenece a un segmento esofágico, abierto longitudinalmente,  mostrando la mucosa que aparece de color rojo oscuro y  aspecto hemorrágico, sospechoso de  causticación, en algunos tramos. Ante la sospecha de una posible ingesta de cáusticos se determinó el pH del contenido gástrico, obteniéndose un valor de 4 (carácter ácido débil). 
También se procedió a la determinación de aniones extraños a la secreción gástrica, obteniéndose  valores elevados de sulfatos y  fosfatos. 


Prof. Garfia.A
Blog 133. Foto 1. Esófago. Macroscópico.
Histopatología Forense Práctica







La foto nº 2, corresponde a un corte transversal del esófago.  
     En ella se puede observar que el aspecto macroscópico de la mucosa esofágica está determinado por la presencia de una gran dilatación de los vasos submucosos y por la existencia de hemorragias perivenosas en la lámina propia. No obstante, la lesión no es difusa sino que afecta a determinadas áreas de la pared  (más intensa en la zona correspondiente a las 7 de la esfera del reloj). El epitelio esofágico se encuentra ausente debido, probablemente, al sondaje practicado.  
            La lesión no presenta las características microscópicas propias de una causticación ácida o alcalina, consistente en una necrosis de coagulación (ácidos), o colicuativa (álcalis).


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Blog 133. Foto 2. Esófago.
Histopatología Forense Práctica


Esta fotografía muestra una gran dilatación y éstasis venoso localizado  en el ángulo inferior de la luz esofágica que afecta a una vena submucosa.
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Blog 133. Foto 3. Esófago
Histopatología Forense Práctica






Foto nº 4,5,6.- Detalle de la pared esofágica. 
     En las tres fotos que siguen se aprecia mejor que la lesión es, predominantemente, vascular y que afecta más a las venas esofágicas submucosas -que aparecen muy  dilatadas-  mostrando un gran éstasis sanguíneo. En la mucosa la dilatación vascular se rodea de hemorragias perivenulares. El diagnóstico diferencial se planteaba con posibles varices esofágicas, sin embargo, el hígado no era cirrótico.


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Blog 133. Foto 4. Esófago. Submucosa.
Histopatología Forense Práctica
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Blog 133. Foto 5. Esófago.
Histopatología Forense Práctica


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Blog 133. Foto 6. Esófago.
Histopatología Forense Práctica




Foto nº 7.-Detalle de la lesión en la mucosa. 
    Es importante destacar que los vasos afectados son de paredes delgadas, es decir, venosos. El éstasis, la dilatación y la congestión vascular se acompañan, aquí, de salida de sangre hacia la lámina propia de la mucosa esofágica. El aspecto es el de un collar hemorrágico perivenular. Se sabe que la cocaína actúa sobre los endotelios vasculares.


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Blog 133. Foto 7. Esófago
Histopatología Forense Práctica
  

Foto nº 8.-
   El estómago presentaba focos  de metaplasia glandular, con cierta dilatación quística, en el fundus. Se trata de patología crónica (gastritis crónica atrófica, alcohol-compatible), pre-existente. 

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Blog 133. Foto 8. Estómago
Histopatología Forense Práctica




2.- El hígado
   En esta fotografía microscópica del hígado, se observa una vena centrolobulillar que aparece rodeada por hepatocitos que presentan un citoplasma claro y de aspecto vacío, como el que se vé en la degeneración hidrópica citoplasmática. Algunos hepatocitos de la zona media del lobulillo poseen vacuolas citoplasmáticas, de tamaño mediano y de aspecto esteatósico.         Sin embargo, el cambio que me parece más interesante  se produce en las áreas cercanas a la zona 1, periportal, y que consiste en la presencia de una fina microvacuolización citoplasmática, cuyo tamaño y distribución se parece mucho al de las mitocondrias. Numerosos autores han descrito lesiones de las membranas mitocondriales en la intoxicación cocaínica en ratones (ver el caso nº 92: Intoxicación por Amitriptilina y Metadona, en este mismo Blog).



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Blog 133. Foto 9. Páncreas
Histopatología Forense Práctica







3.- Las Lesiones Pancreáticas Asociadas a la Intoxicación Aguda  por el cóctel tóxico. 


Foto n 10.- Hemorragia Pancreática (Pancreatitis Hemorrágica), descrita en la autopsia.
     
Visión, a bajo aumento, de la hemorragia pancreática, de localización interlobulillar, en cuya porción más inferior se observa una estructura cilíndrica que puede corresponder  a un  vaso. La hemorragia se extiende hacia el seno de algunos lobulillos pancreáticos. 



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Blog 133. Foto 10. Páncreas
Histopatología Forense Práctica









Foto nº 5.-Páncreas. 
    Rotura de Arteriola Interlobulillar, origen de la Hemorragia Pancreática.
         La arteriola pancreática que aparece en la fotografía presenta una rotura extensa de la pared que se acompaña de hemorragia periarteriolar e intersticial. La rotura de la arteriola fue atribuída al efecto hipertensor de la cocaína.


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Blog 133. Foto 5
Histopatología Forense Práctica
Foto nº 6.-Páncreas.
Detalle de  la rotura de la Arteriola Interlobulillar. 

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Blog 133. Foto 6
Histopatología Forense Práctica









Foto nº 7.- 
La fotografía muestra otra arteriola interlobulillar pancreática que presenta algunos cambios morfológicos como los que fueron detectados por mí, en otra muerte de fin de semana, asociada al consumo de cocaína, que fue publicado en el año 1990 (Garfia.A y col.-Vascular Lesions in Intestinal Ischemia Induced by Cocaine-Alcohol Abuse: Report of a Fatal Case Due to Overdose. Journal of Forensic Science. Mayo 1990.pp.740-745).
    La arteriola de la fotografía presenta numerosas protusiones (blebs), de la lámina elástica interna originadas por acúmulos de líquido de edema subendotelial. Esto provoca una enorme estenosis luminal como la que tiene lugar a la derecha de la fotografía (sobre las 3 de la esfera horaria). En el caso publicado, el sujeto presentó una isquemia intestinal segmentaria. Por aquel entonces solamente se habían publicado tres casos similares.

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Blog 133. Foto 7
Histopatología Forense Práctica

Foto nº 8.-Aspecto microscópico de la extensa Hemorragia Pancreática.




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Blog 133. Foto 8
Histopatología Forense Práctica







Foto nº 9.-
Pancreatitis Hemorrágica por rotura Arteriolar dependiente del consumo de Cocaína/Metadona/Alcohol.
      Los puntos negros que aparecen en el seno de la hemorragia son leucocitos polimorfonucleares.

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Blog 133. Foto 9
Histopatología Forense Práctica

Foto nº 10.-Páncreatitis Hemorrágica Cocaína/Metadona/Alcohol-Dependiente.
Nuevamente, se puede observar que las venas se encuentran muy congestivas, ectásicas y dilatadas con salida de sangre y formación de un collar hemático perivenular.   

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Blog 133. Foto 10
Histopatología Forense Práctica




Foto nº 11.- La extraña imagen observada aquí corresponde a un gran bleb (protusión), localizado en la pared de una vénula pancreática. En principio sospeché de que se tratara de un gran vaso linfático, pero dentro de la protusión se distinguen algunos hematíes. Alrededor del vaso se encuentra un extenso edema hemorrágico. Da la impresión de que es como si estas protusiones vasculares estuviesen al servicio de la eliminación del intenso edema intersticial a través de un mecanismo de exocitosis del endotelio vascular. 

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Blog 133. Foto 11
Histopatología Forense Práctica

3.- La Histopatología Cardiaca 
      Las  fotografías que siguen han sido tomadas en el músculo papilar posterior ventricular izquierdo. En dicho músculo, estudiado sistemáticamente en mi Laboratorio como muestra de protocolo, desde hace años, se encuentran arteriolas que presentan cambios estenóticos muy graves en consumidores de drogas de abuso, especialmente de cocaína asociada a psicofármacos y/o metadona. Es un hallazgo que permite ser utilizado como marcador de consumo de drogas, en individuos jóvenes, no afectados por enfermedad arteriosclerótica de los grandes vasos. La arteriola que se muestra en la fotografía presenta cambios morfológicos importantes que conducen, finalmente, a una notable reducción del calibre luminal (existe un notable engrosamiento de todas las capas de la arteriola que se realiza a expensas del depósito de tejido fibroso en la pared arteriolar, probablemente a consecuncia de una anoxia parietal prolongada por el efecto vasoconstrictor de la cocaína). El efecto agudo tóxico del cóctel cocaínico se manifiesta por la presencia de numerosos miocardiocitos que presentan necrosis isquémica expresada morfológicamente, con la coloración tricrómica, por el cambio de coloración de las fibras necróticas, respecto a las no afectadas (fucsinofilia intensa). Algunos de los miocardiocitos afectados por la isquemia presentan bandas de hipercontracción del aparato miofibrilar (the histological hallmark of myocardial necrosis, en opinión de Morales AR et al. 1974, 1993).

    
Prof. Garfia.A
Blog 133. Foto 11

Histopatología Forense Práctica



Miocardio en la Intoxicación Cocaínica Aguda.

    Nótese, en esta fotografía, la diferente coloración que presentan los miocardiocitos. Si se clica sobre la fotografía se puede comprobar que algunos de ellos presentan bandas de contracción en el citoplasma y/o acúmulos focales de material fibrilar (grumos contráctiles).


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Blog 133. Foto 11

Histopatología Forense Práctica



     En la parte inferior de la foto se encuentran dos pequeñas arteriolas y, en su proximidad, existe pérdida de miocardiocitos (foco de miocardiocitolisis). La diferencia de coloración entre los miocardiocitos necróticos con respecto a los no  afectados por el cambio isquémico es muy notable.

Prof. Garfia.A
Blog 133. Foto 11

Histopatología Forense Práctica


La imagen corresponde a una extensión hacia la derecha del campo microscópico mostrado en la figura anterior, para indicar la extensión de la "necrosis parcheada drogo-dependiente" que podría constituir la base morfológica de las arritmias cocaínicas fatales.


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Blog 133. Foto 11

Histopatología Forense Práctica

A este mayor aumento se puede comprobar la degeneración/vacuolización citoplasmática y detalles sobre la presencia de bandas de contracción del aparato contráctil en el citoplasma de algunos miocardiocitos, así como la intensa fucsinofilia de las fibras necróticas con la coloración tricrómica.

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Blog 133. Foto 11

Histopatología Forense Práctica

Conclusiones sobre la Causa y la Manera de la Muerte.
     La cocaína es la responsable de un número muy importante de muertes, cada año.
       Un Certificado de Muerte por Intoxicación Cocaínica es, en parte, similar y, en parte, diferente, a los Certificados de Muerte por otros tipos de drogas.
        Los criterios para certificar una Muerte por Intoxicación Cocaínica se basan en los siguientes hechos:

1.-Las Circunstancias de la Muerte.

2.-Los Hallazgos de la Autopsia 
  Que permitan excluir a las enfermedades naturales y a los traumatismos, como causa de la muerte. 
     Excluir a las enfermedades naturales como causa de la muerte de un individuo puede resultar, a veces, muy complicado, tal como tendremos ocasión de ver en los próximos casos. Puede suceder que la cocaína desenmascare y provoque muertes por "aparentes causas naturales" pero que han sido desencadenadas por la acción de la droga, especialmente sobre el Sistema Cardiovascular (roturas de aorta, infartos de miocardio, roturas de aneurismas encefálicos, etc).
  
3.-¿Cúal es el papel que juega la identificación, confirmación y cuantificación de la cocaína, y de sus metabolitos en la sangre, para poder certificar una muerte como producida por una Intoxicación Cocaínica Aguda? 
     Existen concentraciones sanguíneas de drogas que no pueden soportar la responsabilidad de una intoxicación letal, aunque una concentración elevada de una droga/fármaco sea el único hallazgo de interés. La cocaína es la excepción a esta regla (junto con los otros anestésicos locales). Recuérdese que la cocaína es un anestésico local que pertenece al Grupo II (es una amida), junto con la Bupivacaína, la Mepivacaína, la Lidocaína y  la Prilocaína. El otro grupo de anestésicos locales, el Grupo I (que son ésteres del ácido para-amino-benzoico), comprende fármacos tales como la Procaína y la Tetracaína. 
     Los efectos tóxicos cardiacos agudos de esta droga -la cocaína- son independientes de la concentración en sangre (esto ya lo habíamos demostrado en las Muertes Asociadas a la Administración de Anestésicos Locales. Véanse los casos 68 a 72 en este mismo Blog), por lo que si se detecta su presencia, en ausencia de otros hallazgos mortales, está permitido -en algunos países- certificar la defunción como "Muerte por Intoxicación Cocaínica". La cocaína puede matar, también, como consecuencia de la aparición de un Síndrome de Agitación-Delirio que no depende de las concentraciones sanguíneas de la droga. Los individuos afectados por esta patología muestran episodios de hiperactividad y de agresividad que pueden seguirse de una parada cardiaca y de muerte. Este tipo de muertes se ha presentado, a veces, durante un forcejeo con la policía, en intentos de detención de delincuentes realizados por aquella. Esta situación ha dado lugar a denuncias contra los agentes.
          Un factor, muy importante, que incrementa la toxicidad y el riesgo de muerte por cocaína, es el alcohol. La reacción química entre la cocaína y el alcohol se produce en el hígado originándose un nuevo compuesto químico denominado cocaetileno. Existe un gran número de publicaciones científicas que demuestran que el cocaetileno es un tóxico muchísimo más potente que la cocaína sola y juega un papel fundamental en las intoxicaciones mortales, tal como ha podido suceder en este caso.
         
     
BIBLIOGRAFÍA  
1.-Garfia.A y col.-Vascular Lesions in Intestinal Ischemia Induced by Cocaine-Alcohol Abuse: Report of a Fatal Case Due to Overdose. Journal of Forensic Science. Mayo 1990.pp.740-745).
2.-Jenkins AJ, Levine B, Titus J, Smialek E.- The interpretation of Cocaine and benzoylecgonine concentrations in postmortem cases. For. Sc. Inter. 101 (1999). 17-25.
3.-Caughlin L.J. and O'Halloran R.L.- An Accidental Death Related to Cocaine, Cocaethylene, and Caffeine. J For Sc Vol. 38, nº 6 (1993). pp. 1513-1515.