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lunes, 14 de enero de 2013

132.-MUERTE DE UN ADOLESCENTE

FIESTA DEL SÁBADO NOCHE............ MUERTE EL DOMINGO A MEDIODÍA, OCURRIDA EN UN ADOLESCENTE DE 15 AÑOS.
Prof. Garfia.A

Resumen
     Paciente que después de una salida nocturna  y tras ingerir varias cervezas, se encuentra mal presentando un cuadro de intensos dolores en epigastrio. Fue ingresado en el Hospital donde se le realiza un lavado de estómago a petición propia, falleciendo poco después.

DESCRIPCIÓN DEL CASO 

La Historia de las Circunstancias de la Muerte
      Asiste a un Centro de Salud presentando un gran estado de agitación, "casi sicótica" que no parece tener relación con el cuadro de dolor epigástrico que describe y por el cual el paciente insiste en que le sea realizado un lavado de estómago. Niega la ingesta de medicamentos o drogas de abuso. A la exploración presentaba una hipertensión arterial de 210/150 y una hiperglucemia de 159. Le fue administrado Adalat sublingual y fue remitido al Servicio de Urgencias Hospitalaria.
      1.-El Informe Clínico de Urgencias  Hospitalarias
       Remitido por su médico de cabecera por hipertensión, hiperglucemia y dolor abdominal.
          1.1.- Antecedentes personales
          Exanguinotransfusión tras el parto. No alergias conocidas. No ingesta habitual de fármacos. Niega hábitos tóxicos o adicción a drogas de abuso.
          1.2.- La enfermedad actual
                       Estando previamente bien, refiere haber estado la noche antes tomando alcohol  (reconoce, insistentemente, que solamente se bebió cuatro cervezas). Niega haber sufrido traumatismos o haber tomado medicamentos o drogas de abuso. Describe que volvió a su casa y se acostó. El sueño fue bueno y se levantó, por la mañana, bien. Un poco más tarde, estando sentado para el desayuno sintió, bruscamente, un dolor en epigastrio, intenso, no irradiado, ni acompañado de cortejo sintomático vagal (náuseas, vómitos o sudoración); entonces realizó una deposición blanda. En el momento del ingreso, la sintomatología no había cambiado. 
   Solicita, en esos momentos, tal como lo hizo al médico de cabecera que lo envió al Hospital, que le sometan a un lavado de estómago.
      1.3.-La exploración 
          Se muestra quejoso y presenta un buen estado general.  Posee color pálido de piel y mucosas. Está consciente y orientado y colabora cuando se le solicita. No taquipnea. No cianosis. Tolera el decúbito. Está bien nutrido, hidratado y perfundido. No presenta lesiones cutáneas, adenopatías, ni punciones visibles. 
      PA 100/50 (post-Adalat). 
      Temperatura: 37.1
         
         1.3.1.-Cara y Cuello 
    No presenta rigidez de nuca ni signos meníngeos. ORL:normal. No hay soplos, bocio, ni incremento de la presión venosa yugular. Buena movilidad. No puntos dolorosos.
         1.3.2.- Tórax
      Simétrico. No puntos dolorosos. Ventila bien. Tonos cardiacos puros; no soplos.
          1.3.3.-Abdomen
          Defensa voluntaria reducible en epigastrio. No Blumberg. Tacto rectal no doloroso; el dedo del guante sale manchado de heces, de aspecto y color normal, que se palpan en la ampolla rectal. Percusión renal negativa. No se palpan masas ni hepato o esplenomegalia.
           1.3.4.-Sistema Nervioso
              Fondo de ojo, pares craneales, fuerza, sensibilidad, y equilibrio: normales.
           1.3.5.- EKG
                 Ritmo sinusal a 100 latidos p.m. Trazado artefactuado por el movimiento.
           1.3.6- Rx de Abdomen (decúbito y bip.).
                Gas y heces en colon y ampolla rectal. No hay niveles hidroaéreos.
            1.3.7.-Rx de tórax.-
                   Sin hallazgos valorables. No hay neumoperitoneo.
            1.3.8.-Sangre.-
          Leucocitos: 9.700. Fórmula Leucocitaria: normal. Hb:14.8. Hcto: 42.9. VCM: 83.8. Plaq. 213000.
             1.3.9.-Bioquímica
                 Glucemia 403 mg/dL
             Resto normal (urea, creatinina,  GOT,GPT; colinestera, calcio). Na 139. K 3.
             1.3.10.-Orina
              8 leucocitos por campo. Cilindros hialinos-granulosos. Proteinuria. Glucosuria >de 300. Acetona 10.

               Se llevó a cabo un lavado gástrico obteniéndose un contenido achocolatado.

           Se mantiene al paciente en observación y se realiza una consulta con Cirugía al no objetivarse patología abdominal.
     
   1.4.-Evolución
      El enfermo nota mejoría  con alcalinos y anti H2, solicitando que se le retire la sonda gástrica y se le de de comer, a lo que no se accede.
        Sobre las 15 horas, de manera súbita, el paciente se desconecta del medio, se encuentra frío y respirando superficialmente. Inmediatamente se iniciaron maniobras de mantenimiento de constantes y, posteriormente, de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, sin obtener respuesta.
        Se planteó a la familia la intervención abdominal "in extremis", que no fue autorizada. Puestos en contacto con el Juez de Guardia, éste tampoco autorizó la intervención. 
       Una hora más tarde, el paciente presentó disociación electromecánica y falleció.

2.-LA AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL
     2.1 Examen Externo
       El cadáver presentaba livideces dorsales, rojo-violáceas y rigidez cadavérica instaurada.
         Existían lesiones propias de aplicación de medidas de RCP en el tórax.
     Contusión en el cuero cabelludo, en la región temporal izquierda  con hematoma perióstico. 
      2.2  Examen Interno
             Cabeza 
        En el informe de autopsia se cita la existencia de un hematoma subdural  (no se describe tamaño ni peso; solamente consta que se extrae), en la región temporal izquierda, en la proyección de la zona contundida del escalpe y de la galea.
              Tórax
       Timo aumentado de tamaño (40 g), y ligeramente congestivo, con hemorragias focales, atribuidas a las maniobras de reanimación.
             Contenido serosanguinolento en cavidades pleurales (no se describe la cantidad). Pulmones congestivos. El pericardio contiene unos 30 cc de líquido sanguinolento. Hemorragias en aurícula derecha atribuídas a la aplicación de maniobras de resucitación.
               Abdomen
                  Estómago con contenido de aspecto normal. 
Hemorragias en mesenterio. 
               El páncreas se encuentra inmerso en una hemorragia retroperitoneal, muy extensa. 
                 El bazo se describe como normal.

3.- El Análisis Quimico Toxicológico

                   Sangre  Cont. Gást.  Orina

Tetracaína  n.d.        2.59              0.83



Metoclopr. 0.05       12.45             3.91

Alcohol       0.03 g/L


Valores expresados en mg/ml.

n.d. = no detectado.

         

4.- RESULTADOS HISTOPATOLÓGICOS EN IMÁGENES
   
   El corazón pesó 260 g después de la fijación en formol y presentaba parámetros macroscópicos dentro de la normalidad (VD 0.3 cm. VI 1.6 cm. Tabique 1.5 cm.). Los perímetros valvulares se encontraban dentro del rango normal. En la cara anterior cardiaca, en el surco aurículo-ventricular derecho, se muestra una hematoma, localizado en la grasa  subepicárdica, que mide 3x2 cm de diámetros mayores. La fotografía enseña los cortes sagitales realizados sobre aquél, que se prolongan hacia  la cara anterior ventricular derecha. 


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Blog 132. Foto 1



         



     Aspecto del hematoma "in situ" mostrando su extensión hacia  la aurícula derecha, la porción superior del ventrículo derecho, la cara anterior de la arteria pulmonar, y  el septum interventricular.           
  
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Blog 132. Foto 2





       La fotografía muestra el aspecto macroscópico de  los cortes seriados, que abarcan la totalidad de la extensión del hematoma, en los que se comprueba que está limitado a la grasa epicárdica del surco aurículo-ventricular.

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Blog 132. Foto 3
  
       
             


       El mayor aumento de esta fotografía nos permite observar que la arteria coronaria derecha se encuentra embebida en el seno del hematoma (se puede ver siguiendo una línea imaginaria que partiendo del número 1 de la regla se dirija, horizontalmente, hacia el margen izquierdo de la fotografía).

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Blog 132. Foto 4
    
  Microscópicamente, la arteria coronaria derecha no presentaba señales de colapso vascular extrínseco, tal como se puede ver en el corte transversal de la arteria que se  muestra en esta fotografía.         


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Blog 132. Foto 4A

             



El problema pancreático
     A modo de recordatorio, hay que decir que la arquitectura del páncreas humano es muy semejante a la de las glándulas salivales mayores. El órgano está dividido en muchos lobulillos, laxamente unidos entre sí por tejido conectivo. Cada lobulillo contiene un grupo de ramificaciones del sistema excretor, con sus acinos terminales. El tejido conjuntivo laxo en el que se encuentra embutido el árbol epitelial, se densifica en la superficie de las glándula para constituir una delgada seudocápsula. La cápsula está cubierta por la serosa peritoneal.
     El tejido conjuntivo interlobulillar vehicula al paquete vásculo-nervioso del páncreas. Las arterias pancreáticas derivan de la arteria esplénica y de las arterias pancreático-duodenales (tronco celíaco). Los vasos sanguíneos y linfáticos de mayor calibre originan ramos interlobulillares desde donde parten ramos intralobulillares que terminan en redes capilares alrededor de los acinos.
      Las venas drenan hacia la porta, la esplénica y la mesentérica superior. 
             Los vasos linfáticos evacuan en los ganglios celíacos.  
        La inervación se realiza por el simpático -a través de ramos del plexo celíaco- y por los dos nervios vagos.
           La fotografía que muestro a continuación, pertenece a un corte del páncreas en el que se puede ver la presencia de una arteriola interlobulillar -posee un lámina elástica interna pero carece de externa- que se encuentra rodeada por una hemorragia fresca o reciente. La arteriola está localizada en el tejido conjuntivo laxo interlobulillar y podemos ver -a este aumento -que posee una adventicia (teñida fuertemente de color azul)-  que se encuentra rodeada por sangre. La capa media muscular tiene aspecto vacuolado. La hemorragia se extiende por el conjuntivo y, en algún punto, comprime a grupos de acinos pancreáticos (a las 3 de la esfera horaria).


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Blog 132. Foto 5


      Las siguientes fotografías han   sido realizadas con mayor detalle y, en ellas, se puede observar que la capa media de la arteriola presenta grandes vacuolas y depósitos teñidos intensamente de rojo -que corresponden a zonas de miocitos necróticos. Inmediatamente por fuera de la capa muscular de la arteriola se encuentra una colección de sangre -más visible en el lado izquierdo de la pared arteriolar. La adventicia, teñida de color azul, presenta algunos áreas de discontinuidad que muestran depósitos de color rojo. Por fuera de la adventicia existe una importante hemorragia que se extiende por el tejido conectivo laxo interlobulillar. 


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Blog 132. Foto 6


     En esta fotografía -aumentada- se puede ver mejor que existe una colección de sangre que despega la capa media muscular de la adventicia (hemorragia disecante), y que tiene lugar paso de sangre, a través de la adventicia, hacia el tejido conectivo interlobulillar. Se trata, por lo tanto, de una hemorragia pancreática o de una pancreatitis hemorrágica.



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Blog 132. Foto 7 



     Existían otras zonas del corte en las que no era aparente la hemorragia y solo se podía observar la presencia de una severa disección de la pared arteriolar en donde el plano de disección se sitúa entre la capa muscular (media) y la adventicia.

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Blog 132. Foto  8






        En estas dos fotografías -parciales- de la foto anterior se puede comprobar la existencia de la hemorragia periarteriolar o intersticial pancreática. 

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Blog 132. Foto 9

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Blog 132. Foto 10


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Blog 132. Foto 11


Foto nº 11.-
       Destaca en ella, la enorme separación/disección existente entre la media muscular de la arteriola (a la derecha) y la adventicia, completa y extensamente disecada adopta, en este punto, una morfología aneurismática (supongo que debido a la gran presión existente en el plano de disección) por la sangre extravasada.

Diagnósticos Histopatológicos
  Corazón.-
  Hemorragia epicárdica yatrógena secundaria a RCP. Coronarias normomorfológcas. Algunas bandas de hipercontracción en el septum interventricular, compatibles con la aplicación de RCP.
  Riñones.-
    Hemorragias focales en los cálices renales.
  Pulmones.-
    Colapso y enfisema pulmonar yatrógeno. Aspiración. Signos de neumonía incipiente asociados a la aspiración. Signos morfológicos de choque (megacariocitos).
  Cerebro.-
      Edema difuso, de grado moderado. Anoxia-isquemia focal  cortical, en el lóbulo temporal izquierdo.
  Páncreas-
    Pancreatitis hemorrágica. Degeneración y necrosis de la capa media muscular arteriolar seguida de ruptura, hemorragia y disección vascular. 


Discusión del caso
       El caso, aunque incompleto (tal como sucede muchas veces en el campo de la Medicina Legal), huele fuertemente a  una intoxicación aguda por una  droga capaz de provocar un cuadro hipertensivo de esa envergadura -en una persona jóven, sin antecedentes de patología orgánica previa- junto con el estado de agitación "casi psicótico", descrito por el médico de asistencia primaria. Clínicamente, la sospecha de intoxicación cocaínica era muy alta.
              Llama mucho la atención la insistencia del jóven en que le realizaran un lavado de estómago -como si de alguna manera admitiera que su estado se debía a la ingestión de alguna sustancia capaz de haberle provocado el malestar que presentaba.
             Sin embargo, los análisis químicos no demostraron nada más que la presencia de un anestésico local en el contenido gástrico y en la orina (tetracaína)  así como la metoclopramida, ambos fármacos utilizados en el tratamiento a que fue sometido en el Hospital; el anestésico local (tetracaína) para el sondaje gástrico, y la metoclopramida como medicación sintomática antiálgica.
     Durante la Autopsia se descubre una pancreatitis hemorrágica provocada por una rotura arteriolar, no visualizada,  pero sí deducida por la existencia de una disección vascular arteriolar. En algún punto debió de producirse la rotura de la pared para provocar la hemorragia disecante del vaso.  
          La pancreatitis hemorrágica explicaría la hiperglucemia,  la glucosuria,  el dolor epigástrico y el shock (en los pulmones existían signos morfológicos de choque).
       Podríamos pensar que la rotura vascular se debió a la severa hipertensión vascular, objetivada por el médico de cabecera que le envió al Hospital y que le suministró la medicación antihipertensiva (Adalat).
           Quedaría por explicar la lesión que presentó en la cabeza y el origen del hematoma subdural que se describió en la autopsia (¿traumatismo en una reyerta?). ¿Fue golpeado en el epigastrio, en el transcurso de una pelea, estando bajo los efectos hipertensivos de una droga, lo cual le provocó la rotura del vaso? 
            No lo sabemos, pero así es la Medicina Forense.
        Tal vez, la lectura del siguiente caso nos derramará un poco más de luz sobre éste.
          
             
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