CASO 141.- POSTMORTEM DIAGNOSIS OF PALUDISM IN FORENSIC PATHOLOGY. PROF. GARFIA.A

CASO 141
EL  DIAGNÓSTICO POSTMORTEM DE PALUDISMO EN PATOLOGÍA  FORENSE. 
PROF. GARFIA.A 

CASE 141
POSTMORTALE DIAGNOSE EINER MALARIA TROPICA.
PROF. GARFIA.A

INTRODUCTION

Because of the popularity of long-haul tourism and also to the immigration problems in Europe -and particulary in South Spain- cases of imported paludism are increasingly frequent and, in view of the insidiously progressive course of the disease, it should always be considered in the differential diagnosis. In cases of unexplained death of people from Africans countries, if there is  any suspicion of malaria, blood should always be taken for appropiate investigation, in addition to organ samples for histological examination and study. The absolute diagnosis depends on demonstration of the parasite in the stained smear (also the malaria immunofluorescence test on serum). The presence of periodic attack of chills and fever without apparent cause always is suggestive, particulary if the individual has been in a malarious area within the past year and if splenic enlargement is found. The W.B.C. usually is normal or only slightly elevated, with an increased in the percentage of lymphocytes and monocytes.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Antecedentes.-

          Conozco escasos datos de la historia de este paciente, varón de 52 años,  marinero de profesión, que sufrió un accidente de tráfico en Angola que le provocó numerosas fracturas costales. Fue intervenido de vesícula biliar muriendo en un un Hospital de referencia de Andalucía a consecuencia de un fracaso multiorgánico.

             Durante la Autopsia Médico-Legal se puso de manifiesto un derrame pleural izquierdo de casi un litro de líquido de aspecto hemático. Carezco de información de los hallazgos de autopsia, así como de los datos de la historia hospitalaria.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

                                             
BAZO 

CASO 141. PALUDISMO.
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FOTO 1. BAZO.
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(hacer click sobre la imagen)

En el estudio del fragmento enviado se evidenció, macroscópicamente, una mala delimitación de las pulpas roja y blanca. La fotografía corresponde a un vaso venoso de la pulpa roja en cuya luz se observan escasos elementos celulares, tanto de la serie roja como de la blanca. Los filamentos teñidos de rojo corresponden a trombos de fibrina. Los hematíes se encuentran severamente deformados y presentan aniso y poiquilocitosis. Existen numerosas células del sistema fagocitario mononuclear que contienen un pigmento negro, granuloso, de forma esférica (pigmento palúdico). En la luz vascular también se encuentran hematíes parasitados por parásitos del paludismo. Por fuera de la pared venosa, los senos venosos y los cordones de Billroth ofrecen un aspecto "sucio" por la abundancia de restos celulares, la escasez de elementos sanguíneos y la presencia de filamentos de fibrina. 
Tricrómico de Masson.

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FOTO 2. DETALLE. BAZO.
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FOTO 2.-
En este detalle del contenido vascular venoso -a este aumento- predominan los macrófagos conteniendo pigmento palúdico, en forma de gránulos negros, redondeados, intracitoplasmáticos, así como hematíes que muestran una intensa deformación (aniso y poiquilocitosis), y trombos de fibrina. En el seno de la luz y localizados cerca del endotelio del vaso -aproximadamente a las 5 de la esfera horaria- se encuentran dos merozoítos (formaciones redondeadas a ovaladas, que miden de 0.5 a 1.5 micras de diámetro. Con el colorante de Giemsa el parásito posee citoplasma basófilo, azul pálido, y un punto excéntrico de color rojo oscuro que puede corresponder al núcleo).

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FOTO 3. DETALLE. BAZO.
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BAZO
El aspecto de la pulpa blanca
Algunos de los constituyentes de la pulpa blanca, es decir, los folículos de Maphigio, denominados vainas linfoides periarteriolares por algunos autores, presentaban el aspecto mostrado en esta fotografía.
En ella se puede observar que los linfocitos de la vaina han desaparecido y, en su lugar, se distingue un depósito de material amorfo y morfología nodular, con aspecto necrótico y coloración verdosa, cuyas sombras remedan la morfología de los elementos formes leucocitarios y sus precursores. Se trata de un Microinfarto folicular.
En el seno de la luz de la arteriola central del folículo se detectan trombos de fibrina. La luz del vaso se encuentra fuertemente dilatada y existe adelgazamiento de la pared.

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FOTO 4. DETALLE. BAZO.
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BAZO. ARTERIA TRABECULAR Y RAMAS.-
En el seno de la pulpa roja, esta arteria trabecular y sus ramas transportan escasos elementos formes sanguíneos. En su luz se observan abundantes trombos de fibrina, así como trofozoitos parasitarios. En la pulpa roja se puede distiguir la gran deformación y variabilidad en el tamaño y en la forma de los hematíes. Abundan las formas trofozoíticas.

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FOTO 5. HÌGADO. PERL.
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A este aumento, lo que llama la atención es la presencia de numerosas células que contienen el pigmento palúdico. Se trata de las células de Kupffer que tapizan los capilares sinusoides hepáticos, las cuales pertenecen al Sistema Fagocitario  Mononuclear. Algunos hepatocitos muestran depósitos pigmentarios de hierro, teñidos en azul con el método de Perl. No obstante, el pigmento palúdico no produce la reacción del hierro trivalente, aunque la hemozoína -o la hematina- se parezca, químicamente, a la hemosiderina.
    La hematina, "in vitro", se produce fácilmente por la acción de los ácido o los álcalis concentrados sobre la hemoglobina. En el organismo, no se produce normalmente en el proceso de transformación de la hemoglobina a otros pigmentos, aunque en casos raros se produce después de crisis hemolíticas intensas, independientemente de su origen. Por lo tanto, el pigmento palúdico parece guardar una estrecha relación con la hematina (hematina+proteína).
Sinonimia: 
Pigmento malárico
Pigmento palúdico
Palustre (latín, paluster/tris=pantano o que vive en lugares pantanosos).
Hemozoína.

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FOTO 6 . HIGADO.
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A mayor aumento se observa la morfología del pigmento palúdico, que constituye agregados esféricos de diferente tamaño, en el citoplasma de las células de Kupffer. Existen depósitos granulares de hierro en los hepatocitos, que se tiñen  de color azul con la técnica de Perl. 
Los núcleos se tiñeron con Rojo Nuclear.

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FOTO 7 . HIGADO.
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FOTO 8. HIGADO.
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En la fotografía se observan dos cuerpos esféricos, libres en el seno de un capilar sinusoide hepático, que se tiñen de color azul y presentan pequeñas inclusiones puntiformes citoplasmáticas. La preparación fue teñida con la técnica de Perl para hierro trivalente y parecen corresponder a esquizontes.

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FOTO 9 . HIGADO.
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Existe una necrosis centrolobulillar hepática, observable en esta fotografía, shock- dependiente.
El hígado puede presentar dos formas de necrosis hepatocelular en el curso de un shock: la primera de ellas suele afectar a hepatocitos individualmente y/o a pequeños grupos (necrosis  hepatocitaria aislada o necrosis grupal); ésta se distribuye al azar en el seno de los lobulillos sin adoptar nigún patrón morfológico reconocible. La segunda forma es la necrosis centrolobulillar; ésta, suele comenzar con la disociación hepatocitaria y la ruptura del patrón laminar en el centro de los lobulillos hepáticos. Si el estado de shock se prolonga, la necrosis centrolobuillar se extiende hacia la periferia de los lobulillos ( hacia los espacios porta) y adopta un patrón de necrosis centrolobulillar confluente, como podremos ver que sucedió en este caso. Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con la autólisis cadavérica, en casos de autólisis avanzada en cadáveres de varios días. El diagnóstico diferencial entre un hígado de shock y una congestión pasiva crónica hepática puede ser difícil. La ausencia de congestión centrolobulillar y la presencia de microtrombos de fibrina en los sinusoides y en las ramas de la vena porta, pueden servir al diagnóstico. A veces, se puede encontrar un hígado de shock en el curso de una congestión pasiva crónica hepática, para terminar de complicar el cuadro.

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FOTO 10 . HIGADO.
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Es un detalle de la vena centrolobulillar para la demostración de la necrosis de coagulación de los  numerosos hepatocitos que circundan la vena. Algunos de ellos contienen abundante pigmentación parda citoplasmática, tal como se observa en la lipofuscinosis centrolobulillar de los consumidores crónicos de algunos fármacos. 

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FOTO 11  . HIGADO.
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Algunas células de Kupffer también contienen pigmento palúdico. Hem-eos.

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FOTO 12  . HIGADO.
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Detalle de la necrosis de coagulación centrolobulillar. Técnica de Perl.

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FOTO 13 . PULMÓN.
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En el pulmón, aparte del edema alveolar, lo que llama la atención es la presencia de cuerpos esféricos y/o poligonales, algunos de ellos midiendo más de 200 micras de diámetro, teñidos de color rojizo con el tricrómico de Masson, que circulan por algunos vasos. Son los denominados cuerpos de shock (globular clots), aunque, en algunos casos impresionan como seudomacrocitos (eritrocitos inmaduros).

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FOTO 14 . PULMÓN.
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Cuerpos de Shock o Eritrocitos inmaduros? Detalle.

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FOTO 15 . PULMÓN.
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Algunos de estos cuerpos presentan forma ovalada y ofrecen el aspecto de un huevo parasitario, con opérculo incluido.

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FOTO 16 . PULMÓN.
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En el pulmón se detectó una bronconeumonía, en fase exudativa, mediada por leucocitos polimorfonucleares.

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FOTO 17 . PULMÓN.
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Detalle del exudado multialveolar, así como de un Cuerpo de Creola.

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FOTO 18 . PULMÓN.
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Algunos macrófagos, presentes en el exudado alveolar, conteniendo, también, pigmento palúdico.

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FOTO 19 . SANGRE CADAVÉRICA. GIEMSA.
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Macrófago sanguíneo repleto de pigmento palúdico.

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FOTO 20.
SANGRE CADAVÉRICA. FROTIS. GIEMSA
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En este frotis, de sangre cadavérica, se puede ver un macrófago/monocito, cargado de pigmento palúdico, y abajo a la izquierda, un esquizonte parasitario repleto de merozoítos. Para el estudio de parásitos en sangre recomiendan los especialisas en paludismo , además del frotis, un estudio de la sangre sobre gota gruesa. Giemsa.

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FOTO 21. 
SANGRE CADAVÉRICA. FROTIS. GIEMSA.
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Otro macrófago,  repleto de pigmento palúdico, en la sangre circulante. Abajo, a la derecha, bacterias de contaminación.

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FOTO 22 . 
SANGRE CADAVÉRICA. FROTIS. GIEMSA.
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La imagen superior muestra un esquizonte, repleto de merozoítos, adoptando una disposición en roseta; en el centro, hay pigmento palúdico. En la sangre circulante se pueden detectar tres formas parasitarias: trofozoítos, esquizontes, y gametocitos.

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FOTO 23.
 SANGRE  CADAVÉRICA. FROTIS. GIEMSA.
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La imagen del centro corresponde a un gametocito presentando un citoplasma voluminoso, de color azul.

LOS HALLAZGOS MORFOLÓGICOS POSTMORTALES INDICATIVOS DE ESTADO DE SHOCK -Y SUPERVIVENCIA DE HORAS- PREVIO A LA MUERTE.

(MUERTE ESPERADA, RETARDADA O DIFERIDA, NO SÚBITA). 

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FOTO 24  . CORAZÓN. ENDOCARDIO.
HISTOPATOLOGÍA DEL SHOCK.
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La necrosis subendocárdica parcheada shock-dependiente se pone de manifiesto por la presencia de grupos de  miocardiocitos que presentan necrosis de coagulación; las miocardiocitos necróticos muestran, además, microvesiculación citoplasmática, probablemente de origen mitocondrial. Cuando las fibras se disponen en secciones longitudinales se detectan numerosas bandas de hipercontracción  de naturaleza hipóxica/isquémica.

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FOTO 25  . CORAZÓN. ENDOCARDIO.
HISTOPATOLOGÍA DEL SHOCK. 
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La coloración tricrómica pone de manifiesto, claramente, la distribución parcheada de las fibras miocárdicas en fase de hipoxia-isquemia, irreversible, las cuales muestran una intensa fucsinofilia.

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FOTO 26 .  HÍGADO DE SHOCK.
NECROSIS CENTROLOBULILLAR CONFLUENTE.
HISTOPATOLOGÍA DEL SHOCK.
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Es la imagen, a pequeño aumento, de la necrosis centrolobulillar confluente, shock-dependiente.

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FOTO 27. 
PULMÓN. MEGACARIOCITOS EN ALGUNOS CAPILARES ALVEOLARES.
HISTOPATOLOGÍA DEL SHOCK.
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La presencia de megacariocitos -con núcleos desnudos- circulando en los capilares de los septos alveolares pumonares, es un hallazgo que se presenta en uno de cada tres casos de muerte por shock. La salida de los megacariocitos de la médula ósea es, probablemente, una consecuencia de la hipoxia tisular shock dependiente. 

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FOTO 28 
PULMÓN. GRANDES CUERPOS DE SHOCK.
(GLOBULAR CLOTS).
HISTOPATOLOGÍA DEL SHOCK.PROF. GARFIA.A

Los denominados cuerpos de shock detectados en el lecho vascular pulmonar, descritos más arriba.

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FOTO 29   . 
PULMÓN. CUERPO DE SHOCK 
( CON ASPECTO DE UN HUEVO PARASITARIO CON OPÉRCULO)
HISTOPATOLOGÍA DEL SHOCK.
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Conclusiones
     Los hallazgos histomorfológicos apoyan el diagnóstico de muerte por shock, secundario a accidente de tráfico, en un sujeto afecto de paludismo que fue descubierto durante la necropsia.